Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии 1 страница

Афферентная моторная афазия является наиболее тяже­лой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех и даже пятилетней систематической логопедической помощи больному. В связи с тем, что при преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные рас­стройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм, мы наиболее под­робно остановимся на описании коррекционно-педагогической работы при нем.

Основная задача коррекционно-педагогических заня­тий — преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель — восстановление артикуляционной кинесте­тической основы речепроизводства, преодоление аграфии, восстановление потенциально сохранного развернутого уст­ного и письменного высказывания.

Конкретные задачи и приемы логопед определяет, выяс­нив степень тяжести речевого расстройства, наличие дис­социаций в картине афазического синдрома. Например, у больного имеется некоторая сохранность чтения про себя или возможность элементарного письменного общения при грубой выраженности апраксии артикуляционного аппарата. При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогическая работа будет строиться по плану: 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений памяти; 3) восстановление элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по преодолению артикуляторных навыков, по преодолению литеральных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудностей произнесения слов со стечением согласных, изжитию литеральных параграфий при записи слов, экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значения и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию литеральных парафазий и параграфий, преодолению элементов экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, подготовке больного к возвращению к учебе или работе.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии зависит от степени нарушения кодирующего парадигматического звена речевого общения, что выявляется при тщательном нейропсихологическом исследовании. Так, наличие грубого импрессивного аграмматизма, характерного для семантической афазии, говорит об обширном очаге поражения в нижнетеменных отделах мозга, логопед не может в своей работе опереться на третичные нижнетеменные отделы. Наиболее правильным будет, если логопед направит работу на восстановление артикуляторных трудностей не через вызов слова, а с опорой на зрительный и слуховой контроль. Сохранность премоторных отделов позволяет логопеду использовать в работе серийно организованные автоматизированные речевые ряды. О сохранности премоторных отделов у безречевого больного свидетельствует отсутствие кинетической апраксии.

На резидуальном этапе восстановления у больных, как правило, оказываются фиксированными нарушения чтения и письма. В связи с этим особое значение приобретает задача научить больного слышать отдельные звуки, опознавать их наличие в начале, середине, в конце слова, записывать слова или буквы под диктовку, подчеркивать их в читаемом слове. Без такой работы у больных задержится восстановление чтения и письма.

Автоматизированные виды речи являются более упроченными, и в силу этого они менее произвольны, в связи с чем их относят к более низшим уровням речевых реакций и действий. Перевод на них пострадавших функций, требую­щих сознательного контроля за их исполнением, является начальным этапом для создания предпосылок восстановле­ния более высоких, сложных и произвольных уровней деятельности с последующим вовлечением их в перестройку нарушенной функции.

Автоматизированные речевые ряды, подкрепленные гло­бальным чтением (вовлечение акустического и оптического контроля), в некоторой степени приводят к компенсации нарушенной кинестетической основы аналитического чтения у больных с афферентной моторной афазией. В работе с больными используется глобальное, сопряженное с логопе­дом произнесение, чтение автоматизированных речевых ря­дов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про себя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, соответствующих преодолеваемым в устной речи трудностям артикулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восста­новленных звуков, введение этих слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путем дифференциации слов с оппозиционными гласными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (у — о, а — и, а — о, м — п — б — в, н — д —г— л, д — г, т — к, м —к и т. п.).

При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляцион­ного аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Приемы зрительной и слуховой имитации логопед ис­пользует в работе с больным при наличии стойкого речевого эмбола типа «на-на-на», «ти-ти», «вот», «ну», при преиму­щественной апраксии гортани и голосовых связок (при отно­сительно сохранном чтении и письме отдельных слов), а также при тотальной апраксии артикуляционного аппара­та. Вся работа по этому методу исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуля­ционные трудности больных.

Артикуляционная апраксия нередко сочетается с ораль­ной (неречевой) апраксией, когда больной не может подуть, сплюнуть, высунуть по заданию или по показу язык, надуть щеки пощелкать. В этих случаях перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в игровой, имити­рующей эти движения форме. Зрительный контроль (без зеркала) помогает преодолеть такие трудности, если боль­ной введен в игровую ситуацию и реализует замысел игры, а не просто производит то или иное движение. Так, напри­мер, больной по заданию не может надуть щеки, но при просьбе воспроизвести звук, подобный звуку пробки, выле­тающей из бутылки с шампанским, в обход оральной апрак­сии производит это движение, произнеся звучный звук п. Или, в другом случае, больной не может произнести звук г и найти положение языка для беззвучного г и в то же время может «сплюнуть» бумажку с кончика языка.

