Клиника

Энтеровирусные инфекции характеризуются весьма большим разнообразием вариантов клинического течения, из которых многие не имеют между собой даже отдаленного сходства. Лишь благодаря достижениям вирусологии, открытию возбудителей этих инфекций установлена единая этиология различных, казалось бы не имеющих ничего общего между собой клинических форм.
Недавнее рождение учения об энтеровирусах и вызываемых ими заболеваниях, быстрое развитие этого учения, очевидно, явились одной из причин недостаточной четкости в систематике и номенклатуре клинических форм.
Мы полагаем, что, исходя из этиологического принципа, используемого в систематике инфекционных болезней, следует выделить как самостоятельные нозологические единицы Кхжсаки инфекцию (с подразделением в соответствии с группировкой возбудителей на группы А и В) и ECHO инфекцию. Каждая из них может проявляться в различных клинических формах, выделение наименования которых следует проводить, исходя из единого принципа, а именно в (зависимости от ведущего клинического синдрома. Сочетание у одного и того же больного двух и более синдромов мы считаем неправильным рассматривать как осложненную форму; это комбинированные формы, имеющие при энтеровирусной инфекции широкое распространение. Осложнениями же следует считать лишь те патологические процессы, которые развились в течение энтеровирусной инфекции, но не являются непосредственным ее проявлением.
В классификации клинических форм Коксаки и ECHO инфекций, предложенной С. Д. Носовым в 1962 г., качественная характеристика болезни проводится по основному, наиболее яркому клиническому синдрому, отражающему клиническую и патогенетическую сущность каждого из ее вариантов, вдесь же дается и оценка по тяжести течения (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы).
В последующие годы, учитывая накапливающийся опыт и критические замечания различных специалистов, эта классификация дополнялась и в то же время упрощалась с целью наибольшего приближения к запросам практики.
В соответствии с этой классификацией формулировка диагноза должна быть примерно такой: «Серозный менингит энтеропзирусной этиологии, среднетяжелая форма». После вирусологического уточнения диагноза формулировка его изменяется примерно так: «ECHO инфекция (тип IX). Серозный менингит, среднетяжелая форма» или «Серозный менингит (ECHO тип IX), среднетяжелая форма».
Анализ имеющихся в литературе описаний энтеровирусных вспышек, а также наблюдения в многочисленных эпидемических очагах, проведенные научными сотрудниками Института педиатрии АМН СССР, убеждают, что в большинстве случаев каждая вспышка имеет свой клинический облик, выражающийся в большем или меньшем преобладании какой-то определенной формы (например, серозного менингита, эпидемической миальгии, малой болезни и т. д.). Однако и при эпидемической вспышке, обусловленной не только одним типом, но, очевидно, даже и единым штаммом вируса, наряду с какой-то ведущей формой наблюдаются и другие клинические варианты. Так, в течение вспышки малой болезни с большей или меньшей частотой имеют место случаи серозного менингита, герпетической ангины и т. д. Эти факты с очевидностью указывают, что клинический облик энтеровирусной инфекции определяется не только свойствами вируса, но также и особенностями возрастной и индивидуальной реактивности организма больных.
Инкубационный период при разных формах Коксаки и ECHO инфекций, очевидно, не имеет существенных различий. В монографии Bieling и Gsell (1962), а также в сводной таблице О. В. Барояна и И. Н. Гайлонской указано, ото длительность скрытого периода при этих инфекциях колеблется от 2 до 7 дней (чаще 2-4 дня).
Имеются указания на возможность укорочения его до одного дня (Wand'oTfer, Reiss, 1960) и удлинения до 14 и даже до 18 дней (Bieling и Gsell; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.). Однако столь длительная инкубация вызывает сомнения: при наличии весьма частых бессимптомных форм инфекции в подсчете длительности инкубационного периода может быть допущена ошибка, так как из поля зрения исследователя выпадают промежуточные звенья эпидемической цепи.
Клинический полиморфизм Коксаки и ЕОНО инфекций проявляется не только обилием различных клинических вариантов (даже в условиях одного и того же эпидемического очага), но и тем, что у одного и того же больного нередко комбинируются различные клинические синдромы: серозный менингит и эпидемическая миальгия, серозный менингит и герпетическая ангина и т. д. При всем этом полиморфизме можно отметить некоторые общие клинические особенности различных форм энтеровирусяых инфекций.
Начало заболевания, как правило, острое и нередко внезапное. Внезапность развития болезни, как подчеркивает Windorfer (1960), особенно характерна для эпидемической миальгии. Продромальные явления (общая слабость, головная боль, (понижение аппетита), наблюдавшиеся иногда при серозном менингите (Л. И. Левин с соавторами, 1960; Э. И. Ямпольская, 1963), кратковременны и нехарактерны.
