Классификация олигофрений.

В отечественной психиатрии в основу классификации умственной отсталости положены этиопатогенетические характеристики (Сухарева, 1973; Ковалев, 1979 и др.).

В. В. Ковалев выделяет следующие основные формы умственной отсталости:

1. Умственная отсталость при хромосомных болезнях.

2. Наследственные формы умственной отсталости.

3. Смешанные по этиологии (экзогенноэндогенные) формы.

4. Экзогенно обусловленные формы.

Классификация В.В. Ковалева по этиопатогенетическому признаку имеет несомненное значение для клинического анализа умственной отсталости. Однако для психологопедагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М.С. Певзнер, которая выделяет пять форм умственной отсталости:

1. Неосложненная форма умственной отсталости.

2. Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.

3. Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов.

4. Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности.

5. Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобными формами поведения.

Подход к систематике олигофрении различен в зависимости от того, рассматривается эта аномалия развития с позиций либо степени выраженности дефекта, этиологии и патогенеза, либо качественной клинико-психологической структуры.

Первый критерий положен в основу деления олигофрении на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия представляет наиболее тяжелую степень олигофрении, при которой имеется грубое недоразвитие даже функции восприятия. Мышление, по существу, отсутствует. Собственная речь представлена нечленораздельными звуками либо набором нескольких слов, употребляемых без согласования. В обращенной речи воспринимается не смысл, а интонация. Элементарные эмоции связаны с физиологическими потребностями (насыщением пищей, ощущением тепла и т.д.). Формы выражения эмоций примитивны: они проявляются в крике, гримасничаньи, двигательном возбуждении, агрессии и т.д. Все новое часто вызывает страх. Однако при легких степенях идиотии обнаруживаются определенные зачатки симпатических чувств. В этом отношении, как известно, классическим является описание С.С. Корсаковым (1894) больной, страдающей олигофренией в степени идиотии, у которой имелись отчетливая привязанность к ухаживающим за ней людям, радость при похвале, смутное беспокойство при порицании.

При идиотии нет навыков самообслуживания, поведение ограничивается импульсивными реакциями на внешний раздражитель либо подчинено реализации инстинктивных потребностей.

Имбецильность характеризуется меньшей выраженностью степени слабоумия. Имеется ограниченная способность к накоплению некоторого запаса сведений, возможность выделения простейших признаков предметов и ситуаций. Нередко доступно понимание и произнесение элементарных фраз, есть простейшие навыки самообслуживания. В эмоциональной сфере помимо симпатических эмоций обнаруживаются зачатки самооценки, переживание обиды, насмешек. При имбецильности возможно обучение элементам чтения, письма, простого порядкового счета, в более легких случаях – овладение элементарными навыками физического труда.

Дебильность – наиболее легкая по степени и наиболее распространенная форма олигофрении. Мышление имеет наглядно-образный характер, доступна определенная оценка конкретной ситуации, ориентация в простых практических вопросах. Имеется фразовая речь, иногда неплохая механическая память.

Дети, страдающие олигофренией в степени дебильности, обучаемы по адаптированным к их интеллектуальным возможностям программам специальных вспомогательных школ. В пределах этой программы они овладевают навыками чтения, письма, счета, рядом знаний об окружающем мире, получают посильную профессиональную ориентацию.

Вышеописанная систематика по степени умственного недоразвития имеет первостепенное значение в дефектологии, так как является одним из критериев отбора во вспомогательные школы.

За рубежом при определении степени интеллектуального дефекта, как известно, широко используется количественная оценка интеллекта (IQ), позволяющая уточнить актуальный уровень знаний и умений. Однако отсутствие качественного анализа дефекта не только затрудняет возможности прогноза, но и малоинформативно в плане рекомендаций в области обучения, так как не всегда позволяет отличить легкие степени олигофрении от социокультуральной запущенности, нарушений интеллектуального развитая в связи с нераспознанными дефектами в сенсорной сфере (слабовидении, тугоухости), прогрессирующими психическими заболеваниями.

Для медицины большое значение имеют классификации олигофрении по этиологическому и клинико-патогенетическому критерию (Л. Пенроз, 1959; К. Бенуа, 1960; К. Кохлер, 1963). В отечественной психиатрии таковыми являются классификации М.С. Певзнер (1959, 1965, 1979), С.С. Мнухина U961), О.Е. Фрейерова (1964), Д.Е. Мелехова (1965), Г.Е. Сухаревой (1965), Д.Н. Исаева (1970).

