Що може бути причиною гематурії, лейкоцитурії, циліндрурії?

Гематурія — поява еритроцитів у сечі. Може бути обумовлена:

1) ушкодженням клубочкового фільтра і надходженням еритроцитів у первинну сечу. При цьому в кінцевій сечі виявляють " вилужені" еритроцити;

2) ушкодженням сечовивідних шляхів.

Лейкоцитурія - поява в сечі лейкоцитів понад 5 у полі зору. Лейкоцитурію, при якій виявляють дуже велику кількість лейкоцитів у сечі, у тому числі й зруйнованих, називають піурією. Основна причина лейкоцитурії — запальні процеси в нирковій тканині і сечовивідних шляхах.

Цііліидрурія — поява в сечі циліндрів. Циліндри являють собою зліпки ниркових канальців. Вони утворюються при ушкодженні епітелію канальців і складаються з осадженого білка і загиблих клітин. Залежно від будови розрізняють гіалінові, зернисті і епітеліальні циліндри.

115 32.4. Які причини гострої ниркової недостатності? Які стадії виділяють у її розвитку?

Гостра ниркова недостатність характеризується швидким виникненням і зна& І чними порушеннями екскреторної функції нирок.

Етіологія гострої недостатності нирок (ГНН) пов'язана з дією внутрішньо- і позаниркових факторів.

Внутрішньониркові фактори ГНН. гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, тромбоз і емболія ниркових судин, видалення однієї-єдиної нирки (аренальна ГНН).

Позаниркові фактори ГНН.

а) шок і колапс;

б) гемолітичні та міолітичні стани (переливання несумісної крові, масивне роздавлювання тканин, опіки);

в) зневоднення організму;

г) екзогенна й ендогенна інтоксикації (солями важких металів, оцтовою кислотою, хлороформом, грибною й зміїною отрутами, при токсикозі вагітних, діабетичній комі);

ґ) алергічні стани;

д) порушення виділення сечі внаслідок непрохідності сечоводів або сечівника.

Патогенез ГНН може бути пов'язаний з трьома групами чинників:

1) порушенням кровообігу в нирках (преренальні фактори). Найчастіше ГНН розвивається внаслідок тимчасової ішемії нирок, обумовленої гіповолемією, спазмом аферентних артеріол, ДВЗ-синдромом. Наслідком цього є значне зниження фільг траційного тиску й клубочкової фільтрації, припинення діяльності певної кількості нефронів. Якщо порушення тканинного кровообігу нетривале, то ГНН є оборотним станом (функціональна фаза ГНН). Затяжна ішемія викликає необоротні структурні зміни клубочків і канальців, що відповідає структурній фазі ГНН;

2) прямим ушкодженням структур клубочків і канальців (ренальні фактори). Цим механізмом зумовлюється розвиток ГНН при дії нефротоксичних отрут і деяких інфекційних агентів;

3) порушенням відтоку сечі (постренальні фактори). Ця обставина викликає змен-

Ішення клубочкової фільтрації аж до повного її припинення у зв'язку зі збільшенням тиску первинної сечі в капсулі ниркових клубочків. У клінічному перебігу ГНН виділяють чотири стадії: 1) початкову; 2) ояіго-, анурії; 3) поліурії; 4) видужання.

Найбільш характерні і значні порушення спостерігають на стадії оліго-, анурії:

а) різке зменшення (аж до повного припинення) діурезу з розвитком ознак водного отруєння організму - набряк головного мозку, штерстиціальний набряк легень та ін.;

б) тяжкі порушення діяльності системи кровообігу — зменшення скоротливої функції серця, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, брадикардії, блокади; артеріальна гіпотензія з наступним переходом у гіпертензію;

в) розлади зовнішнього дихання за типом Куссмауля;

г) значні порушення функцій нервової системи - від головного болю, блювоти до арефлексії, порушень свідомості, судом, коми.

Більша частина хворих з ГНН гине на висоті цієї стадії. При сприятливому перебігу захворювання, а головне - при проведенні ефективних терапевтичних заходів, через 5—10 діб настає перехід у стадію відновлення діурезу й поліурії. Підвищення клубочкової фільтрації спочатку має в своїй основі відновлення цього процесу в не-фронах, що залишилися, а потім (через кілька місяців) збільшення кількості функціонуючих нефронів.

32.5. Які етіологія і патогенез хронічної недостатності нирок?

Етіологічними факторами хронічної недостатності нирок (ХНН) є хронічні прогресуючі захворювання нирок запальної (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит та ін.), судинної (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркової артерії) та метаболічної (діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз, подагра) природи.

У патогенезі ХНН виділяють такі стадії: 1) початкову, 2) ранню поліуричну, 3) пізню олігуричну і 4) термінальну.

ХНН розвивається в результаті одночасного або поступового зменшення маси діючих нефронів (МДН).

Початкові ознаки ХНН з'являються при зменшенні МДН до 50-30 % від вихідної кількості нефронів, клінічно виражена картина розвивається при зниженні МДН до 30—10 % і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % (якщо порівнювати з нормою). Дальше зменшення МДН і клубочкової фільтрації (нижче 10 %) веде до розвитку термінальної стадії недостатності нирок —уремії.

Украй важким проявом інтоксикації є розвиток уремічної коми - повної втрати свідомості зі зникненням рефлексів на зовнішні і внутрішні подразники, пригніченням життєво важливих функцій. Крім інтоксикації, в патогенезі уремічного синдрому мають значення порушення обміну води, електролітів, розлади кислотно-основного стану.

116.Недостатність нирок - це патологічний стан, для якого характерно порушення сталості внутрішнього середовища організму внаслідок нездатності нирок здійснювати свої гомеостатичні функції.

Ниркову недостатність класифікують у такий спосіб.

I. За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну ниркову недостатність.

II. Залежно від причин розвитку недостатність нирок може бути преренальною, ренальною, постренальною і аренальною.

III. Залежно від обсягу порушених функцій ниркова недостатність може бути тотальною (порушено всі функції) і парціальною (порушено лише окремі функції).