Примером диссоциации между произвольным и непроиз­вольным нахождением артикуляторного движения больного могут служить трудности произнесения многих гласных зву­ков. При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также со­гласные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или язы­ком. Отвлекая от произвольного артикулирования на игро­вые и имитационные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продик­тованные замыслом действия, его семантикой.

Степень апраксии разных органов артикуляционного ап­парата может быть разной, поэтому целесообразно начи­нать работу с имитации доступных звуков, как правило губ­ных и переднеязычных, но не с несколькими, а с одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие лите­ральных парафазии. Занятия начинаются с вызова конт-растных гласных а и у. Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широко раскрытые и не слишком широко, и просит больного по­пытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произнося звуки м и в, чтобы отработать первичную смычку и щель на звонких согласных. Звонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что восстановление звуков м и в в значительной степени облегчает склонность к их оглушению, характерную для больных с афферентной моторной афазией.

Чистая афферентная моторная афазия встречается очень редко. У больных наблюдаются трудности в переклю­чении с одного звука на другой. На первых 2—3 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, со­ставленные из звуков а, у, м. Многократное прочитывание слогов ам-ам, ау, уа, ам, ум, слова мама (относящихся к «детскому» лексикону) улучшает возможность переключе­ния с одного звука на другой. Логопед предварительно объ­ясняет больному, что эти упражнения на первых занятиях помогут им в дальнейшей работе.

Одновременно со звуком в вызывается звук о, который противопоставляется звукам а и у и часто смешивается со звуком у. Для дифференциации необходимо не столько акус­тическое восприятие этих звуков, сколько зрительное, опи­рающееся на схемы. Закреплять эти звуки можно в словах Вова и Вава в течение двух занятий, на которых повторяют­ся упражнения на а, у, м. На четвертом-пятом занятии вы­зывается глухой, переднеязычный, смычный звук т путем показа межзубного т. Закрепление ведется в словах Тата, тут, там, Тома, вот: Из этих слов составляются и первые фра­зы. Больные произносят эти слова нечетко («тута», «тама»), деля каждое слово на открытые слоги. Освоению слов тут, там, вот необходимо придать особое значение, так как это первые закрытые слоги. Автоматизация этих слов, как правило, занимает 2—3 занятия, на которых логопед за­крепляет предыдущие звуки и помогает больному освоить гласный и. Он необходим для восстановления произнесения первого слога-союза, объединяющего серию однородных членов предложения, а также для восстановления мягких согласных при освоении следующих групп звуков. Звук ы очень сложен для больных с афферентной моторной афази­ей, но он необходим, так как является одной из флексий су­ществительных и таких местоимений, как ты и вы. Для вы­зова этого звука логопед предлагает больному «постонать» и через имитацию «стона» вызывает его.

Следующий звук с, контрастный по отношению к т по способу артикуляции. Он сразу после вызова вводится в слова сам, мост, сыт, сом. Первые фразы из этих слов весьма искусственны. Их произнесение служит лишь цели преодо­ления грубых артикуляционных трудностей. На следующих занятиях в речь больного по мере овладения новыми зву­ками вводятся слова, необходимые для речевого общения, слова со стечением согласных, а также закрепляется произ­несение закрытого слога.

Вызов звуков н, к, й, п, л, е, ш, д позволяет организовать произнесение слов сын, на, нате, носит, сон, им, нам, ни-ни, весна; как, какая, кот, ток; мой, май, твой, неси; папа, пусто, суп; лук, пила, пил, лопата, упала, палка, упал, плита, лила, лил, полка, стол, стул, поймал, понял, солила, солил, солит, стакан, носки, носить, пальто; ел, ела, ем, ест; шапка, шум, шепот, шептать, шуметь, шумит, машина, тишина, мину­та и т. д. Все последние слова являются для больного очень значимыми, с их помощью составляются различные фразы, выражающие его потребности. Артикуляционные возмож­ности к этому времени таковы, что больной может по слогам читать и самостоятельно произносить фразы с глаголами в разных лицах и существительные в косвенном падеже. Это возможно лишь при условии работы на начальном этапе с гласными и формировании закрытых слогов. В некоторых случаях особые трудности возникают у логопеда при вызове звука к, особенно в словах, начинающихся с этого звука. Например, кто, кот и т. д. Объясняется это тем, что больной не может опереться на зрительный контроль при артикуля­ции звука к. Можно предложить произнести звук к, пред­варяя его звуком и. Так как общим у этих звуков является высокое стояние гортани, переход от и к смычке задней час­ти языка с нёбом облегчает вызов этого звука в начале слова.

