Растормаживание и стимулирование экспрессивной речи при моторной афазии

На раннем этапе после инсульта при обеих формах мотор­ной афазии для растормаживания речи используются так называемые автоматизированные речевые ряды. В большин­стве случаев через один-два месяца после инсульта выявля­ется степень тяжести моторной афазии, ее форма, чаще комплексная. Нередко эта форма афазии остается неизмен­ной. В некоторых случаях выявляется не комплексная мо­торная афазия, а так называемая сенсомоторная афазия, в которой наряду с нарушениями понимания речи выявляются трудности какого-бы то ни было продуцирования активной речи при относительно сохранном повторении отдельных слов. При всех этих формах афазии по-разному использу­ются различные виды упроченных в прошлом речевом опыте больного автоматизированных речевых рядов.

Парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы. Парадигматические автоматизмы ор­ганизуют частные, словосочетательные парадигмы типа теле­фон, телевизор, авторучка, автомобиль, простой человек, простой карандаш, цветные карандаши, футбольная команда и т. п. Они могут взаимозаменяться, организуя новые смы­словые парадигмы, состоящие из двух или более слов; имеют, как правило, синонимы, заменители. К этим парадигмам могут относиться пословицы, поговорки, крылатые слова. Они имеют тенденцию стягиваться в одно смысловое единство: водопровод, белоручка, маменькин сынок (сравни: сын мамы, мама сына, мамин сын и т. п.), дочкина мама, железная рука, каменное сердце. Словосочетательные парадигмы синтагматически флективно жестко связаны и образуют жесткие фразеологические обороты. Известно, что их декоди­рование грубо нарушается при семантической афазии.

Парадигматические речевые автоматизмы используются при эфферентной и иногда динамической афазии в целях преодоления патологической инертности при нахождении слов. Они как бы деблокируют патологическую инертность больного. Именно эти же механизмы деблокирования пато­логической инертности «срабатывают» при подсказке боль­ному с динамической или эфферентной афазией первого слога слова. Однако в связи с тем, что слово входит в словосоче­тание, а затем в контекст, логопед постепенно переходит от вызова слова к вызову словосочетания и целого высказыва­ния с опорой уже на схему предложения.

Склонность больных с динамической и эфферентной мо­торной афазией к эхолалиям и трудностям переключения при поиске различных слов ограничивает возможность исполь­зования в работе с ними серийно, линейно организованных речевых стереотипов (дни недели, месяцы года и т. п.). Эти.больные не всегда могут остановиться при выборе того или иного слова из автоматизированного ряда, например про­изнести изолированно слово пять при перечислении число­вого ряда или переключиться со слова есть на слово пить или гулять при стереотипном начале Я хочу.... Именно поэто­му в данной группе используются жесткие фразеологиче­ские автоматизмы. По мере растормаживания у больного произнесения жестких словосочетаний логопед переходит к стимулированию устной речи.

Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления и каким-либо категориальным признаком (порядковый счет, назва­ния дней недели, месяцев года, текст стихотворения или пес­ни). Основой этих автоматизированных речевых рядов является жесткая линейная последовательность слов в серий­но развернутых словосочетаниях, организованных ритмико-мелодически, в той или иной степени рифмованных, произ­носимых в определенном ритме.

Линейно организованные автоматизированные речевые ряды используются при растормаживании речи при аффе­рентной моторной афазии, программируя двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в об­ход нарушенным кинестезиям. Именно в связи с тем, что при использовании этих речевых автоматизмов артикуля-торные движения восстанавливаются в обход нарушенного кинестетического контроля, для закрепления их необходимо использовать слуховой и зрительный контроль, организуемый в процессе чтения этих рядов.

Растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение производится в процессе беседы с родственниками больного или путем беседы с ним. Логопед называет или напевает больному различные песни, а боль­ной знаками показывает, насколько хорошо они ему извест­ны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании ме­лодии, напеваемой логопедом, можно судить по его эмоцио­нально-мимической реакции. При выборе песен логопед учи­тывает возраст больного, его преморбидный уровень.

После выявления мелодий, на которые больной дает по­ложительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии напевает эту мелодию 1—2 раза без слов на звуки а и у, а затем 3—4 раза со слова­ми первого куплета. При этом логопед побуждает больного мимикой и устной инструкцией к совместному пению.

При афферентной или комплексной моторной афазии на первых двух занятиях по этой методике растормажива­ются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, де­лящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т.п. На третьем-четвертом занятии восстанавливается и по­степенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах первого куплета ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В про­цессе этих и на последующих 2—3 занятиях все более выявля­ется звуковой рисунок слова, который со временем стано­вится все более полным, четким, развернутым.

Уже на третьем-четвертом занятии возникает необходи­мость в использовании других речевых автоматизмов. Это вносит разнообразие в занятия, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то опре­деленных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).

Большое место на первых занятиях занимает использо­вание порядкового счета от 1 до 10, который также является Устойчивым автоматизированным видом речи, а также называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Тем самым делается попытка растормаживания произне­сения более сложных в звуковом отношении и нерифмованныx слов. Все используемые речевые ряды логопед пишет крупным печатным шрифтом в тетради больного. Позже можно перейти к чтению хорошо знакомых больному стихо творений, можно использовать стихи детских поэтов: А. Барто, К. Чуковского, С. Маршака, а также хорошо знакомые по школе стихи А. С. Пушкина.

Вслед за восстановлением возможности повторения ре­чевого ряда у больных появляется умение повторять вместе с логопедом короткие фразы на темы дня, произнесенные в ритме единого, автоматизированного ряда, например: У меня был врач, Дайте мне подушку, Поправьте одеяло, Я сегодня себя чувствую лучше, чем вчера и т. д.