В клинико-патогенетической классификации Г.Е. Сухаревой выделяются неосложненные, осложненные и атипичные формы олигофрении. При неосложненной олигофрении, чаще связанной с генетической патологией, в клинико-психологической картине дефекта имеются лишь вышеописанные черты недоразвития в интеллектуальной, речевой, сенсорной, моторной, эмоциональной, неврологической и даже соматической сферах. При легких степенях неосложненной олигофрении деятельность ребенка зависит от его интеллектуальных возможностей и в пределах этих возможностей грубо не нарушена. Эти дети старательны, усидчивы, доброжелательны.

Помимо неосложненной формы Г. Е. Сухарева (1965) выделяет осложненною олигофрению, при которой психическое недоразвитие осложнено болезненными (так называемыми энцефалопатическими) симптомами повреждения нервной системы: церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным, эпилептиформными, апатико-адинамическими. Осложненные формы чаще имеют натальную (родовые травма и асфиксия) и постнатальную (инфекции первых 2– 3 лет жизни) этиологию. В этих случаях более позднее время поражения мозга является причиной не только недоразвития, но и повреждения систем, находящихся в состоянии определенной зрелости. Это проявляется в энцефалопатических расстройствах, отрицательно влияющих на интеллектуальное развитие.

Так, при церебрастеническом синдроме нарушения работоспособности больного олигофренией резко усугубляются за счет повышенной утомляемости и психической истощаемости. Ребенок не может приобрести того запаса знаний, который является потенциально доступным для возможностей его мышления.

Неврозоподобные синдромы (ранимость, боязливость, склонность к страхам, заиканию, тикам) могут резко тормозить активность, инициативу, самостоятельность, общение с окружающими, усугубляют неуверенность в деятельности. Психопатоподобные расстройства (аффективная возбудимость, расторможенность влечений) грубо дезорганизуют работоспособность, деятельность и поведение в целом.

Особенно большое значение для нарушений поведения при олигофрении эти психопатоподобные проявления приобретают в подростковом возрасте, нередко вызывая тяжелые явления школьной и социальной дезадаптации больного олигофренией ребенка (К.С. Лебединская, 1976; В.А. Малинаускене, 1977; Э.Я. Альбрехт, 1977 и др.).

Эпилептиформные расстройства (судорожные припадки, так называемые эпилептические эквиваленты), если они наблюдаются часто, не только способствуют ухудшению психического состояния и интеллектуальной работоспособности ребенка, но и являются формальным противопоказанием для его обучения в школе. Показанное в этих случаях обучение на дому не компенсирует полностью потерь, связанных с невозможностью полноценного общения со сверстниками.

И наконец, апатико-адинамические расстройства, внося в психическое состояние медлительность, вялость, слабость побуждения к деятельности, наиболее грубо усугубляют умственное недоразвитие.

Сходное деление на осложненные и неосложненные формы олигофрении имеется в классификациях М.С. Певзнер (1959) и Д.Е. Мелехова (1965). Это клиническое деление имеет большое значение для изучения закономерностей не только клиники, но и психологии аномального развития, так как показывает соотношение и взаимовлияние симптомов нарушенного развития и болезни, симптомов недоразвития и повреждения. В ряде случаев эти болезненные симптомы повреждения могут настолько доминировать в клинической картине и настолько препятствовать развитию ребенка, что дифференциальная диагностика между недоразвитием и поврежденным развитием (органической деменцией) бывает затруднительной.

Конкретная неосложненная или осложненная олигофрения относится Г.Е. Сухаревой к типичным формам в том случае, если она подчиняется двум вышеприведенным законам олигофрении – тотальности и иерархичности недоразвития.

Атипичные формы, по Г.Е. Сухаревой, отличаются тем, что при них эти основные закономерности могут частично нарушаться. Так, например, при олигофрении, обусловленной гидроцефалией, как бы нарушается фактор тотальности поражения, так как в этомслучае отмечается хорошая механическая память. При других формах олигофрении, например так называемой лобной, а также олигофрении, обусловленной недоразвитием щитовидной железы (М.С. Певзнер, 1972), как бы нарушается закон иерархичности недоразвития: в первом случае имеется грубое нарушение целенаправленности, а во втором – резкая слабость побуждений, по степени своей выраженности как бы перекрывающие тяжесть недоразвития логического мышления. Атипичность структуры интеллектуального дефекта может быть связана и с грубым западением какой-либо из отдельных корковых функций (памяти, пространственного гнозиса, речи и т.д.), связанным с компонентом локального повреждения. Так, при олигофрении, обусловленной ранним травматическим поражением мозга, нарушения памяти будут выражены значительно больше, чем недостаточность других высших психических функций.