IV. За механізмами розвитку розрізняють недостатність нирок:

1) пов'язану з первинним ураженням клубочків - гломерулярну;

2) пов'язану з первинним ураженням канальців — тубулярну.

32.4. Які причини гострої ниркової недостатності? Які стадії виділяють у її розвитку?

Гостра ниркова недостатність характеризується швидким виникненням і зна& І чними порушеннями екскреторної функції нирок.

Етіологія гострої недостатності нирок (ГНН) пов'язана з дією внутрішньо- і позаниркових факторів.

Внутрішньониркові фактори ГНН. гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, тромбоз і емболія ниркових судин, видалення однієї-єдиної нирки (аренальна ГНН).

Позаниркові фактори ГНН.

а) шок і колапс;

б) гемолітичні та міолітичні стани (переливання несумісної крові, масивне роздавлювання тканин, опіки);

в) зневоднення організму;

г) екзогенна й ендогенна інтоксикації (солями важких металів, оцтовою кислотою, хлороформом, грибною й зміїною отрутами, при токсикозі вагітних, діабетичній комі);

ґ) алергічні стани;

д) порушення виділення сечі внаслідок непрохідності сечоводів або сечівника.

Патогенез ГНН може бути пов'язаний з трьома групами чинників:

1) порушенням кровообігу в нирках (преренальні фактори). Найчастіше ГНН розвивається внаслідок тимчасової ішемії нирок, обумовленої гіповолемією, спазмом аферентних артеріол, ДВЗ-синдромом. Наслідком цього є значне зниження фільг траційного тиску й клубочкової фільтрації, припинення діяльності певної кількості нефронів. Якщо порушення тканинного кровообігу нетривале, то ГНН є оборотним станом (функціональна фаза ГНН). Затяжна ішемія викликає необоротні структурні зміни клубочків і канальців, що відповідає структурній фазі ГНН;

2) прямим ушкодженням структур клубочків і канальців (ренальні фактори). Цим механізмом зумовлюється розвиток ГНН при дії нефротоксичних отрут і деяких інфекційних агентів;

3) порушенням відтоку сечі (постренальні фактори). Ця обставина викликає змен-

Ішення клубочкової фільтрації аж до повного її припинення у зв'язку зі збільшенням тиску первинної сечі в капсулі ниркових клубочків. У клінічному перебігу ГНН виділяють чотири стадії: 1) початкову; 2) ояіго-, анурії; 3) поліурії; 4) видужання.

Найбільш характерні і значні порушення спостерігають на стадії оліго-, анурії:

а) різке зменшення (аж до повного припинення) діурезу з розвитком ознак водного отруєння організму - набряк головного мозку, штерстиціальний набряк легень та ін.;

б) тяжкі порушення діяльності системи кровообігу — зменшення скоротливої функції серця, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, брадикардії, блокади; артеріальна гіпотензія з наступним переходом у гіпертензію;

в) розлади зовнішнього дихання за типом Куссмауля;

г) значні порушення функцій нервової системи - від головного болю, блювоти до арефлексії, порушень свідомості, судом, коми.

Більша частина хворих з ГНН гине на висоті цієї стадії. При сприятливому перебігу захворювання, а головне - при проведенні ефективних терапевтичних заходів, через 5—10 діб настає перехід у стадію відновлення діурезу й поліурії. Підвищення клубочкової фільтрації спочатку має в своїй основі відновлення цього процесу в не-фронах, що залишилися, а потім (через кілька місяців) збільшення кількості функціонуючих нефронів.

32.5. Які етіологія і патогенез хронічної недостатності нирок?

Етіологічними факторами хронічної недостатності нирок (ХНН) є хронічні прогресуючі захворювання нирок запальної (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит та ін.), судинної (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркової артерії) та метаболічної (діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз, подагра) природи.

У патогенезі ХНН виділяють такі стадії: 1) початкову, 2) ранню поліуричну, 3) пізню олігуричну і 4) термінальну.

ХНН розвивається в результаті одночасного або поступового зменшення маси діючих нефронів (МДН).

Початкові ознаки ХНН з'являються при зменшенні МДН до 50-30 % від вихідної кількості нефронів, клінічно виражена картина розвивається при зниженні МДН до 30—10 % і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % (якщо порівнювати з нормою). Дальше зменшення МДН і клубочкової фільтрації (нижче 10 %) веде до розвитку термінальної стадії недостатності нирок —уремії.

32.7. Які механізми можуть лежати в основі порушень ниркових функцій?

1. Преренальні — порушення кровопостачання нирок (рис. 146).

2. Ренальнг — порушення функції клубочків (клубочкової фільтрації) і ниркових ка-нальців (канальцевої реабсорбції й секреції). у •'

3. Постренальні - порушення, що виникають на шляху відтоку сечі.

4. Аренальні - порушення, обумовлені відсутністю нирок.

Які механізми можуть обумовлювати розвиток набряків при ураженнях нирок?

Патогенетично розрізняють три типи набряків, що розвиваються при різних ураженнях нирок.

1. Набряки при гострій і хронічній недостатності нирок. Основний механізм їх розвитку — гідростатичний (гіперволемічний) (див. розд. 23). Зменшення швидкості клубочкової фільтрації, характерне для ниркової недостатності, призводить до затримки натрію й води в організмі (позитивний водний баланс) і, як наслідок, до гіперволемії. Остання, будучи причиною збільшення гідростатичного тиску в капілярах, викликає розвиток набряків за механізмом Старлінга.

2. Нефротичні набряки. Основний механізм їх розвитку — онкотичний (гіпопроте-гнемічний). Порушення клубочкового фільтра при нефрозі викликають масивну протеїнурію, у результаті якої розвивається гіпопротеїнемія і падає онкотичний тиск крові. Це, у свою чергу, за механізмом Старлінга викликає перехід води з судин у тканини - розвиваються набряки.

