Занятия с применением средств невербальной коммуникации

В теориии практике восстановительного обучения больных с афашей встречаются случаи отсутствия в течение длительного вре­мени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обще­стве, т.е. к нарушению функции коммуникации.

Поскольку речевые средства общения с окружающими стано­вятся недоступными данному контингенту больных, в логопедиче­скую практику введена доступная большинству из них система не­вербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жес­тов и пиктограмм (рисованных знаков).

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается за­мещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.

Содержание средств невербальной коммуникации (СНК) опреде­лено универсальными для всех больных коммуникативными потреб­ностями. Они заменяют слово или предложение и являются иконическими знаками, т.е. такими, которые имеют общую смысловую осно­ву с обозначаемым понятием. Так, схематическое изображение человека выглядит как круг и под ним треугольник, что напоминает фигуру человека; слово спать символически изображается в виде кро­вати и т.д. Для обозначения понятий, которые трудно обозначить реа­листическими изображениями, используются абстрактные знаки.

Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Так, слово «пить» можно изобразить жестом руки, держащей чашку и подносящую ее ко рту. В целом используемая система жестов соответствует внутренней лексико-самантической структуре разговорного языка. Использова­ние жеста в восстановлении речи у больных с афазией, так же как и рисованного знака, основано на принципе взаимосвязи знака и сло­ва в языковой ретроспекции.

С помощью системы жестово-рисованных знаков можно выра­зить насущную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утерянную речевую способность.

Использование СНК не ограничивается коммуникативной сфе­рой. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказыва­ет растормаживающее действие на собственную устную и письмен­ную речь больных. В процессе занятий у значительной части из них появляется слова и простые фразы.

В связи с такой спецификой СНК основной целью их использо­вания является расширение рамок коммуникации, а также растормажжапие устной и письменной речи.

Таким образом, применение предлагаемых невербальных средств, как и других методов логопедической работы, направлено в конечном счете не на замену одного способа оформления замысла высказывания другим, а на восстановление речевой функции. Кроме того, данная методика способствует решению и другой задачи, свя­занной с восстановлением неречевых функций больных. Это выяв­ление, уточнение и использование сохранных двигательных и нере­чевых (паралингвистических) резервов больного:

— восстановление движений паретичной руки;

— коррекция мимики и жеста;

— восстановление ориентации в пространстве;

— преодоление апракических расстройств в разных модаль­ностях;

— повышение коммуникативной активности больного.

Программа групповых логопедических занятий с использова­нием СНК строится по принципу постепенного усложнения заданий на каждом из этапов обучения.

Данная методика используется применительно к форме группо­вых логопедических занятий, но может применяться и для индиви­дуальной работы с больным. Она рассчитана на 4-5 недельный курс восстановительных занятий. Основное ее содержание составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков. При этом обязательным условием является постоянное их «оречевление» со стороны обучающего. Несоблюдение этого условия может «уве­сти» больного от речи, переключить его полностью на невербаль­ный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровож­дение используемых знаков способствует активизации невербально-вербальных связей. Процесс восстановления речевой и неречевых функций становится неразрывным, обеспечивающим наиболее пол­ную компенсацию нарушенных звеньев психической деятельности.

На 1 -ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «зву­чащего» слова жестом или рисунком, позволяющей осуществлять об­щение с окружающими. Демонстрируются способы такого общения.

На занятиях предлагаются следующие виды работ:

1. Выбор знака (рисунок), воспринятого на слух, из числа пред­лагаемых зрительно («где изображено слово «пить?»; «покажите жестом слово пить?»)

2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»);

3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответ­ствующее знаку написанное слово»);

4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подбери­те рисованный знак, соответствующий жесту «спать»);

5. Жестовое исполнение по предъявляемому рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»);

6. Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак «пить»), по прочитанному слову («прочитай­те слово и нарисуйте его в форме символа»); по показанному жесту («нарисуйте, что я показала»);

7. Дополнение письменного и устного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо...»);

8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисован­ным знаком «я», рядом положите знак «дай» и т.д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»); («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т.д.);

9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисован­ным знаком («кто сегодня занимался с логопедом?»; «Вы хотите заниматься?» и т.д.).