Локальные дефекты вносят и добавочный компонент асинхронии в динамику олигофрении за счет особенно выраженной недостаточности психического развития в возрастном периоде, являющемся сензитивным для данной функции. Клиническое и нейропсихологическое исследование атипичной, так называемой лобной олигофрении (М.С. Певзнер, 1959; И.Ф. Марковская, 1978), показывает грубое нарушение регуляторных функций, в виде выраженной нецеленаправленности, по своей массивности также превалирующее над слабостью способности к отвлечению и обобщению.

Описанные выше принципы классификации нарушений психического развития ребенка требуют обязательного комплексного подхода к этой проблеме, обязательно включающего как биологические, так и социально-психологические факторы. Кроме того, при классификации умственной отсталости важно учитывать не только форму клинической картины психического недоразвития, но и ее сложную внутреннюю структуру. Многие отечественные педагоги и клиницисты давно обращали внимание на дисгармонию в развитии личности у некоторых детей, страдающих умственной отсталостью (Н.И. Озерецкий, Л.В. Занков, С.С. Мнухин, С.Я. Рубинштейн, М.С. Певзнер и др.).

Многообразие форм проявлений умственной отсталости чрезвычайно велико. В связи с этим особый интерес представляет собой классификация психического недоразвития, 18 представленная Д.Н. Исаевым (1982).

Используя клинико-психолого-педагогический анализ умственной отсталости, автор выделяет четыре основные формы психического недоразвития у детей: астеническую, атоническую, дисфорическую и стеническую.

Астеническая форма характеризуется неглубоким нарушением интеллекта. В структуре интеллектуального дефекта у детей наблюдается нарушение школьных навыков, которые диагностируются, как правило, в начале школьного обучения.

В раннем детстве и в дошкольные годы родители таких детей не замечали отставания в их умственном развитии. У большинства из них наблюдались недоразвитие речи и эмоционально-волевая неустойчивость. В структуре интеллектуального дефекта у этой группы детей преобладали недоразвитие зрительно-пространственных функций, трудности установления последовательных умозаключений в рассказах, сниженный уровень обобщений.

Д. Н. Исаев внутри этой группы выделяет несколько клинических подгрупп:

1) брадилалический вариант, при котором наблюдается замедленный темп психических процессов, особенно в мышлении и речи;

2) дислалический вариант, когда ярко выражено недоразвитие речи;

3) диспраксический вариант с заметным нарушением тонкой моторики;

4) дисмнемический вариант, в случае которого четко прочитывается нарушение памяти.

Атоническая форма. Наряду с интеллектуальной недостаточностью разной степени глубины у детей с этой формой психического недоразвития наблюдается аспонтанность, бедность, невыразительность эмоций. Это проявляется в сниженной потребности в эмоциональных контактах и межличностных коммуникациях.

Кроме того, на фоне умственной отсталости у детей этой группы наблюдается выраженная неспособность к психическому напряжению, что проявляется в чрезмерной отвлекаемости, в двигательном беспокойстве и др. Внутри этой группы автор выделяет:

§ аспонтанно-апатический вариант, который характеризуется снижением активности, ограничением интересов;

§ акатизический вариант, когда у ребенка проявляется бессмысленная активность, непоседливость и двигательное беспокойство;

§ мориоподобный вариант, проявляющийся в нарушении поведения на фоне эйфории, в склонности к дурашливости.

При дисфорической форме психического недоразвития у детей на фоне умственной отсталости наблюдается выраженная аффективная напряженность.

Стеническая форма психического недоразвития характеризуется неравномерным развитием интеллектуальных, мнемических и эмоциональноволевых процессов. У больных ярче выраженные и стойкие побуждения и влечения, что способствует формированию у них упорства в преодолении возникающих препятствий. Внутри этой группы различают два основных варианта: уравновешенный и неуравновешенный. У последних отмечается сочетание интеллектуальной недостаточности с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью.

Представленная классификация отличается содержательными характеристиками, отражающими сложную психопатологическую структуру дефекта при психическом недоразвитии, и она, на наш взгляд, может быть удобным ориентиром при качественном психологическом анализе дефекта у больных с данным вариантом психического дизонтогенеза.