3. Нефритичні набряки. Розвиваються при гострому і хронічному гломерулонефриті. Патогенез цих набряків складний і в своїй основі має такі механізми:

а) запалення клубочків → застій крові в судинах нирок → гіпоксія юкстагло-мерулярного апарату → активація ренін-ангіотензинної системи → секреція альдостерону → затримка натрію в організмі і підвищення осмотичного тиску крові → секреція антидіуретичного гормону → затримка води → гі-перволемія → набряки;

б) запалення клубочків → порушення ниркового кровообігу → зменшення швидкості клубочкової фільтрації → затримка натрію й води в організмі → гіперволемія → набряки;

в) запалення клубочків → збільшення проникності ниркового фільтра → про-теїнурія → гіпопротеїнемія → набряки.

32.22. Які порушення кислотно-основного стану можуть розвиватися при ураженнях нирок?

Найчастіше розвивається негазовий ацидоз. Залежно від сутності патологічних процесів у нирках можливі три його варіанти.

1. Клубочковий ацидоз (нирковий азотемічний ацидоз). Виникає внаслідок розвитку ниркової недостатності при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації ниж-

че 25 мл/хв. Він є метаболічним ацидозом зі збільшеною аніонною різницею (див. розд. 25). Його розвиток обумовлений накопиченням іонів водню, що утворюються ендогенно, в основному у формі сірчаної, фосфорної, сечової та інших кислот.

2. Проксимальний нирковий канальцевий ацидоз. Є наслідком первинних порушень реабсорбції гідрокарбонату в проксимальних звивистих канальцях не-фронів. Його відносять до видільних ацидозів з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний).

3. Дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Обумовлений первинними порушеннями процесів ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях, де відбувається відтитровування буферів (збереження гідрокарбонату) і підкислення (аци-дифікація) сечі. Є метаболічним ацидозом з нормальною аніонною різницею (гіперхлоремічний). Виявляється нездатністю витримувати ендогенне навантаження іонами водню. При цьому рН сечі не досягає значень нижче 6.

Зміни функції нирок іноді можуть спричинятися до розвитку негазового гіпо-каліємічного алкалозу. Це, зокрема, буває при гіперальдостеронізмі. Альдостерон, посилюючи секрецію іонів калію в дистальних звивистих канальцях, викликає гіпо-каліємію, яка, у свою чергу, обумовлює виникнення алкалозу (див. розд. 25).

32.23. Які порушення фосфорно-кальцієвого обміну характерні для недостатності нирок? Який їх патогенез?

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при недостатності нирок виявляються розвитком ниркової остеодистрофії (остеопатії).

Ниркова остеодистрофія — це комплекс дистрофічних порушень у кістках, що виникають унаслідок розладів фосфорно-кальцієвого обміну при ураженнях нирок. Клінічно вона виявляє себе двома групами змін.

I. Дистрофічні зміни в кістках:

а) резорбція кісткової тканини (фіброзно-кістозний остеїт) — у кістках утворюються порожнини, які заповнюються фіброзною тканиною. Є наслідком гіперпаратиреозу;

б) остеомаляція - розм'якшення кісток, їх деформація, болі в кістках. У дітей порушується окостеніння хрящів. Є наслідком гіпокальціємії;

в) остеопороз — зменшення щільності кісткової тканини без деформації кісток;

г) остеосклероз — збільшення щільності кісткової тканини.

II. Обвапнеїшя м'яких тканин - кальцифікація (див. розд. 24).

У патогенезі ниркової остеодистрофії мають значення такі механізми:

а) хронічна недостатність нирок (ХНН) → зменшення екскреції фосфатів → гіперфосфатемія → гіпокальціємія (див. розд. 24) → збільшення продукції паратирину → резорбція кісткової тканини, її демінералізація;

б) ХНН → порушення перетворення 25-оксивітаміну D у його гормонально активну форму- 1, 25-діоксивітамін D → зменшення всмоктування іонів Са²⁺ у кишках → гіпокальціємія → див. вище;

в) ХНН → клубочковий ацидоз → обмін іонів Са²⁺ і Na⁺ на іони Н⁺ крові (буферна функція кісткової тканини) → демінералізація кісток.

32.24. Які види артеріальної гіпертензії можуть виникати при ураженнях нирок? Який їх патогенез?

Артеріальна гіпертензія є одним з проявів хронічної недостатності нирок (ХНН). Виділяють такі її види.

1. Гіпертензія, залежна від об'єму. Цей вид буває у 80-90 % хворих з ХНН. Гї патогенез пояснюють таким чином: ХНН → зменшення швидкості клубочкової фільтрації → порушення екскреції натрію і води → гіперволемія → збільшення хвилинного об'єму серця → збільшення артеріального тиску.

2. Гіпертензія з високим рівнем реніну (високоренінова). Цей вид виявляють в.І 5-10 % хворих з ХНН. Основний її механізм: ураження нирок → порушення ниркового кровообігу → гіпоксія юкстагломерулярного апарату → вивільнення реніну → активація ренін-ангіотензинної системи → далі див. розд. 28.

3. Гіпертензія, не залежна від об'єму. Буває в 5-10 % хворих з ХНН. Характеризується нормальним об'ємом циркулюючої крові й нормальним рівнем реніну в крові. Вважають, що розвиток цього виду гіпертензії пов'язаний з порушенням депресорних функцій нирок, а саме — зі зменшенням утворення ниркових простагландинів, зокрема ПГ Е₂, зменшенням активності ниркової калікреїн-кінінової системи, пригніченням утворення нейтрального ліпіду, що має гіпотензивну дію.

117 Гломерулонефрит - це двостороннє дифузне захворювання нирок алергічної природи.

Розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит.

Для гострого гломерулонефриту характерні бурхливий початок, олігурія, протеїнурія, азотемія, артеріальна гіпертензія, набряки, гематурія, порушення з боку центральної нервової системи.

