Апраксии

Праксис относится к числу высших психических функций че­ловека. Он является системой высоко организованных, координиро­ванных сознательных действий, на основе которых строится вся совокупность практических навыков человека. Высшая двигатель­ная активность человека обеспечивается координированным взаи­модействием моторной (прецентральной) и сенсорной (постцен­тральной) областей мозга, которые теснейшим образом связаны в фило- и онтогенетическом развитии и образуют единую сенсомоторную зону мозга. Эта область коры мозга является структурно и функционально целостным образованием, обеспечивающим полно­ценную совместную работу эфферентных и афферентных звеньев двигательного аппарата.

Поражение тех или иных участков указанной зоны вызывает выпадения или нарушения различных составляющих двигательного акта. В тех случаях, когда очаг поражения затрагивает первичные поля постцентральной зоны, являющиеся представительством кожнокинестетического анализатора, больной испытывает нарушение чувствительности в соответствующих сегментах тела. В свою оче­редь, нарушение притока кинестетических импульсов приводит к явлению «афферентного пареза», при котором утрачивается спо­собность управлять тонкими движениями рук.

Поражения вторичных полей (1, 2, 5, 7, 40) приводят к более сложным видам нарушений в организации двигательных процессов. Дефекты кинестетического анализа и синтеза приводят к явлениям афферентной (кинестетической) апраксии. В клинике подобные на­рушения называют апраксией позы или феноменом «рука-лопата». Они заключаются в том, что рука, не получающая обратной связи в виде афферентных сигналов, не в состоянии выполнить тонкие движения; происходит поиск необходимой позы, ошибки, диффузность выполнения, особенно при отсутствии зрительного контроля.

Частным случаем афферентной апраксии является орально-артикуляторная апраксия, которая, возникая при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого (доминантного) полушария, приводит к нарушениям речи, именуемым афферентной моторной афазией (см. ч. I).

Другой вид расстройств двигательного акта возникает вследст­вие поражения коры прецентральной зоны мозга. Это собственно моторная, эфферентная область. Повреждения первичных полей этой области приводят к выпадению или нарушению двигательной способности (паралич или парез в соответствующих конечностях или сегментах тела). Вторичные зоны двигательной коры распола­гаются еще более кпереди от центральной извилины (премоторная область, поле 6 по Бродману) и осуществляют интеграцию эффе­рентных (кинетических) импульсов, синтезируя их в «кинетические структуры», «двигательные стереотипы» и навыки, плавно сме­няющие друг друга. Поражения премоторной зоны сопровождаются распадом последовательно организованных двигательных актов, приводят к нарушению плавности, дезавтоматизации движений, трудностям переключения и персеверациям. Все эти явления носят название кинетической (эфферентной) апраксии. Следует отметить, что поражения нижних отделов премоторной области левого полуша­рия (зона Брока) приводят к нарушениям того же типа в речедвига-тельном аппарате. Возникает эфферентная моторная афазия как ре­зультат нарушения кинетической организации речевого акта (см. ч. I).

Расстройства пространственной организации двигательного ак­та — пространственная апраксия — возникают при поражении теменно-затылочных отделов мозга. Как уже упоминалось, в этих мозговых структурах осуществляется синтез зрительной, вестибу­лярной, кожно-кинестетической афферентации и на этой основе производится анализ основных пространственных координат дейст­вия. Нарушения пространственного синтеза, связанного с третич­ными мозговыми образованиями, лежат в основе расстройств ори­ентировочно-пространственной деятельности различных модально­стей. В двигательной сфере эти нарушения проявляются в трудностях непосредственной право-левой ориентировки, в нару­шении координации совместных движений рук, в расстройствах различных видов конструктивной деятельности (рисунок, некоторые бытовые действия, конструктивные задачи). Как правило, пере­численные симптомы входят в более глобальный апракто-гностический синдром.

Высшие формы движения и действия, представляющие основу целенаправленного поведения человека, могут значительно нару­шаться и в результате дефектов их сознательного регулирования. Исследование случаев поражения лобных отделов полушарий мозга показало, что несмотря на отсутствие выраженных расстройств мо­торики, у больных нередко выявляется распад сложных, активных форм деятельности. Согласно А.Р. Лурия, в этих случаях нарушает­ся взаимодействие двух сигнальных систем, в основе которого ле­жит принцип аналитико-синтетической работы коры головного моз­га. Иными словами, сигнальная функция речи становится нестойкой и утрачивает способность регулировать действия больного, т.е. име­ет место нарушение регулирующей роли речи. Дезорганизация це­ленаправленной деятельности, неполноценность двигательной ак­тивности является следствием нарушения процессов планирования и удержания программы деятельности, а также функции контроля над ней.

Процессы планирования, программирования и контроля, осу­ществляемые префронтальными отделами лобных долей мозга, в силу топографической близости имеют специфическую направлен­ность прежде всего на организацию произвольных движений чело­века. Вследствие этого повреждения префронтальных зон вызывают нарушения двигательных актов, обозначаемые как регуляторная или фронтальная апраксия. Этот вид апраксии характеризуется комплексом патологических проявлений: эхопраксии, системы пер­северации и стереотипии, трудности усвоения программы действия, импульсивные соскальзывания и «полевое» поведение. Как прави­ло, эти симптомы протекают на фоне общей инактивности больно­го, сопровождаются дефектами оценок собственных действий.