Заболевание начинается быстрым повышением температуры до 38- 40°. Появляются головные боли, недомогание, головокружение, слабость, расстройство сна. Частым симптомом при всех формах энтеровирусных инфекций является тошнота и рвота, нередко многократная. Резкие головные боли и рвота - постоянные и характерные симптомы при серозном менингите, который может не проявляться другими менингеальными признаками. Нередко отмечаются гиперемия лица и инъекция сосудов склер. Иногда на лице и туловище появляется полиморфная пятнистая и мелкопапулезная сыпь (см. раздел «Энтеровирусная экзантема»). Частыми симптомами служат обложенноеть языка и легкая или умеренная гиперемия небных дужек; нередко отмечается зернистость слизистой оболочки мягкого неба. В качестве непостоянного, но иногда хорошо (выраженного симптома следует отметить «набухание шейных лимфатических узлов. Выявляется склонность к ва-пору. При наличии всех этих явлений тяжелая общая интоксикация, как правило, не выражена.
Лихорадочное состояние и большинство из описанных симптомов держатся в течение нескольких дней и затем быстро исчезают.
Длительность лихорадочного периода неодинакова при различных формах. Наиболее кратковременная лихорадка отмечается при малой болезни - от 1 до 3 дней (С. Н. Носов и др., Г. Ф. Колесникова и др.). При серозном менингите она продолжается в среднем 3-5 дней, но может сокращаться до 1 дня и (затягиваться до 10 дней (Л. И. Левин и В. С. Холопова, 1960; О. В. Бароян и И. Н. Гайлонская, 1962); по Н. Л. Сагарейшвили с соавторами (1962), она может продолжаться даже до 14-16 дней. Падение температуры происходит критически, реже коротким лизисом, иногда с последующим субфебрилитетом (С. Д. Носов и др.).
Частым и типичным признаком знтеровирусной инфекции служат повторные температурные волны. Чаще отмечается одна такая волна, иногда две. Они возникают с интервалами в 2-3, реже 4-5 дней. Нашими наблюдениями волнообразная кривая выявлена примерно у 15% больных; по К. В. Шалупенко с соавторами (1961), она встречается в 10%, по Г. Ф. Колесникову (1963) - в 39-56% и чаще, по Е. Г. Попковой (1963) - в 57% случаев.
Наблюдаются также ранние и поздние рецидивы. Г. Ф. Колесников (1963, 1966) ранние рецидивы (на 3-4-й неделе болезни) эпидемической миальгии наблюдал в 12%, а малой болезни в 20% случаев, поздние (на 2-3 месяца) при миальгии в 3% случаев, при малой болезни в 1, 4% случаев. По нашим личным наблюдениям, рецидивы встречались значительно реже.
Изменения со стороны крови при энтеровирусной инфекции описываются (различными авторами несколько противоречиво. Это зависит, по-видимому, во-первых, от тото, что исследования проводились в разные сроки болезни, а во-вторых, от особенностей течения вспышки заболевания. Отметить какую-либо зависимость характера и степени этих изменений от особенностей возбудителя не представляется возможным: как ECHO, так и Коксаки инфекция разных типов не проявляются какими-либо характерными гематологическими сдвигами. Последние зависят, очевидно, в большей степени от клинической формы энтеровирусных инфекций. Так, при серозном менингите они встречаются несколько чаще, чем при малой болезни. Нужно иметь также в виду, что изменения картины крови, например при герпетической ангине, могут быть связаны со вторичной бактериальной инфекцией (Parrot et al., 1951).
Число лейкоцитов в крови при Коксаки и ECHO инфекциях в первые дни заболевания обычно бьшает в норме или несколько повышено; после 4-5-го дня оно снижается (Н. М. Златковская, 1970), по данным Л. И. Титовой (1962) и Veltmann (1960), число лейкоцитов в отдельных случаях достигает 24 000-27 000.
Изменения в (формуле крови непостоянны, нередко они совсем отсутствуют. В начальном периоде чаще отмечается умеренный нейтрофилез, который затем сменяется лимфоцитозом. По мере ликвидации острых проявлений (болезни нарастает количество эозинофилов, доходящее иногда до значительного уровня (по Е. Г. Поляковой, до 23-27%). Реакция оседания эритроцитов нормальная или умеренно ускоренная (16-18 мм в час). Реже отмечается (значительное ускорение, достигающее 30 мм в час (Е. Ф. Давиденкова, 1959; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.), 40-42 мм в час ((К. В. Шелушимо с соавторами, 1961; М. Е. Головатюк, 1962). Нормализация картины крови происходит к 7-10-му дню, иногда позже; нормализация РОЭ иногда затягивается на более длительные сроки.
В подавляющем большинстве случаев Коксаки и ECHO инфекции имеют доброкачественное течение. Вторичное развитие различных воспалительных процессов бактериальной природы, столь типичных для респираторных вирусных болезней, наблюдается нечасто. У детей раннего возраста преимущественно при катаральной форме может развиться осложнение мелкоочаговой пневмонией (Н. М. Златковская, В. В. Ритова, 1966), катаральным отитом (М. Л. Шуклина, 1968). Есть указания, что при эпидемической миальгии возможно развитие орхита.
