Формы апраксии при афазии, их характеристика

Все вышеназванные формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами – мышлением, памятью, восприятием и т.д., а также и непосредственно с личностью человека. И на первое место выступает нарушение ее коммуникативной функции.

Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, которые возникают после того или иного поражения мозга. Поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко интеллектуальными нарушениями. Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию. Речь идет о своеобразных формах двигательных нарушений, которые в клинике носят название апраксий. Под апраксиями понимают нарушение целенаправленного действия. Эти расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением их координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить движения (паралича нет) утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного аппарата. В результате этого движения утрачивают свою целенаправленность. Например, больной не может зашнуровать ботинки, застегнуть пижаму, закурить папиросу.

Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков. Самое непосредственное отношение имеют апраксические расстройства и к некоторым видам речевых нарушений, а также нарушений письма. Так, например, моторная афазия в значительной степени обусловлена апраксическими нарушениями. В этих случаях нет параличей или парезов мышц, осуществляющих акт речи, однако в силу утраты последовательности движений органов артикуляции, речь становится полностью невозможной или резко ограниченной.

Основоположником учения об апраксии принято считать Либмана (конец XIX в., германия). Из отечественных авторов этот вопрос изучали: Кроль М.Б., А.Р. Лурия, И.Н. Филимонов и др.

В настоящее время выделяют следующие виды апраксии:

1. Моторная.
2. Идеоторная.
3. Конструктивная.
4. Пространственных соотношений.
5. Графическая.
6. Оральная.

Моторная апраксия – является самой грубой формой апраксических нарушений. В этом случае нарушены действия не только по подражанию, но и спонтанные. Больной забывает самые простейшие действия, которыми он пользовался в обиходе.

Имеются в практике такие наблюдения. Больная 50 лет. Диагноз: травма черепа, остаточные явления моторной афазии, аграфии, алексии, апраксии. По истечении года после выписки из клиники неожиданно выявились большие затруднения в привычных ей до болезни действиях. Однажды задумала приготовить обед. Поставила тесто, но забыла, как его разделать. Она брала маленькими кусками из кастрюли и в беспомощности у себя на груди, прямо на платье, эти комочки превращала в лепешки, чтобы в дальнейшем начинить их. Сделав лепешки, не начинив их, открывала шкаф в плите и все туда складывала. Выручила соседка.

Идеоторная апраксия. Подражательные действия сохранены. Нарушаются элементарные действия, чаще их последовательность.

При конструктивной апраксии больной не может ни по письменному, ни по устному заданию сложить из спичек требуемую фигуру, начертить треугольник, квадрат и т.д.

Апраксия пространственных соотношений. Больной не ориентируется в местности. Не может найти палату, кровать. Например, учитель географии не ориентируется в географической карте.

Графическая апраксия – утрачивается способность воспроизводить не бумаге написание тех или иных букв, они забывают их графическое изображение.

Оральная апраксия – это нарушение привычных действий ил движений языка, участвующего в образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию. Конечно, это мешает восстановлению речи.

Факторы, определяющие состояние речи, и прогноз при при афазии разных форм

До настоящего времени нет единого мнения как по вопросу о самих факторах, влияющих на афазию, так и об их влиянии на динамику восстановления речи при афазии. Если отечественные исследователи отводят большую роль специальному восстановительному обучению для эффективности восстановления речи при афазии, то многие зарубежные авторы пессимистически относятся к специальному обучению больных. В связи с этим ряд исследователей выдвигает задачу не преодоления дефекта, а приспособление к нему. До сих пор остается малоизученным целый ряд важнейших вопросов, от решения которых зависит выбор правильного и наиболее эффективного пути и методов восстановления речи.

1. Одним из таких вопросов является роль формы афазии в восстановлении речи. Мнения исследователей разделились: одни считают, что эффективность восстановления не зависит от формы афазии (Бейн, Настев); большинство авторов (Лурия, Цветкова др.) связывают эффективность восстановления с формой афазии. Некоторые считают, что лучший прогноз при сенсорной афазии; другие – при моторной.
2. Второй недостаточно изученный вопрос – о роли этиологии в преодолении афазии. Здесь общие мнения, что лучший прогноз при травматическом поражении мозга, чем при сосудистых заболеваниях.
3. Третий фактор, определяющий состояние речи – сроки начала обучения. Исследования указывают на необходимость раннего начала восстановительного обучения, которое может предотвратить появление патологических симптомов и направить восстановление по более рациональному пути.

Учитывая недостаточную изученность факторов, влияющих на эффективность восстановления речи при афазии, Л.С. Цветкова и др. провели специальное изучение разных факторов. Были выделены 6 факторов, оказывающих влияние на динамику восстановления речи:

1. Специальное обучение.
2. Форма афазии.
3. Степень выраженности речевого дефекта.
4. Давность заболевания.
5. Этиология заболевания.
6. Возраст больного.

Были исследованы больные с разными формами афазии, с разной степенью выраженности дефекта.

От каких же факторов зависит эффективное восстановление речи?

1. Решающее значение принадлежит направленному восстановительному обучению.
2. Форма афазии особого влияния на эффективность восстановления речи не оказывает. Однако такое влияние обнаружилось на динамике отдельных сторон речи – экспрессивной и импрессивной. Экспрессивная речь лучше восстанавливается при моторных речевых формах афазии.
3. Влияние степени выраженности дефекта. Изучение этого фактора на эффективность восстановления речи позволило обнаружить зависимость экспрессивной и импрессивной речи от степени выраженности их нарушений к началу курса восстановительного обучения. Оценивая больных до и после восстановительного обучения, Цветкова Л.С. обнаружила, что значительная положительная динамика отмечается в группе со средней степенью выраженности дефекта. Больные с грубой и легкой степенью выраженности нарушения продвигаются за цикл занятий менее значительно.
4. Давность заболевания. Наиболее эффективным курс восстановительного обучения оказывается для больных, занятия с которыми проводились в период от 0, 5 до 1 года от начала заболевания в сравнении с больными, у которых от начала заболевания прошло более длительное время. Поэтому многими авторами (Бейн, Цветковой и др.) подчеркивается необходимость раннего начала занятий.
5. Влияние этиологий заболевания. Для прогноза восстановления речи при афазии и для решения вопросов адекватной восстановительной терапии имеет большое значение ее этиология. Сравнивая, например, динамику восстановления речи в процессе обучения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и нарушением мозгового кровообращения, обнаружилось, что более лучший прогноз у больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
6. Роль возраста. Наиболее положительная динамика обнаружена в группе больных молодого возраста.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют, что решающее значение для восстановления нарушенной функции принадлежит направленному восстановительному обучению. В этих условиях отмечается положительная динамика восстановления речи у больных с различной этиологией и давностью заболевания, разных возрастных групп и с разной степенью выраженности речевого дефекта.