Использование развернутого грамматического текста раз­личных речевых автоматизированных рядов исключает на­сыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению у них аграмматизма.

Ритмически организованные речевые ряды и песни не всегда можно использовать при афферентной и комплексной моторной афазиях, особенно если у больного имеется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата и стой­кий речевой эмбол.

Стимулирование устной речи у больных с моторной афа­зией. При всех формах моторной афазии на раннем этапе восстановления наблюдается первичная или вторичная ре­чевая аспонтанность или инактивность. Больные тяжело переживают свой речевой дефект, не всегда легко входят в речевой контакт, поэтому на этом этапе необходим щадящий, психотерапевтический подход к больному.

Сроки начала стимулирования устной речи определяются не только степенью нарушения речи, но и предполагаемой, но не всегда достаточно ясной на раннем этапе болезни формой афазии. Однако четкое, без артикуляторных труд­ностей произнесение слов с первых же попыток пения и про­изнесения автоматизированных речевых рядов говорит о со­хранности постцентральных речевых зон. Использование ре­чевых автоматизмов типа пения и порядкового счета при динамической и чистой эфферентной афазии может привести к их персевераторному или эхолалическому повторению. Бо­лее эффективно включить в работу речевые автоматизмы парадигматического характера, а именно поговорки, посло­вицы, различные фразеологические обороты с жестким кон­текстом, а также определенную систему речевых заданий побудительного характера для вызова и активного употребле­ния больным «клише» — образных речевых оборотов, необ­ходимых для элементарного общения.

Стимулирование устного высказывания у больных с эф­ферентной моторной афазией начинается с сопряженного чтения коротких фраз, а для больных с афферентной моторной афазией — с чтения фраз, состоящих из 3—5 слов, иногда и целых стихотворений, рассказов по сериям сюжетных картинок. Такой переход от чтения фраз и стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к общению в будущем.

Кроме работы по сюжетной картинке, стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе, не­обходимы и специально организованные беседы для восста­новления коммуникативной функции речи. Для этого вы­зываются такие слова, как да, нет, хочу, дай, хорошо, плохо, сегодня, вчера, не хочу, спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и др., которые записываются в тетрадь больного. На первых порах, пока у больного не образуется установка к общению, к ответу, не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся им сопряженно или отраженно с логопедом.

Для закрепления слов да, нет больному задаются не толь­ко адекватные им вопросы, но и провокационные. Например, логопед показывает ему картинку «дом» и спрашивает: Это книга?, на что больной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне отвечает: «Нет».

Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, завтра, потом задаются вопросы: Как вы спали?, Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Когда к вам придет врач?.Когда придут родственники? Когда они (родственни­ки) были? Когда вы будете делать уроки? Когда вы их делае­те? и т. п. Подобные вопросы будут характерны для стиму­лирования к ответной речевой реакции больных со всеми формами афазии.

Как только у больного начинают спонтанно появляться слова, его надо подвести от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Раз­личными наводящими вопросами логопед стимулирует боль­ного к употреблению в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем времени. Например: Что делает мальчик? Чем он (она, они) занимается? Что он со­бирается делать? Что он делал перед этим? Разве он читает? Может быть, он рисует?

Во время таких занятий больной не всегда удачно вы­ражает свою мысль. Направляя его высказывание; логопед ² ограничивается рамками какого-то трафаретного двух или трехсложного предложения. С точки зрения развития свободного высказывания важны поиски больным отдель- ных слов и фразеологических оборотов. На первых порах это могут быть грамматически неправильные и даже парафазические высказывания. Однако эти самостоятельные путе­шествия больного в мир слов чрезвычайно ценны и являются залогом восстановления развернутой речи, восстановления чувства языка у больных с комплексной и эфферентной моторной афазиями.

В процессе работы логопед использует все богатство род­ного языка, он не должен ограничиваться каким-нибудь одним трафаретным вопросом, а максимально варьировать для активной стимуляции различные варианты устного вы­сказывания больного. Чтобы преодолеть речевую пассив­ность у больного, целесообразно использовать такой вид занятий, на котором инициатором беседы, ведущим явля­ется сам больной. Для облегчения этой задачи и система­тичности овладения больными различными видами побуди­тельной и вопросительной речи им предлагается пользовать­ся списком вопросительных слов, введением «обращения» в побудительные или вопросительные предложения (имя и от­чество собеседника). Например: когда, сколько, где, чем, за­чем и т. д. Пользуясь ими, он должен расспросить логопеда, обращаясь к нему по имени и отчеству, о событиях дня, о содержании газет и т. п.

Стимулирование речи при динамической афазии или при комплексной эфферентной моторной и динамической афазии будет отличаться от стимулирования речи при афферентной, эфферентной или комплексной афферентно-эфферентной моторной афазиях. В работе с больными этой группы исполь­зуются пословицы, поговорки и фразы с жестким фразео­логическим контекстом, которые стимулируют сначала до­полнение окончания фразы (иногда приходится больному подсказывать первый звук слова). Работа ведется с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. Ло­гопед жестами имитирует действия, производимые с предме­том, сопровождает свои действия началом фразы, которая должна вызвать нужное слово. Например, обыгрывая слово яблоко, логопед говорит о всех его качествах, о том, что его моют, режут, едят, чистят, с него срезают кожицу и т. д. Боль­ной много раз слышит это слово, а затем заканчивает пред­ложения, включая его. Первоначально логопед исполь­зует жесткий фразеологический контекст: Я ем антонов­ское.... Затем менее жесткие контексты: Продаются слад­кие... В саду растут.... Больной дополняет сначала од­но слово, затем два и, наконец, начинает произносить всю фразу.