Серозный (асептический, абактериальный) менингит - одна из частых и типичных форм Коксаки и ECHO инфекций. Как известно, серозные менингиты могут иметь и другую природу (лимфоцитарный хориоменингит, паротитный, полиомиелитный менингиты), однако энтеровирусная этиология одна из наиболее частых. В качестве возбудителей серозного энтеровирусного менингита в отечественной и зарубежной литературе описывались различные серологические типы Коксаки и ECHO вирусов. Наиболее часто выявлялась этиологическая связь с вирусами Коксаки ВЗ, В4, Коксаки А7, А9, ЕСНО-4, EGHO-6, ЕСНО-9.
Как и другие формы знтеровирусной инфекции, серозный менингит наблюдается главным образом у детей и (реже) у людей молодого возраста; выявляется обычная для этой инфекции летне-осенняя сезонность заболеваемости. Энтеровирусный серозный менингит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек, нередко значительных [вспышка в США и странах Западной Европы в 50-х годах; вспышки в СССР: в Приморском крае (1958), Николаеве (1958), Киеве (1958-1959), Марийской АССР, Хабаровское крае (1959), Донецке (1959), в Московской, Ленинградской, Ярославской и других областях].
Клиника серозного менингита, вызванного различными серологическими типами энтеровирусов, не имеет существенных различий, поэтому описание ее дается здесь вне зависимости от типа возбудителя.
Начало болезни острое. Оно проявляется повышением температуры (до 38-40°), расстройством общего состояния и симптомами внутричерепной гипертензии - сильными головными болями, рвотой, обычно неоднократной. Нередко (в 15-25% случаев) отмечаются боли в животе, иногда возбуждение, беспокойство, изредка бред, судороги. Лицо больного гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Отмечается также гиперемия и нередко зернистость слизистой оболочки зева, а также припухание лимфатических узлов (преимущественно подчелюстных и шейных). На 1-3-й день болезни появляются менингеальные признаки - ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко менингеалыный синдром бывает неполным - отдельные признаки выпадают; наиболее постоянным из них является ригидность затылочных мышц.
При спинномозговой пункции ликвор вытекает под давлением, прозрачен. Белок чаще в норме или количество его даже снижено; небольшое увеличение белка отмечается относительно редко (по М. Б. Цукер, в 15% случаев). Реакция Панди отрицательная или слабо положительная. Цитоз повышен (несколько десятков, несколько сотен клеток в 1 мм3 крови), в начале болезни он имеет смешанный характер, а -в последующем преобладают лимфоциты. Сахар в норме, хлориды в норме или несколько понижены. По данным Ж. М. Минасян (1967), при серозном вирусном менингите изменений активности лактатдегидрогеназы в ликворе не обнаруживается, тогда как при гнойном менингите отмечается значительное повышение активности этого фермента и относительное увеличение 4 и 5 его фракций. Нередко из ликвора удается высеять возбудителя - вирусы Коксаки и ECHO.
При электроэнцефалографическом обследовании нередко выявляется патологическая биоэлектрическая активность головного мозга в связи с внутричерепной гипертензией и очаговыми поражениями головного мозга (К. С. Ладодо и Ж. М. Минасян, 1966; Э. И. Ямпольская, 1967).
Электромиографические исследования, проведенные Г. Ф. Колесниковым (1966) в остром периоде серозного менингита, вызванного вирусом Коксаки, выявили, что нарушение электроактивности мышц характеризовалось преимущественно в количественном отношении (уменьшение вольтажа колебаний). Качественные изменения выражались в небольшом урежении осцилляции и замедлении времени их развертывания. В отличие от стертых форм полиомиелита не наблюдалось феномена истощения рефлексов.
Через 3-7 дней температура в большинстве случаев падает. К 5-7-му дню исчезают менингеальные симптомы. Нормализация ликвора происходит значительно позже (обычно к концу 3-й недели, редко позднее).
Часто температурная кривая имеет двухфазный характер: с интервалом в несколько дней (возникает новое повышение (по Э. И. Ямпольской в 8%, по Г. Ф. Колесникову в 60% случаев); изредка наблюдается даже трехволновая лихорадка. Описаны рецидивы болезни. Ранние рецидивы, возникающие на 5-7-й день после нормализации температуры, М. Б. Цукер наблюдала при различных вспышках с разной частотой в 10-25% случаев. Другие авторы трактуют их как вторые лихорадочные волны. Поздние рецидивы (на 20-24-й день) встречаются значительно реже.
Болезнь может проявляться лишь описанными выше общими симптомами без выраженного менингеального синдрома, но с типичными изменениями спинномозговой жидкости (асимптомный ликвор-положительный менингит, по М. Б. Цукер). Вместе с тем могут наблюдаться заболевания с выраженными клиническими симптомами менингита при неизмененном ликворе (гипертензионный синдром). У некоторых больных (по Э. И. Ямпольской, в 11, 6% случаев) отмечается одновременное наличие нерезко выраженных очаговых поражений нервной системы (асимметрия лица, нистагм, нарушение функции глазодвигательных нервов и пр.). Нередко антеровирусный сершный менингит сочетается с другими синдромами, характерными для Коксаки и ECHO инфекций: миальгией (боли в животе, спине, конечностях), герпетической ангиной, пятнистой экзантемой и пр.