Гострий гломерулонефрит виникає під час (або після) якої-небудь інфекції, частіше стрептококової природи. Вважають, що гемолітичний стрептокок групи А (типи 4, 12) є специфічним " нефритогенним" штамом. Певну роль відіграють й інші інфекції, у тому числі вірусні, паразитарні. Встановлено етіологічну роль охолодження, дифузних уражень сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт), опікової хвороби, попередньої вакцинації або використання з лікувальною метою гетерологічних сироваток.

Виділяють два основних патогенетичних варіанти гострого гломерулонефриту.

1. Ураження базальної мембрани клубочків нефронів антитілами проти її антигенів - нефротоксичний гломерулонефрит (має стрімкий перебіг, швидко прогресує). Носієм антигенних властивостей базальної мембрани є глікопротеїд.

2. Розвиток запального процесу в клубочках унаслідок фіксації на базальній мембрані та всередині її імунних комплексів - імунокомплексний гломерулонефрит.

У розвитку такого типу хвороби можуть брати участь антигени як екзогенного (інфекційної чи неінфекційної природи), так і ендогенного (білок тканин, ДНК) походження. Антитіла (Ig G, Ig М) прямо в крові вступають у взаємодію із зазначени-

ми антигенами, потім у вигляді імунних комплексів (антиген-антитіло-комплемент) надходять у клубочки, відкладаючись на їхній базальній мембрані. Реалізація ушкоджувальної дії імунних комплексів, як і нефротоксичних антитіл, відбувається через розвиток імунного запалення (див. розд. 10).

До імунокомплексних відносять гломерулонефрити, що розвиваються після стрептококової інфекції, при системному червоному вовчаку, сироватковій хворобі та ін. Більшість випадків гломерулонефриту (не менше ніж 80 %) є імунокомплексними.

32.30. Які існують експериментальні моделі гострого гломерулонефриту?

1. Введення тваринам нефротоксичної сироватки, тобто сироватки, що містить антитіла проти антигенів ниркової тканини.

Серед моделей цієї групи найчастіше використовують модель Ліндемана і модель Масугі.

Модель Ліндемана. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку, отриману від морської свинки, попередньо імунізованої суспензією нирки кроля. При цьому відбувається фіксація протиниркових антитіл на базальних мембранах клубочків з наступним зв'язуванням комплементу і розвитком ушкодження. Модель Масугі. Кролям внутрішньовенно вводять нефротоксичну сироватку качок, імунізованих тканиною нирок кролів. Особливість цієї моделі полягає в тому, що антитіла птахів фіксуються на базальній мембрані клубочків, але не можуть зв'язувати комплемент ссавців. Це призводить до утворення власних кролячих антитіл проти фіксованих качиних (для цього треба 6—8 діб). Останні в цьому випадку виступають антигенами. Кролячі антитіла, з одного боку, взаємодіють з фіксованими на базальній мембрані качиними, з другого - зв'язують комплемент, активація якого і призводить до ушкодження клубочків.

2. Охолодження нирки — заморожування хлороформом (Герцен). При цьому в крові дослідних тварин (кролів) з'являються специфічні протиниркові антитіла і зазнає уражень друга інтактна нирка. Зазначена модель доводить роль аутоімунних механізмів у розвитку так званого " окопного" нефриту (нефриту воєнного часу).

3. Введення в черевну порожнину кролів клітинної суспензії ниркової тканини і культури стрептококів (подружжя Ковелті).

4. Імунізація овець базальними мембранами клубочків нефронів нирки людини в повному ад'юванті Фрейнда (Стеблей).

5. Імунізація щурів суспензією гомологічної або аутологічної нирки з повним ад'ю-вантом Фрейнда (Хеймен).

6. Виведення чистих ліній тварин (наприклад, новозеландські миші лінії NZB/BL), у яких спонтанно виникають аутоімунні хвороби, у тому числі і гломерулонефрит.

32.31. Чим може виявлятися хронічний гломерулонефрит? Які його етіологія й патогенез?

Хронічний гломерулонефрит являє собою тривале прогресуюче дифузне двостороннє ураження нирок запальної природи, неоднорідне за походженням, клінічними проявами і патогенезом.

Залежно від клінічних проявів виділяють такі його форми.

1. Латентна форма виявляє себе ізольованим сечовим синдромом — помірною про-теїнурією, гематурією. У частини хворих спостерігають набряки і транзиторну артеріальну гіпертензію.

2. Гіпертонічна форма характеризується стійким підвищенням артеріального тиску, набряками, гематурією, протеїнурією, циліндрурією і лейкоцитурією.

3. Нефротична форма, яку супроводжують набряковий синдром, виражена протеї-нурія і циліндрурія, зміни крові (гіпопротеїнемія, гіперліпідемія).

4. Змішана, або нефротично-гіпертонічна форма, для якої характерні набряк і гіпертензія, але на відміну від нефротичної форми нема характерних змін крові.

Хронічний гломерулонефрит може бути наслідок гострого, але частіше розвивається первинно. Залежно від причин виділяють такі його форми:

1) інфекційного походження (постстрептококовий, при затяжному септичному ендокардиті, малярії, сифілісі, туберкульозі та інших інфекціях);

2) неінфекційні (сироватковий, вакцинний, медикаментозний, травматичний, при отруєннях, охолодженні, тромбозі ниркових вен);

3) зумовлені дифузними захворюваннями сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт та ін.);

4) особливі (після еклампсії, радіаційний, спадковий та ін.).

Загальновизнаною є імунологічна концепція розвитку хронічного гломерулонефриту. Поряд з нефротоксичними та імунокомплексними механізмами (див. запит. 32.29) певне значення в його патогенезі має гіперчутливість уповільненого типу.

118 33.6. Як здійснюється регуляція ендокринних функцій? Чим можуть бути обумовлені їх дисрегуляторні порушення?

Регуляція діяльності ендокринних залоз може здійснюватися за допомогою чотирьох механізмів (рис. 150).