При произнесении звука к больные часто его произносят как т. Чтобы избежать этого смешения, больному надо почув­ствовать, что при произнесении звука к корень языка упирает­ся в верхнее нёбо, и логопеду достаточно наглядно указать больному место стычки языка на звуки кит.

Основное внимание на этой стадии коррекционно-педагогической работы уделяется преодолению трудностей про­изнесения комплексов согласных звуков или образования стечения согласных в слоге. Для русского языка наиболее характерны и частотны стечения следующих согласных: сп, т, ск, сн, ел, см, ср, тр, стр, мн и т. д., т. е. сочетания щелевого с сонорными и смычными или смычных с сонорными. Во мно­гих языках мира сонорные согласные являются слогообра­зующими, так как по ряду своих признаков они приближа­ются к гласным звукам. В связи с этим преодоление труд­ностей образования стечения согласных целесообразно начинать с звукосочетаний: сн, ел, вводя их в слова снова, слово и т. д. Для преодоления трудностей произнесения комлексов сп, ск, ст больному рекомендуют произносить долгое с постепенным переходом к следующим звукам; лучше на­чинать с сочетания сп, так как в нем участвуют разные ор­аны артикуляции (спать, спешить), и завершить сочета­ем ст, т. е. звуками, отличающимися лишь способами артикуляции. Для облегчения произнесения слогов со стече­нии согласных можно разрешать больным делать очень маленькие паузы между сочетаниями ст, сп и другими, чтобы больной приготовился к произнесению не только согласных, но и гласных звуков, преднастроить свой артикуляционный орган на слитное произнесение второй части слога: с-тул, с-пуск и т. д.

В процессе овладения звуками а, у, м, ы, т, и, в, с, э, н, к, и, п, л, е, ш происходит преодоление апраксии артикуляци­онного аппарата.

Логопед может придерживаться и другой последова­тельности в работе по вызову звуков, однако надо учиты­вать следующие условия: 1) нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляционной группы, 2) звуки должны вводиться во фразы, слова, избегая существительных в име­нительном падеже, необходимых для общения взрослого больного человека с окружающими, и закрепляться в бесе­дах, в процессе письма и чтения.

Применение методики слуховой и зрительной имитации, как правило, не бывает очень длительным. По мере преодо­ления апраксии артикуляционного аппарата можно пере­ходить к сопряженному и отраженному произнесению фраз на темы дня, по картинкам, стимулировать самостоятель­ную речь больного.

Иногда при быстром темпе восстановления звукопроизношения могут возникнуть скандированное позвуковое, послоговое произношение и некоторые заикоподобные рас­стройства речи. В занятиях с этими больными уже на начальных этапах работы необходимо работать по восстанов­лению мелодики слога и слова, обучать речевому дыханию.

В некоторых случаях при очень грубой апраксии губ и относительно сохранном чтении и письме приходится ис­пользовать в целях восстановления произносительной сто­роны речи внутреннее проговаривание читаемого слова или предложения, произнесение их сначала беззвучно, затем шепотом и, наконец, вслух. Восстановление речи в этом слу­чае идет за счет проговаривания слов, включающих задне- и переднеязычные, в основном щелевые и сонорные, звуки (машина, шум, За окном шумит машина и т. д.). Стимули­рование беззвучного, шепотного произнесения больным слов и фраз, преимущественно состоящих из передне- и зад­неязычных звуков, подготавливает к произнесению и губных звуков.

Осуществляется это следующим образом. Больному, У которого чтение и письменная речь в некоторой степени со­хранны, логопед объясняет, что, помимо громкого говоре­ния, существует внутреннее проговаривание слов и фраз.

Большинство людей знают об этом, так как внутреннее про­говаривание обычно сопутствует письменной речи и чтению сложных слов и текстов. Больному предлагается про себя несколько раз проговорить слова, состоящие из передне- и заднеязычных звуков, например: шутка, шутит, Я не хочу шутить, Я хочу читать и т. д. Больной читает эти фразы, спи­сывает их и начинает беззвучно артикулировать слова.

Логопед следит за повышающейся активностью артику­ляционного аппарата, стимулирует больного (Погромче!, Смелее!) и, присоединяясь к больному, создает ему фон ше­потного произнесения этих фраз. Постепенно больной озву­чивает одно слово за другим, как бы читает их и переходит к звучной речи в обход апраксии артикуляционного аппа­рата. Внутреннее проговаривание может вначале сопровож­даться ритмичным (в соответствии с мелодикой фразы) по­качиванием головы и руки, причем длительность амплиту­ды движения руки в какой-то степени будет совпадать со слоговой структурой слова.