После перенесенного серозного знтеровирусного менингита у подавляющего большинства детей отмечаются остаточные явления: астения, симптомы внутричерепной гипертеязии, а иногда микросимптомы очаговых поражений центральной нервной системы (Э. И. Ямполъская, 1965; К. С. Ладодо, Ж. М. Минасян, 1967).
Особенности клинической симптоматологии и течения болезни, характер изменения ликвора позволяют с определенной достоверностью устанавливать диагноз серозного менингита, дифференцировать его от гнойного, туберкулезного, а также от менингизма (менингеального синдрома), связанного с токсическими воздействиями и циркуляторными расстройствами.
Эпидемическая миальгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - частая типичная форма Коксаки В инфекции. Начиная с 1950 г., вспышки эпидемической миальгии наблюдались во многих странах на всех континентах. Чаще юни носили локальный характер, иногда принимали размеры значительной эпидемии. Число заболевших во время этих вспышек исчислялось сотнями, тысячами и изредка даже десятыми тысяч.
В качестве возбудителей эпидемической миальгии описаны все шесть серологических типов вирусов Коксаки В.
В основе болезни, как показали исследования биопсийного материала (Lepine, 1952; JFrendenberg, 1952; Vivell с соавторами, 1952), лежит поражение поперечнополосатой мускулатуры (дегенеративные и некротические изменения), которое по своему характеру сходно, но менее интенсивно по сравнению с поражениями, обнаруживаемыми при экспериментальной Коксаки В инфекции у мышей.
Начало болезни острое. Отмечается быстрое повышение температуры (до 38-40°), которое нередко сопровождается ознобом. Появляются общее недомогание, головные боли и нередко рвота. Лицо гиперемировано, склеры глаз инъецированы. Обычно почти одновременно с повышением температуры возникают острые, мучительные мышечные боли различной локализации: в мышцах грущи, живота, спины, конечностей. Они имеют приступообразный характер и усиливаются при движении.
При локализации болей в груди (обычно в нижней ее части) дыхание становится затрудненным, поверхностным. Глубокие вдохи очень болезненны. Иногда появляется икота. Именно этот вариант эпидемической миальгии получил название плевродинии, хотя сущность болезни состоит в поражении не плевры, а мышц грудной клетки и диафрагмы. Плевродиния, как указывает В. И. Слышко, по сути дела является острым диафрагматитом. Обнаружение шума трения плевры, указывающего на вовлечение плевры в процесс, явление редкое.
Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса - - в эпигастральной области, в области пупка, иногда в подвздошной области. Пальпация живота болезненна, однако симптомов раздражения брюшины не обнаруживается. Иногда у таких больных ставится ошибочный диагноз аппендицита.
Болезнь часто (по указаниям некоторых авторов, в половине случаев) имеет двухфазное течение с новым повышением температуры и возобновлением мышечных болей после интервала в 1-3 дня. Изредка наблюдается третья волна. Общая 'продолжительность от, 2 до 5 дней,.а иногда до 10-14 дней. Возможны рецидивы заболевания с возобновлением всех симптомов, но при меньшей их интенсивности. По Г. Ф. Колесникову (1966), ранние рецидивы (на 3-4-й неделе) наблюдались в 12%, поздние (на 2-3-м месяце) - в 3% случаев.
Клинический диагноз эпидемической миальгии в типичных случаях и особенно при наличии эпидемиологических данных (например, в условиях вспышки) не представляет трудностей. Случаи с нерезко выраженной симптоматологией могут быть распознаны только при эпидемических вспышках, три которых у других больных клинические проявления представлены типично. Абдоминальный (вариант эпидемической миальгии может симулировать острый аппендицит, холецистит, панкреатит. В отдельных случаях в результате ошибочного диагноза производилась лапаротомия. При дифференциальном диагнозе следует учесть, что при эпидемической миальгии боли носят приступообразный характер, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, нарастания нейтрофильного лейкоцитоза обычно не наблюдается; нередко имеются мышечные боли в других областях, а иногда - менингеальный синдром.
Герпетическая ангина впервые описана в 1920 г. Zahorsky, который пришел к заключению об инфекционной природе этого заболевания. Heubner, Armstrong и др. (1951) установили его этиологическую связь с вирусами Коксаки А. В 50-х годах текущего столетия были описаны вспышки герпетической ангины в США и странах Западной Европы. В Советском Союзе вспышки этого заболевания описаны А. С. Сокол с соавторами (1963), С. Я. Животовской с соавторами (1963), И. С. Винтовкиной и Ф. Г. Ицелгас (1963).