Рис. 150. Механізми регуляції ендокринних залоз

1. Нервова (імпульсно-медіаторна) регуляція. За допомогою прямих нервових впливів регулюється діяльність:

а) мозкового шару надниркових залоз;

б) нейроендокринних структур гіпоталамуса;

в) епіфіза.

2. Нейроендокринна (гіпоталамічна) регуляція. Здійснюється нейроендокринними клітинами гіпоталамуса, що трансформують нервові імпульси у специфічний ендокринний процес. Сутність цього процесу полягає в утворенні і секреції в систему портальних судин гіпофіза рилізинг-гормонів, що регулюють діяльність аде-ногіпофіза.

3. Ендокринна регуляція. Сутність її полягає в безпосередньому впливі одних гормонів на синтез і секрецію інших. Прикладом цього механізму регуляції є вплив тропних гормонів аденогіпофіза на діяльність кори надниркових залоз, щитоподібної залози, статевих залоз.

4. Неендокринна гуморальна регуляція. Здійснюється неспецифічними гуморальними факторами, зокрема метаболітами, іонами. Так, концентрація глюкози в крові прямо впливає на синтез і секрецію інсуліну і глюкагону; склад і рівень амінокислот — на утворення соматотропного гормону; вміст іонів калію — на виділення в кров альдостерону; концентрація кальцію - на секрецію паратирину і кальцитоніну. Розвиток дисрегуляторних порушень ендокринних функцій може бути пов'язаний з розладами всіх чотирьох механізмів регуляції. В одних випадках, при активацій зазначених механізмів розвивається ендокринна гіперфункція, в інших, при пригнд чені регуляторних впливів, - ендокринна гіпофункція.

33.8. Чим можуть бути обумовлені власне залозисті порушення ендокринних функцій?

I. Змінами кількості функціонально активних ендокринних клітин:

а) зменшенням їх кількості (видалення залози або її частин, ушкодження, некрози), що призводить до розвитку ендокринної гіпофункції;

б) збільшенням їх кількості (доброякісні і злоякісні пухлини залозистого епітелію), що супроводжується ознаками відповідної ендокринної гіперфункції.

II. Якісними змінами в ендокринних клітинах:

а) розладами біосинтезу гормонів;

б) порушеннями процесів їх секреції.

119 33.11. Які порушення можуть лежати в основі розвитку периферичних розладів ендокринних функцій?

1. Порушення транспорту гормонів в організмі.

2. Розлади метаболічної інактивації гормонів.

3. Порушення взаємодії гормонів з периферичними клітинами-мішенями - патологія циторецепції гормонів.

33.12. Як здійснюється транспорт гормонів в організмі? Які порушення ендокринних функцій можуть бути пов 'язані з його розладами?

Існує чотири форми транспорту гормонів в організмі.

1. Транспорт вільного гормону (розчиненого у воді). Саме в такій формі гормон виявляє свою біологічну активність, отже, від концентрації вільної форми гормону залежать його функціональні, структурні й біохімічні ефекти. У нормі вміст вільних гормонів у крові не перевищує 10 % від загальної їх кількості.

2. Комплекси гормонів зі специфічними транспортними білками плазми крові. Вміст цієї транспортної форми в крові становить 80 % і більше від сумарної концентрації даного гормону.

3. Неспецифічні комплекси гормонів з білками плазми крові (альбумінами, а-глобу-лінами).

4. Адсорбція гормонів на поверхні формених елементів крові (еритроцитів, лімфоцитів, моноцитів).

Порушення транспорту гормонів в організмі можуть виявлятися двома типами розладів ендокринної функції.

З одного боку, при збільшенні зв'язування гормону зменшується вміст його вільної форми, а отже, з'являються ознаки відповідної ендокринної гіпофункції. З другого боку, зменшення зв'язування гормону викликає збільшення в крові концентрації його вільної форми, що виявляється ознаками відповідної ендокринної гіперфункції.

33.13. Як здійснюється метаболічна інактивація гормонів? Які порушення ендокринної функції можуть бути пов'язані з розладами метаболізму гормонів?

Руйнування білково-пептидних гормонів швидко відбувається в печінці під дією ферментів пептидаз.

Інактивація стероїдних гормонів здійснюється в печінці, кишках, нирках - практично у всіх органах і тканинах, за винятком тиміко-лімфоцитарної системи. У реакціях перетворення стероїдів беруть участь НАДФН-залежні ферменти. Інактивовані форми стероїдних гормонів, що утворилися в різних органах, надходять у печінку, де відбувається їх кон'югація із сірчаною і глюкуроновою кислотами з подальшим виведенням з організму у складі сечі і калу.

Інактивація катехоламінів може відбуватися трьома шляхами:

1) перетворення, обумовлені моноамінооксидазою (МАО-шлях);

2) вплив катехолоксиметилтрансферази (КОМТ-шлях);

3) хіноїдне окиснення з утворенням адренохрому.

Метаболічні перетворення тиреоїдних гормонів, що відбуваються переважно в печінці, охоплюють:

1) реакції дейодування;

2) окисне дезамінування і декарбоксилювання залишків аланіну;

3) кон'югацію із сірчаною і глюкуроновою кислотами.

У людини 65—95 % інактивованих метаболітів усіх гормонів виводиться з організму із сечею.

Порушення метаболічних перетворень гормонів можуть обумовлювати розвиток периферичних розладів ендокринної функції. Так, при уповільненні інактивації гормонів збільшується їх вміст у крові, що виявляється ознаками відповідної ендокринної гіперфункції. І навпаки, прискорене перетворення гормонів у неактивні форми супроводжується розвитком ендокринної гіпофункції.

33.14. Які можливі порушення взаємодії гормонів з периферичними клітинами?

Порушення взаємодії гормонів з периферичними клітинами-мішенями, як правило, обумовлене патологією клітинних рецепторів (цumopeuenmopiв). Можливі такі варіанти порушень.

I. Зменшення кількості рецепторів або їхньої спорідненості до гормону (десенсити-зація). При цьому, незважаючи на те що концентрація гормону в крові нормальна або навіть підвищена, розвиваються ознаки ендокринної гіпофункції.