Существенным в этой методике является отвлечение вни­мания больного от произвольного артикулирования к вос­приятию речи на слух, внутреннему чтению фразы, ритму речевого высказывания, беззвучной речи и шепоту. В ре­зультате восстанавливается преднастройка артикуляций, входящих в слог и слово.

При втором варианте афферентной моторной афазии по классификации Вернике — Лихтгейма, так называемой проводниковой афазии, восстановительное обучение весьма близко к восстановительному обучению при обычной аффе­рентной моторной афазии.

При проводниковой афферентной моторной афазии первично нарушенной предпосылкой является кинестетическая афферентация оценки выбора способов артикуляции, а также трудность комплектования слога и слова из его компо­нентов.

Преодоление перечисленных трудностей осуществляется посредством зрительного контроля за развертыванием слова во время списывания, носящего характер зрительного диктанта. Многосложные слова со стыковкой согласных (особенно сонорных) на границах слогов, а также слоги со стечением согласных для облегчения чтения целесообразно делить тонкой вертикальной чертой.

В связи с тем что при произвольном произнесении слов ильные часто смешивают не только согласные, но и гласныезвуки, логопед выделяет их, подчеркивая цветным карандашом, тем самым обращает внимание больного на слоговой состав слова. В процессе списывания различных ав­томатизированных речевых рядов, простых фраз к картинкам больные, осваивая последовательность звуков слова, переходят к шепотному непроизвольному произнесению не­которых фрагментов слова и фразы, постепенно это произ­несение становится более полным и звучным.

В связи с сохранностью синтагматической линейной сто­роны речи артикуляционные трудности могут возникнуть в основном при произвольном повторении, назывании и чте­нии вслух.

При обширных поражениях нижнетеменных отделов возникает кинестетическая алексия, чтение про себя и спи­сывание приобретает произвольный, дезавтоматизированный характер. В этих случаях логопеду приходится прибе­гать к другому способу, близкому по своему характеру к зрительно-слуховой имитации. Над буквами ставятся знач­ки, схематически иллюстрирующие способы артикуляции звуков: смычку органов X, щель =, вибрация ~. Больной учится слушать звук, выделять его в слове и читать, опира­ясь на соответствующие надстрочные значки, указывающие на способ их образования. Порядок овладения звуками при этой форме афазии несколько иной, чем при обычной аффе­рентной афазии. Сначала осваиваются смычные звуки. Ло­гопед объясняет больному, что долгота звуков по способу образования может быть различной. Так, м — п взрывные, с — щелевой звук и более сложные — аффрикаты.

Произвольное произнесение слова проходит несколько этапов: этап нечленораздельного, едва артикулируемого проговаривания слова, многократного шепотного проговаривания и, наконец, звучного проговаривания, при котором произнесение «для себя» сменяется произвольным произне­сением для логопеда или врача.

Если больной сбивается при произнесении слова вслух, логопед не должен требовать от него громкого произнесения слова. Его необходимо убедить в том, что слово шепотом было произнесено им верно. Это снимет напряженность больного, от занятия к занятию он начнет свободнее произ­носить слова по заданию. Особенно помогает больному чте­ние слов, разделенных на слоги, и акустическое восприятие слова, произнесенного логопедом по слогам.

Если на начальном этапе восстановления больным абсолютно недоступны произвольные называние, повторение, чтение вслух и т. д., то на более поздних этапах появляются литеральные и вербальные парафазии; больные хорошо слы­шат их и стараются преодолеть их путем настойчивого многократного произнесения слов. В некоторых случаях они об­ращаются за помощью к логопеду, чтобы логопед произнес слово по слогам. И только с опорой на послоговое чтение ло­гопеда больной справляется с произнесением слова.

При легкой степени выраженности афферентной мотор­ной афазии для преодоления дефектов используется напи­сание сочинений по открыткам, устное и письменное из­ложение сюжета художественных произведений, чтение сти­хотворений, чтение слогов с оппозиционными звуками и слов со стечением согласных, слов из профессионального словаря больного и т. п.

Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохран­ностью передних речевых отделов, программирующих рече­вое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернутого высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной моторной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов: приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «теле­графного стиля» преодолеваются во много раз легче, чем истинный аграмматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.

При афферентной моторной афазии, как и при акустико-гностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностью представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по мере восстановления звуко-буквенного анализа со-става слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавливается возможность номинации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро словарь больных становится неограниченным, особенно при составлении фраз по сюжетным картинкам. Однако ситуативная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыкают» к тому, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные не используют в общении.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической работы. По мере восстановления звукопроизношения вновь вызванные звуки вводятся в сло­ва, необходимые для общения. Нередко у больных с аффе­рентной моторной афазией после 12—16 вновь образован­ных звуков (а также при стимулировании устного высказы­вания при помощи автоматизированных речевых рядов) удается вызвать путем сопряженного повторения еще не­четкое звучание слов, необходимых для общения. Это на­речия, вопросительные слова и глаголы: сейчас, хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. п. Введение вновь вызванных звуков в предикативные высказывания осуществляется относительно легко.

Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними артикуляторные программы слов, входящих в клишеобразный лексикон разговорной речи. Основным лексическим и ди­дактическим материалом начального этапа работы служат не сюжетные картинки, а различного рода диалоги.

По мере восстановления диалогической, очень краткой клишеобразной разговорной речи логопед переходит к вос­становлению монологической речи. Основная цель ее — развитие у больного развернутого устного и письменного высказывания. Вольной с афферентной моторной афазией достаточно быстро овладевает схемой прямого и инвертиро­ванного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере вос­становления звуко-буквенного анализа состава слова логопед переключает больного с устного составления фраз по кар­тинкам к письменному. При наличии грубой апраксии арти­куляционного аппарата устная речь может отставать от письма. Письменная речь в этих случаях оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

Для устной и письменной речи будут характерными параграмматизмы, выражающиеся в трудностях употребления наречий, предлогов, местоимений, флексий существитель­ных, глаголов, передающих различные направления движе­ния. Для предупреждения и преодоления этого параграм-матизма на стадии еще полного отсутствия речи и позже производится уточнение понимания больным значений пред­логов, местоимений, наречий и т. д., заполнение пропущен­ных предлогов и флексий существительных, уточнение упо­требления глаголов с приставками: улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д., дифференциация значений пред­логов и приставок: на — по, при — в, под — над и т. д.

При проводниковой афферентной моторной афазии си­туативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное составление фраз по сериям картинок, по отдельным сю­жетным картинкам, Общей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «теле­графного стиля», вызванного восстановившейся способ­ностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при составлении фраз по сюжетным кар­тинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объяснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с афферентной мо­торной афазией обладают достаточно сохранной фантази­ей, чувством юмора, которые отражаются в их письмен­ных, а затем и в устных высказываниях.

Восстановление чтения и письма. На резидуальной ста­дии коррекционно-педагогической работы восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия по пре­одолению артикуляторных трудностей. Каждый прогова­риваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала со­пряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимание в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосо­четаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восста­новления звуко-буквенного анализа состава слова исполь­зуется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе (работа с разрезной азбукой в афазиологической литературе иногда называется «бухштабирование»).

Диктанты, особенно на начальных и средних этапах вос­становления, состоят из слов и фраз, предварительно про­работанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удерживать в слухоречевой памяти относительно разверну­тый текст, состоящий из большого числа слогов, звукосоче­таний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зрительными.

На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в Редуцированной позиции и слабо ощущаются больными. Улучшению процесса чтения содействует предварительное прослушивание текста, так как преодоление трудностей ар­тикулирования в процессе чтения отвлекает внимание боль­ного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с проводниковой афазией восстанавливается лишь после преодоления основных артикуляторных трудностей, глав­ным образом в результате длительного списывания слов, различных по слоговой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.

Восстановление понимания. Преодоление нарушений понимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройст­ва, степени нарушения чтения и письма.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению вторично нарушен­ного фонематического слуха, восстановлению ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, по­ниманию личных местоимений в косвенных падежах, пони­манию элементарных пар антонимов, синонимов.

Вторично нарушенный фонематический слух восстанав­ливается путем фиксации внимания больного на звуках, близких по месту и способу артикуляции, при прослушива­нии слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту или иную букву картинок, начинающихся с соответствующе­го как гласного, так и согласного звука, при выборе из раз­личных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в на­чале, середине и конце слова.

Дифференцирование значения слов одного семантиче­ского поля, части и целого, синонимов, омонимов, анто­нимов проводится с безречевыми больными с опорой на кар­тинки при прослушивании различных фраз, уточнении значения слов. На более поздних этапах, по мере восстановления чтения и письма, используется заполнение пропущен­ных слов синонимов, омонимов, составление с ними предло­жений. Например, вставить в предложение слова: смелый, храбрый, героический, мужественный и т. д., уточнить, в каких случаях возможно употребление этих слов.

При проводниковой афферентной моторной афазии про­водится восстановление понимания значений существитель­ных, входящих в одно семантическое поле, например, уточ­няется возможность употребления слов труба, стена, пото­лок, дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи больных вербальных парафазии. Улучшению ориен­тированности в пространстве способствует работа с гео­графической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.