В качестве возбудителя были выделены вирусы Коксаки А 1-б, 8, 10, 16, 22. В дальнейшем накопились наблюдения, указавшие, что возбудителем герпетической ангины могут быть также и вирус Коксаки В3 (И. С. Винтовкина, 1963; В. С. Казарин, 1964; Н. И. Нисевич, 1966, Н. М. Златковская, 1970; Windarfer, 1955; Glide, Stroud, 1962) и вирусы ECHO (Н. М. Златковская, 1970).
Герпетическая ангина встречается в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек; при этом она часто комбинируется с другими синдромами, свойственными энтеровирусным инфекциям, - серозным менингитом, кишечными расстройствами, миальгией, энтеровирусной лихорадкой и пр. По Н. И. Нисевич (1966), сочетание с менингитом отмечено в 33%, с мышчеными болями - в 23% случаев.
Начало заболевания острое - повышается температура, иногда до высокой (39-40°), снижается аппетит, развивается общее недомогание, появляются головные боли и нередко рвота; в некоторых случаях отмечаются боли в животе. У детей раннего возраста изредка наблюдаются судороги. Уже в первый, реже на 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, менее часто язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие (размером в 1-2 мм) красные папулы, быстро превращающиеся в поверхностные пузырьки. Число их различно - от 2-3 элементов до 1, 5-2 десятков. Через 1-2 дня пузырьки лопаются и образуются поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Иногда происходит слияние отдельных эрозий. Изменения со стороны зева обычно сопровождаются умеренной болезненностью глотания, а иногда слюнотечением. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. В некоторых случаях отмечается небольшое увеличение лимфатических узлов и других областей.
В некоторых случаях изменения в зеве ограничиваются гиперемией без образования пузырьков, подобные формы наряду со случаями типичной герпетической ангины часто наблюдаются во время вспышек. Это стертая, рудиментарная форма болезни, которую некоторые авторы (И. С. Винтовкина) рассматривают как вариант энтеровируеной лихорадки (малая болезнь). Распознавание герпетической ангины в типичных случаях и особенно при наличии эпидемической вспышки не представляет затруднений. Трудности в диагностике могут возникнуть при спорадических заболеваниях герпетической ангиной. При афтозиом стоматите отмечается выраженная болезненность при жевании и глотании, распространение афтозных элементов на слизистую оболочку полости рта. Герпетический гингивостоматит, вызываемый вирусом простого герпеса, отличается также значительной болезненностью при глотании, поражением десен, слизистой оболочки щек, губ.
Для окончательного утверждения диагноза используется вирусологическое и серологическое исследование.
Кишечная (гастроэнтеритическая) форма. Наблюдения, указывающие на связь у детей желудочно-кишечных заболеваний с вирусной инфекцией, накапливались (преимущественно за рубежом) еще в 50-х годах текущего столетия. Однако этот вопрос решался противоречиво; некоторые исследователи отрицали роль антеровирусов в этиологии кишечных расстройств у детей. В. Н. Слышко (1962) в результате анализа литературных данных по этому вопросу пришел к заключению, что оснований для выделений кишечной формы Коксаки инфекций нет.
Хотя кишечная форма среди прочих форм энтеровирушых инфекций у детей занимает далеко не первое место, она играет немаловажную роль среди кишечных заболеваний невыясненной этиологии. По К. Т. Касымову (1968), в Душанбе среди детей до 5-летнего возраста более 38% всех случаев кишечных заболеваний небактериалыной этиологии было связано с знтеровирусной инфекцией.
В качестве возбудителя описаны вирусы Коксаки А2, 4, 9, Коксами В1-6, ЕОНО-2, 5-12, 14, 18, 19, 20, 21-24. Описаны отдельные заболевания и даже вспышки, обусловленные двумя серологическими типами энтеровирусов, а также энтеровирусами в ассоциации с бактериальной флорой (дизентерийными, патогенными кишечными палочками).
Помимо заболеваний, при которых кишечное расстройство служит основным или даже единственным проявлением энтеровирусной инфекции, оно может наблюдаться в комбинации с другими клиническими синдромами: эпидемической миальгией, серозным менингитом и др.
Заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-39°; у некоторых больных она бывает субфебрильной или даже нормальной. Общее состояние обычно нарушается мало, интоксикации и эксизоза нет или они выражены слабо. Частым симптомом является рвота 2-3 раза в день в течение 1-2 суток. Появляются боли в животе и понос; стул жидкий, реже водянистый, иногда с примесью слизи. Частота стула колеблется от 2 до 7, реже 10 раз в сутки. Колитический синдром, как правило, отсутствует; он наблюдается обычно лишь при сочетании энтеровирусной инфекции с дизентерией.
Повышенная температура при кишечной форме держится несколько дней, иногда она носит двухволновый характер. Понос продолжается 1 1/2 - 2 недели, редко дольше.
При сочетании антеровирусной инфекции с бактериальной (дизентерия, коли-инфекция) заболевание протекает тяжелее, нередко с выраженной интоксикацией, а при дизентерии - с колитическим синдромом. В этих случаях нормализация стула может затягиваться на более длительные сроки.