II. Збільшення кількості рецепторів до гормону (сенситизація). Як правило, супроводжується розвитком елементів відповідної ендокринної гіперфункції.

120. Що таке гіпопітуїтаризм? Які існують його форми? Чим він виявляє себе?

Гіпопітуїтаризмом називають гіпофункцію аденогіпофіза.

Розрізняють пангіпопітуїтаризм і парціальний гіпопітуїтаризм.

Пангіпопітуїтаризм — це зменшення утворення всіх гормонів аденогіпофіза. В експерименті моделюють видаленням гіпофіза (гіпофізектомією). Відомі такі клінічні форми пангіпопітуїтаризму:

1) гіпофізарна кахексія Симондса;

2) післяпологовий некроз гіпофіза — синдром Шеєгана;

3) хромофобні аденоми гіпофіза, тобто пухлини, що ростуть із хромофобних клітин. При цьому пухлина здавлює і ушкоджує залозисті клітини аденогіпофіза.

Клінічні прояви пангіпопітуїтаризму пов'язані з дефіцитом гормонів аденогіпофіза і порушенням діяльності периферичних ендокринних залоз (щитоподібної залози, кори надниркових залоз, статевих залоз). Перші симптоми ураження аденогіпофіза з'являються при ушкодженні 70-75 % тканини залози, а для розвитку повної картини пангіпопітуїтаризму необхідне руйнування 90-95 % аденогіпофіза. Синдроми, що розвиваються при тотальному порушенні функцій аденогіпофіза, представлено в таблиці:

Парціальний гіпопітуїтаризм — це порушення утворення не всіх, а окремих гормонів аденогіпофіза. Описано такі варіанти парціального гіпопітуїтаризму:

1) гіпофізарний нанізм (карликовість) — дефіцит СТГ;

2) вторинний гіпогонадизм — дефіцит ФСГ і ЛГ;

3) вторинний гіпотиреоз — дефіцит ТТГ;

4) вторинний гіпокортщизм — дефіцит АКТГ

33.21. Що таке гіперпітуїтаризм? Чим він може бути обумовлений?

Гіперпітуїтаризм - це гіперфункція аденогіпофіза. Основною причиною його розвитку є доброякісні пухлини - аденоми ендокринних клітин. Розрізняють дві групи аденом.

I. Еозинофільні аденоми. Розвиваються з ацидофільних клітин аденогіпофіза, що утворюють СТГ. Клінічно гіперфункція СТГ виявляє себе гігантизмом (якщо аденома розвивається у дітей і молодих людей до закриття епіфізарних хрящів) або акромегалією (у дорослих).

Для гігантизму характерне пропорційне збільшення всіх складових частин тіла. Акромегалія виявляється посиленим ростом акральних (кінцевих) ділянок рук, ніг, підборіддя, носа, язика, печінки.

Крім того, розвиваються ознаки підвищеної метаболічної активності СТГ — гіперглікемія, інсулінорезистентність, аж до розвитку метагіпофізарного цукрово-го діабету, жирова інфільтрація печінки.

II. Базофільні аденоми. Ростуть із базофільних клітин аденогіпофіза, найчастіше з тих, що продукують АКТГ. При цьому розвивається хвороба Іценка-Кушинга. Вона характеризується:

а) вторинним гіперкортицизмом (див. запит. 33.40);

б) посиленою пігментацією шкіри (негландотропна дія АКТГ).

Досить рідко бувають пухлини, що продукують інші гормони аденогіпофіза: ТТГ, гонадотропні гормони, пролактин, МСГ.

33.22. Які гормони виділяються при активації гіпоталамо-нейрогіпофізарної системи? Які біологічні ефекти вони мають?

Основним структурним елементом гіпоталамо-нейрогіпофізарної системи є су-праоптичне і паравентрикулярні ядра гіпоталамуса, які у відповідь на надходження інформації від рецепторів, що контролюють показники гомеостазу (осмотичний тиск, об'єм циркулюючої крові, артеріальний тиск), і від вищих нервових центрів продукують вазопресин і окситоцин. Ці гормони по аксонах нейроендокринних клітин спускаються в нейрогіпофіз, звідки надходять у.кров.

Вазопресин (антидіуретичний гормон) виявляє такі впливи:

1) діючи на дистальні звивисті канальці і збірні трубки нирок, посилює реабсорбцію води (антидіуретичний гормон);

2) викликає скорочення гладких м'язів кровоносних судин;

3) посилює глікогеноліз і глюконеогенез у печінці;

4) сприяє консолідації слідів пам'яті і мобілізації інформації, що зберігається (гормон пам'яті);

5) є ендогенним анальгетиком (пригнічує біль).

Окситоцин виявляє такі функціональні ефекти:

1) стимулює виділення молока (лактацію), викликаючи скорочення міоепітеліальних клітин дрібних проток молочних залоз;

2) ініціює й посилює скорочення вагітної матки;

3) погіршує запам'ятовування і мобілізацію інформації (амнестичний гормон).

121. Який патогенез основних проявів гіпотиреозу?

У розвитку проявів гіпотиреозу мають значення такі механізми.

I. Порушення росту і диференціювання тканий. При цьому важливу роль віді-

грають випадіння низькодозових (анаболічних) ефектів тиреоїдних гормонів і

зменшення секреції СТГ.

Оскільки тиреоїдні гормони потрібні для нормального процесу енхондральної

осифікації на межі діафіза й епіфіза, то в умовах гіпотиреозу порушується ріст

кісток у довжину. При цьому періостальний ріст кісток зберігається, у зв'язку з

чим вони стають товстими. Розвивається комплекс змін скелета — гіпотиреоїдна

карликовість.

Поряд з цим затримується і розумовий розвиток — поступово виникає кретинізм.