На II этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник), затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры, которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком «гулять» (схематичное изо­бражение шагающих ног). Под каждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.

Обучающий последовательно указывает пальцем на соответст­вующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:

1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложе­нием, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение «я хочу пить»; найди­те предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т.д.).

2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами (составьте предложение «я хочу пить»; посмотрите, что я показала; составьте это пред­ложение из рисованных знаков и т.д.).

3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составь­те предложение, которое здесь написано»).

4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количе­ство слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложе­нии?», «найдите и покажите первое слово», «где нарисовано слово «Я»? и т.д.)

5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образа («покажите жестами предложение «Я иду гулять»; «покажите жестами предложение, которое здесь на­писано» и т.д.).

6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «заполнить пропуск во фразе «Я хочу пить». Перед больным кладется карточка со зна­ком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).

На первых двух этапах работа ведется преимущественно в им-прессивном варианте, т.е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный ха­рактер, но при этом поощряется использование средств невербаль­ной коммуникации и в коммуникативных целях.

IIIэтап — это переход к более активным видам «знаковой» ре­чи, предполагающим использование ее преимущественно в комму­никативных целях с активным стимулированием речевой продук­ции больного. Основной вид работы — это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «... что Вы хотите пить» и т.д.). Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:

— выбор карточки с готовым знаковым предложением;

— ответы с помощью жестов;

— ответы с помощью рисунка.

Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы до­полняющим знак, шрифтом.

Работа над фразой позволяет подвести больного к невербаль­ному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом ре­чевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»). Активно используются диалоги этюдного ха­рактера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются пра­вильно выполненные сопроводительные гностические и праксические операции, а также вербальные проявления больного, прояв­ляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.

Употребление средств невербальной коммуникации в реабили­тации больных с афазией не ограничивается случаями грубых рас­стройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемони­ческой (способствующей запоминанию) опорой при работе по пре­одолению зрительных агнозий, амнестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знаком чего-либо, способствует формирова­нию понятий, абстракций, позволяет вычленить и наглядно пред­ставить тот или иной признак предмета, понятия. Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного. Использование жеста как невербального средства выра­жения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.

Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстанови­тельного обучения. В тех случаях, когда нарушение неречевой функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи.

Наконец, возможно обращение к сохранным неречевым, невербаль­ным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.

Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.

Системный охват расстройств речевой и неречевой функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере спо­собствует повышению его конечного эффекта.

Восстановление неспецифических

расстройств высших психических функций

(преодоление изменений нейродинамики)

Приемы работы по устранению этих расстройств, главными из которых являются, как указывалось выше, аспонтанность, инактив-ность и инертность, подразумевают использование упражнений, направленных на концентрацию внимания больного, его активиза­цию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, на расширение ее мнестических рамок и пр.

Для этой цели рекомендуется использование эмоционально значимого для больного речевого материала. Предварительно про­водится работа по выяснению преморбидных интересов и склонно­стей больного, выясняется круг его ближайших интересов на сего­дняшний день, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Такой материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии, в форме художественного рас­сказа, фельетона, газетной заметки, журнальной статьи и т.д. Ока­зывается весьма полезным обсуждение прослушанного больным текста, ответы на вопросы, пересказ и пр. Может быть использован прием самостоятельного сочинения рассказа на заданную тему, оканчивания начатого текста и пр., нахождение различного рода искажений: смысловых, грамматических, фонетических. Примеры конструкций, искаженных по смыслу: «уголь белый, а снег чер­ный», «днем всегда темно, а ночью всегда светло» и т.д. К ним при­мыкают различные каламбуры по типу «чепухи»: «шел высокий гражданин низенького роста, весь кудрявый без волос, худенький как бочка» и т.д.

Целесообразны упражнения по подбору слов на заданную бук­ву, по заданному признаку (например, назвать только острые пред­меты; предметы, которые бывают только белыми, только черными и пр.); подобрать слова-антонимы, слова-синонимы и т.д. Конкрет­ным материалом для этих упражнений могут служить сборники игр для взрослых типа «В часы досуга», «5 минут на размышление» и т.п., содержащие кроссворды, ребусы, шарады и другой занима­тельный материал.

Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени выполнения этих заданий.