В качестве осложнений при сочетании кишечшого синдрома с респираторным описаны отиты, пневмонии (Г. А. Тимофеева с соавторами, 1965).
Установление энтеровирусной природы кишечного, заболевания на основе клинических данных невозможно. Знтеровирусную инфекцию можно лишь подозревать в условиях эпидемической вспышки, в течение которой наряду с кишечными расстройствами наблюдаются заболевания с другими более резко выраженными и типичными синдромами энтеровирусной инфекции (миальгия, серозный менингит и пр.).
Для установления точного диагноза, ломимо выделения из фекали» какого-либо серологического типа знтеровирусов Коксаки и ECHO и главное нарастания к нему (или музейному штамму) титра антител,, необходимо достоверное исключение других вирусных (например, аденовирусной) и бактериальных (дизентерийной, колибактериальной, сальмонеллезной, стафилококковой) кишечных инфекций.
Катаральная форма. За последнее время накопились наблюдения, убеждающие, что вирусы Коксаки и ECHO могут играть роль возбудителя острых респираторных заболеваний. Это согласуется с их способностью заселять слизистые оболочки верхних дыхательных путей и зева, а также с фактами, указывающими на важное значение в эпидемиологии этих инфекций воздушно-капельного пути передачи.
В качестве возбудителей этой формы энтеровирусных инфекций описывались вирусы Коксаки А1, 2, 21, Коксаки В1-5, ЕСНО2, 4, 6, 9-14, 16, 20, 28. Особое значение придавалось вирусу Коксаки А21, который как возбудитель острых респираторных заболеваний впервые был описан в связи с большой вспышкой в США (Bloom et al., 1962), а в последующем Johnson с соавторами (1967).
Заболевание начинается остро: повышается температура, появляются головные боли, иногда мышечные боли. Постоянным симптомом служат умеренно выраженные катары верхних дыхательных путей: насморк с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель и сухие хрипы в легких. Отмечается гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Температура нормализуется в среднем через 3 дня, катаральные явления исчезают к 4-7-му дню.
Катары дыхательных путей нередко комбинируются с другими синдромами, которыми проявляются энтеровирусные инфекции. Описало частое сочетание с кишечной формой.
Энтеровирусная экзантема. Экзантема служит нередким симптомом при различных формах ECHO и Коксами А инфекции (тип 9). Вместе с тем описаны вспышки и крупные эпидемии ECHO инфекции, при которых одно из основных и наиболее частых проявлений болезни - это кожная сыпь, что дало основание выделить как самостоятельную клиническую форму этой инфекции ЕСНО-энзантему или энтеровирусную экзантему.
Среди заболевших преобладали дети в возрасте до 10 лет. Заболевание проявлялось общими симптомами, характеризующими ECHO инфекцию: лихорадкой (температура 38-39°) с продолжительностью во время бостонской эпидемии в среднем 3, 5 дня (в эпидемию в Западной Европе в 1958 г. - 6 дней), головной и мышечными болями, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдались боли в животе, а у маленьких детей был жидкий стул. Иногда отмечались катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: насморк, кашель (Nasermann, Theisen, 1958). На 1-2-й день болезни (по данным ряда авторов, к моменту понижения температуры) на лице, туловище, а также на конечностях появлялась розовая полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, которая у большинства больных во время бостонской эпидемии держалась лишь 1-2 дня. По данным Alexander (1959), продолжительность этого симптома была значительно большая - в среднем 8 дней.
Во время пандемии 1958 г., по описанию ряда немецких авторов (Haensch, Blaick, Grimmer), наблюдались следующие варианты экзантемы: скарлатиноподобная, краснухоподобная, кореподобная, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей, эритематозная.
Элтеровирусная экзантема нередко смешивается с другими острыми сыпными инфекциями и главным образом с краснухой, с которой она действительно, как мы убедились при своих наблюдениях, имеет немалое сходство. Краснуха отличается наличием затылочного и задне-шейного лимфаденита, появлением в крови плазматических клеток и отсутствием таких частых при ECHO инфекции симптомов, как мышечные боли, боли в животе, рвота. При сочетании энтеровирусной экзантемы с серозным менингитом дифференциальная диагностика значительно облегчается. Большую помощь в распознавании могут оказать эпидемиологические данные.
Проявление эпидемий энтеровирусной экзантемы в странах Западной Европы (1958) многие авторы приняли за инфекционную эритему (пятую болезнь). Некоторые авторы (Schreus, Grimmer, Proppe, Trub, Posch) были склонны к признанию идентичности этих двух заболеваний. Mailer, Colli (1959) считают, что инфекционная эритема является синдромом, вызываемым различными вирусами, в том числе вирусом ECHO. Однако Alexander, сопоставив клинические, эпидемиологические, патогистологические и вирусологические данные, характеризующие пятую болезнь и энтеровирусную экзантему, пришел к выводу, что они не идентичны.