II. Зменшення теплоутворювальної дії тиреоїдних гормонів, що виявляється:

а) зменшенням основного обміну (падіння на 20-40 %). Воно обумовлено зниженням інтенсивності біологічного окиснення в мітохондріях і функціональної активності збудливих тканин;

б) зменшенням теплопродукції, у зв'язку з чим падає температура тіла;

в) поганою адаптацією до холоду при збереженні адаптації до високої температури;

г) гіпофагією - малим споживанням енергетичних ресурсів.

ІІІ. Зменшення функціональної активності збудливих тканий. Пов'язане з падінням активності Na-K-АТФ-аз і змінами процесів активного транспорту іонів. З другого боку, має значення зменшення чутливості тканин до катехоламінів, що обумовлено зменшенням кількості р-адренорецепторів на клітинах. Функціональні зміни збудливих органів і тканин виявляються:

а) порушеннями діяльності центральної нервової системи — уповільненням розумової діяльності, млявістю, загальмованістю, сонливістю і т. п.;

б) зменшенням функціональної активності скелетних м'язів — слабкістю, зменшенням тонусу, швидкою стомлюваністю;

в) порушеннями діяльності серцево-судинної системи - брадикардією, зменшенням хвилинного об'єму серця, падінням артеріального тиску;

г) зменшенням скорочувальної функції гладких м'язів кишок - закрепами;

ґ) порушеннями процесів всмоктування і екскреції. Зменшення всмоктування глюкози в кишках призводить до гіпоглікемії, а порушення екскреції холес-теролу в складі жовчі — до гіперхолестеролемії і атеросклерозу.

IV. Порушення з нез'ясованими механізмами розвитку. До них відносять слизовий набряк —мікседему. Характеризується збільшенням у тканинах кількості глі-козаміногліканів, що зв'язують воду; потовщенням шкіри, одутлим обличчям. Існує гіпотеза, згідно з якою мікседема є наслідком дії на сполучну тканину тире-отропного гормону (ТТГ), кількість якого при власне залозистій і периферичній формах гіпотиреозу істотно зростає.

33.48, Назвіть основні причини гіпертиреозу.

В основі розвитку гіпертиреозу можуть бути такі причини.

I. Центральні порушення - збільшення секреції тиреоліберину і тиреотропного гормону (ТТГ) при гіперфункції гіпоталамуса і аденогіпофіза (вторинний гіпертиреоз).

II. Власне залозисті порушення (первинний гіпертиреоз). Найпоширенішими клінічними формами первинного гіпертиреозу є дифузний токсичний зоб (хвороба Гревса, базедова хвороба) та аденоми щитоподібної залози.

Вважають, що дифузний токсичний зоб є аутоімунним захворюванням, у виникненні якого мають значення ТТГ-міметичні антитіла, тобто антитіла, що імітують дію ТТГ при взаємодії з поверхневими антигенами клітин щитоподібної залози (V тип алергічних реакцій за Кумбсом і Джеллом). На роль таких антитіл претендують LATS (long acting thyroid stimulator) i TSI (thyroid stimulating immunoglobuline), здатні взаємодіяти із ТТГ-рецепторами. Оскільки ці антитіла не мають місць зв'язування комплементу, то клітини щитоподібної залози не ушкоджуються, а активно функціонують.

III. Периферичні порушення:

а) збільшення чутливості клітин до дії Т₃ і Т₄;

б) зменшення зв'язування тиреоїдних гормонів транспортними білками;

в) уповільнення метаболізму тиреоїдних гормонів у печінці при її недостатності.

33.49. Який патогенез основних проявів гіпертиреозу?

У патогенезі проявів гіпертиреозу мають значення такі механізми. І. Антианаболічні ефекти. Є високодозовими ефектами тиреоїдних гормонів. До них відносять:

а) затримку росту;

б) атрофію м'язів і слабкість;

в) схуднення;

г) негативний азотистий баланс.

II. Посилення теплоутворювальної дії тиреоїдних гормонів. Воно виявляється:

а) збільшенням основного обміну;

б) збільшенням теплоутворення й підвищенням температури тіла;

в) збереженою адаптацією до холоду і поганою — до високої температури;

г) гіперфагією - підвищеним споживанням енергетичних ресурсів.

III. Збільшення функціональної активності збудливих тканин. Пов'язане з підвищенням активності Na-K-насосів клітинних мембран і збільшенням чутливості клітин до катехоламінів. Цим, зокрема, обумовлені такі прояви гіпертиреозу:

а) порушення діяльності центральної нервової системи — прискорення психічних процесів, занепокоєння, збудження, безсоння;

б) постійна спонтанна скорочувальна активність волокон скелетних м'язів -фібрилярні посмикування, тремор. З цим пов'язана м'язова слабкість, стомлюваність;

в) зміни діяльності серцево-судинної системи - тахікардія, збільшення хвилинного об'єму серця, артеріального тиску;

г) підвищення скорочувальної активності гладких м'язів кишок — проноси;

ґ) збільшення інтенсивності процесів усмоктування і екскреції. З цим, зокрема, пов'язана гіперглікемія і гіпохолестеролемія.

IV. Катехоламінові ефекти. Обумовлені підвищенням чутливості клітин до дії катехоламінів у зв'язку зі збільшенням на клітинній поверхні кількості)3-адреноре-цепторів.

У клініці гіпертиреозу велике значення мають функціональні ефекти катехоламінів, зокрема, їхній вплив на серцево-судинну систему (див. запит. 33.36), і метаболічні зміни. З останніми пов'язані такі порушення:

а) посилення глікогенолізу в печінці → гіперглікемія → гіперфункція β -клітин острівців підшлункової залози з наступним їх виснаженням → тиреогдний цукровий діабет',

б) посилення ліполізу в жировій тканині → гіперліпацидемія → збільшення кетогенезу в печінці → метаболічний ацидоз;

в) активація не пов'язаного з фосфоруванням окиснення в бурій жировій тка^ нині → збільшення теплопродукції —> підвищення температури тіла і основного обміну.