Инфекционная эритема у детей не сопровождается выраженными общими явлениями: лихорадочная реакция незначительна и часто совсем отсутствует, нет болевого синдрома, рвоты. Морфология сыпи отличается наличием на лице эритемы в форме бабочки, а также кольцевидных элементов и гирляндоподобных фигур на коже туловища и конечностей. Со стороны крови наблюдается эозинофилия, тогда как при энтеровирусной экзантеме (как и при других формах ECHO инфекции) эозинофялия нарастает лишь к концу болезни и в стадии реконвалесценции (Veltmann, 1960). Вопрос о, тождестве энтеровирусной экзантемы и инфекционной эритемы, а также некоторых других инфекционных экзантем (например, erythema subitum) нельзя считать окончательно разрешенным.
Полиомиелитоподобная форма. Во время вспышки полиомиелита в Караганде в 1952 г. М. П. Чумаковым, М. К. Ворошиловой с соавторами был выделен и затем описан (1956) вирус полиомиелита IV типа (ABIV). В дальнейшем он оказался тождественным с вирусом Коксаки А7. По М. К. Ворошиловой (1966), он занимает промежуточное положение между полиовирусом II и вирусами Коксаки А. Было убедительно показано, что этот вирус является возбудителем полиомиели-топодобных заболеваний человека, нередко протекающих очень тяжело. Описано 105 случаев подобных заболеваний, этиологически связанных с этим типом вируса (М. К. Ворошилова, 1966).
Полиомиелитоподобные энтеровирусные (Коксаки и ECHO) инфекции проявляются примерно в тех же формах, что и паралитический полиомиелит: в паралитической спинальной, бульбо-спинальной, понтинной, знцефалитической, полирадикулоневритической. От полиомиелита эти формы во всех своих вариантах отличаются отсутствием предпаралитического начального периода, значительно меньшей тяжестью. Спинальная форма протекает с вялыми парезами отдельных конечностей при отсутствии или слабой выраженности общих проявлений (в том числе и лихорадочной реакции), заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением. Остаточные явления (стойкие параличи, атрофия мышц) относительно редки. Чрезвычайно редкие бульбо-спинальная и энцефалитическая формы энтеровирусной инфекции могут протекать тяжело и заканчиваться смертельным исходом.
Полиомиелитоподобная форма (в различных ее вариантах) иногда сочетается с явлениями серозного менингита, а иногда с другими синдромами, свойственными энтеровирусным инфекциям.
Дифференцировать клинически эти формы от полиомиелита практически невозможно; неполиомиелитную природу заболевания, учитывая легкость течения, сочетание с другими синдромами, наличие эпидемиологической обстановки, можно лишь предполагать с большой осторожностью. Правильный диагноз возможен только при полном использовании вирусологического и серологического методов исследования.
Миокардит и энцефаломиокардит. Это тяжелые клинические формы Коксаки В инфекции, наблюдающиеся преимущественно у новорожденных и грудных детей в первые месяцы после рождения.
В Советском Союзе несколько случаев энцефалюмиокардита новорожденных в Закарпатской области описал Д. X. Фомин (1963). Заражение новорожденных происходит либо от матери, либо от детей - соседей по палате родильного отделения. Возможно также и внутриутробное заражение. Отмечено, что развитию миокарда у новорожденного нередко предшествует заболевание матери плевродинией или какой-то острой лихорадочной инфекцией (Д. X. Фомин, 1963).
Заболевание протекает очень тяжело и характеризуется высокой летальностью: среди 36 детей с миокардитом, включенных в сводку Windorfer и Reiss, смертельный исход наблюдался у 26.
Патогенез этого поражения, очевидно, связан с непосредственным действием на миокард вируса Коксаки В, обладающего выраженным миотропизмом. Об этом говорит частое обнаружение вируса в самой сердечной мышще. Вирус выявляется и в других органах и тканях (перикард, плевра, печень, точки), поэтому Cremer (1962) рассматривает миокардит и энцефаломиокардит как проявление генерализованной вирусной инфекции. Допускается, что тяжесть этого поражения усиливается за счет гипокалиемии и гипоксии миокарда (Grenier, 1958).
Клинически заболевание характеризуется быстрым, нередко бурным течением. Вначале обнаруживаются анорексия, сонливость, нередко рвота, понос и лихорадочное состояние. Температурная кривая не типична. Иногда она имеет двухфазный характер (Vanek et al., 1959). Наряду с высокой лихорадкой может наблюдаться и полное ее отсутствие (Cremer). Характерные симптомы: общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Физикальные и рентгенологические исследования обнаруживают изменения со стороны сердца лишь при полном развитии болезни. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени и иногда селезенки, отеки. Электрокардиографически обнаруживаются (но не всегда) признаки поражения миокарда. Cremer, обобщая литературные данные, характеризует эти изменения так: низкий вольтаж зубцов, смещение интервала 5 - 7, отрицательный зубец Т, аномалии ритма, симптомы нарушения проводимости.
При поражении центральной нервной системы отмечаются напряжение родничков, подергивание мышц и припадки судорог. В спинномозговой жидкости наблюдается повышенный цитоз. Исход заболевания обычно становится ясным до 10-го дня. Тягчайшие формы болезни ведут к смерти в течение нескольких часов. У выздоровевших, по Kibritk и Benirsehke, каких-либо остаточных явлений не наблюдается. Однако возможные последствия Коксаки-миокардита нуждаются в дополнительном изучении.
Помимо миокардитов, вызванных Коксаки В инфекцией, описаны также серозные перикардиты как у грудных детей, так и у детей старшего возраста и у взрослых. Из экссудата удавалось выделить вирус Коксаки В различных типов (3, 4, 5). Течение доброкачественное, смертельные исходы наблюдались лишь у детей грудного возраста.
Энтеровирусная (Коксаки или ECHO) лихорадка - клиническая форма, часто называемая малой болезнью, недифференцированное лихорадочное заболевание. Название «энтеровирусная (Коксаки или ECHO) лихорадка» предложено нами (1962), исходя из синдромного принципа выделения клинических форм и их номенклатуры; в дальнейшем мы постоянно пользовались этим термином. За последнее время он получил применение и в работах других авторов (Н. И. Нисевич, 1966; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.). Это одна ив наиболее частых форм энтеровирусных инфекций. Она вызывается, очевидно, всеми или во всяком случае большинством патогенных серологических типов знтеровирусов. Встречается как спорадически и в виде самостоятельных вспышек, так почти при всех групповых заболеваниях любой формой энтеровируоных инфекций.
Эта форма проявляется кратковременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Постоянный симптом - головная боль, нередко очень интенсивная; часто наблюдаются рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечаются гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение подчелюстных и других лимфатических узлов; иногда наблюдаются гиперемия лица, инъекция глазных склер. И. С. Винтовкина (1965) отмечает гиперемию, легкую отечность и нередко зернистость конъюнктивы глаз.
В некоторых случаях лихорадка имеет двухволновое течение с интервалом в несколько дней (чаще 1-2 суток). По Г. Ф. Колесникову (1963), частота повторных волн может достигать 39%. По нашим наблюдениям, нередкохпосле понижения температуры в течение 1 - 1 1/2 недель наблюдается субфебрилитет. Описаны редицивы болезни.
К этой форме энтеровирусных инфекций обычно относят и те заболевания, при которых, помимо лихорадки, имеются наслоения рудиментарно выраженных признаков других синдромов: серозного менингита (гипертанзионного синдрома), эпидемической миальгии, герпетической ангины и т. д.
В практике энтеровирусная лихорадка нередко диагностируется как грипп или острая респираторная инфекция. Клинически диагноз этой формы установить невозможно, его можно лишь заподозрить при наличии эпидемической вспышки, в течение которой хотя бы у некоторых больных выявляются типичные формы Коксаки или ECHO инфекции.
Другие клинические синдромы, описанные как проявления Коксаки и ECHO инфекций. Представленное в этой главе описание клиники энтеровирусных инфекций показывает большое разнообразие их клинических проявлений; однако оно этим, вероятно, не ограничивается. Накапливаются сообщения о других синдромах, которые в дальнейшем, возможно, послужат основой для выделения дополнительных клинических форм Коксаки и ECHO инфекций. Кратко упомянем о некоторых из них.
Shanghnessy, Beuchner (1962) описали случай Коксаки В5 инфекции, протекавшей с явлениями гепатита.
И. В. Шарлай с соавторами (1963, 1967) наблюдала ECHO инфекцию, характеризовавшуюся синдромом безжелтушного гепатита. Подобные заболевания выявлялись как в отделении для больных эпидемическим гепатитом, так и при вспышке в детских яслях. Заболевание проявлялось увеличением печени (нередко и селезенки), значительным повышением активности трансаминазы и показателей тимоловой пробы. Прямая реакция ван ден Берга и повышение содержания билирубина в крови отмечены лишь у единичных больных.
В 1961 г. И. В. Шарлай с соавторами (1961) отмечала небольшую вспышку среди детей в детских яслях, вызванную вирусом ЕСН07. Заболевание характеризовалось повышением температуры, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (насморк, кашель) и катаральной ангиной. У большинства детей (у 12 из 15 и в том числе у одного без катаральных явлений) наблюдалась необычно резко выраженная лимфаденопатия; у 4 детей она была представлена в виде пакета значительно увеличенных шейных лимфатических узлов. Почти у всех больных наблюдалось увеличение печени и селезенки. При первом обследовании больных в клинике высказывалось предположение о наличии листереллеза или мононуклеоза.
Bell с соавторами (1962) описал острые брыжеечные лимфадениты, вызванные вирусом ECHO 11. Н. М. Златковская совместно с Р. И. Кузмайте наблюдала 2 детей, оперированных по поводу синдрома острого живота; на операции у обоих был обнаружен мезаденит, происхождение которого авторы связывали с ЕСНО-вирусной инфекцией.
В. П. Оранской и Б. И. Мильнер (1967) описана вспышка афтозного стоматита, этиологически связанного с вирусом Коксаки В6.