V. Порушення з нез'ясованими механізмами розвитку- орбітопатія і двосто-

ронній екзофтальм (витрішкуватість). В основі їхнього розвитку — набряк і лім-фоїдна інфільтрація м'язів очного яблука і ретробульбарної тканини. Ці зміни не залежать від концентрації тиреоїдних гормонів у плазмі крові і від рівня ТТГ-мі-метичних антитіл (LATS, TSI). Вважали, що в умовах гіпертиреозу виділяється особливий екзофтальмічний фактор, однак його дотепер не виявлено.

33.50. Що таке зоб? Які його види виділяють? Який патогенез ендемічного зоба?

Зобом називають видиме збільшення щитоподібної залози. Виділяють три види зоба.

1. Дифузний токсичний зоб- гіпертиреоїдний (хвороба Гревса, базедова хвороба). Характеризується ознаками гіперфункції щитоподібної залози.

2. Спорадичний зоб — еутиреоїдний. Збільшення маси щитоподібної залози не супроводжується вираженими змінами її функціональної активності.

3. Ендемічний зоб - гіпотиреоїдний. Виявляє себе клінікою гіпофункції щитоподібної залози.

Причиною ендемічного зоба є недостатній вміст йоду в питній воді і продуктах харчування, що пов'язано з особливостями ґрунту і підземних вод у певних регіонах і місцевостях земної кулі. Дефіцит йоду призводить до порушення утворення тире-оїдних гормонів, вміст яких у крові зменшується. Це викликає посилення продукції тиреоліберину і тиреотропного гормону (ТТГ). Останній, впливаючи на тканину щитоподібної залози, стимулює процеси гіпертрофії і гіперплазії — розвивається зоб. Оскільки збільшення залози не усуває дефіцит тиреоїдних гормонів (причину — недостатність йоду - не ліквідовано), то підвищена продукція ТТГ зберігається і триває його дія на тканину залози: зоб прогресує.

122.Гіпо- та гіперфункція прищитопод.залоз.Етіологія патогенез оснвні прояви.

33.52. Які причини і чим виявляє себе гіпопаратиреоз?

Причини гіпопаратиреозу -гіпофункції прищитоподібних залоз:

1) випадкове ушкодження або видалення прищитоподібних залоз при операціях на щитоподібній залозі;

2) ушкодження прищитоподібних залоз при лікуванні радіоактивним йодом хвороб щитоподібної залози;

3) аутоімунні ушкодження прищитоподібних залоз;

4) уроджене недорозвинення прищитоподібних залоз;

5) нечутливість клітин-мішеней до дії паратирину — псевдогіпопаратиреоз.

Основним проявом гіпопаратиреозу є гіпокальціємія. Вона обумовлює розвиток паратиреопривної тетанії, що виявляється різким підвищенням нервово-м'язової збудливості, множинними фібрилярними скороченнями м'язів усього тіла. Потім

виникають напади клонічних судом, що переходять у тонічні. Судомні скорочення можуть поширюватися і на внутрішні органи (пілороспазм, ларингоспазм). Під час одного з таких нападів настає смерть.

При хронічному гіпопаратиреозі у тварин розвивається клінічна картина парати-реопривної кахексії. Вона характеризується схудненням, анорексією, підвищеною нервово-м'язовою збудливістю, диспепсією й різноманітними трофічними порушеннями.

33.53. Які причини і чим виявляє себе гіперпаратиреоз?

Причини гіперпаратиреозу — гіперфункції прищитоподібних залоз:

1) пухлина — аденома прищитоподібної залози;

2) гіперфункція прищитоподібних залоз, обумовлена зменшенням чутливості їхніх ендокринних клітин до іонів кальцію, — порушення регуляції за принципом негативного зворотного зв'язку.

Гіперпаратиреоз виявляється двома групами пов'язаних між собою змін.

І. Порушення кісткової тканини- генералізована фіброзна остеодистрофія. Обумовлена підвищенням активності остеокластів і пригніченням функції остеобластів. Виявляється болем у кістках і суглобах, розм'якшенням кісток, різкою деформацією скелета. Розвивається демінералізація кісткової тканини (остеомаляція), що обумовлює підвищення вмісту іонів кальцію в плазмі крові — гіпер-кальціємію.

II. Гіперкальціємія. З нею пов'язані:

а) кальцифікація м'яких тканин (нирок, судин, легень). У важких випадках розвивається ниркова недостатність;

б) утворення кальцієвих каменів у нирках;

в) порушення збудливості нервової системи і м'язів - м'язова слабкість, депресія, порушення пам'яті;

г) артеріальна гіпертензія;

ґ) посилення шлункової секреції.

123.Гіперфункція кіркової речовини наднирникових залоз

33.33. Що таке пперальдостєронізм? Які існують Його види? Чим він виявляється?

Пперальдостєронізм — це патологічний стан, що виникає в результаті гіперфункції клубочкової зони кори надниркових залоз, яка продукує мінералокортикоїди.

Розрізняють первинний і вторинний гіперальдостєронізм.

Первинний пперальдостєронізм (синдром Конна) виникає в результаті аденоми клубочкової зони, що утворює великі кількості альдостерону. Основні прояви цього захворювання:

1) артеріальна гіпертензія (низькоренінова). Пов'язана зі збільшенням вмісту натрію у крові і стінках кровоносних судин, унаслідок чого підвищується чутливість їхніх гладких м'язів до дії пресорних факторів, зокрема катехоламінів;

2) гіпокаліємія (результат посиленої секреції іонів К⁺у канальцях нирок). Вона веде до порушень діяльності збудливих органів і тканин (порушення роботи серця, міастенія, парези);

3) негазовий алкалоз. Пов'язаний з посиленням ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях нефронів;

4) поліурія. Виникає як наслідок втрати чутливості епітелію ниркових канальців до дії вазопресину (антидіуретичного гормону). Цим, зокрема, пояснюють той факт, що при первинному гіперальдостеронізмі об'єм циркулюючої крові не зростає і набряки не розвиваються.

Вторинний гіперальдостеронізм є наслідком активації ренін-ангіотензинної системи (див. розд. 23), у процесі якої утворюються ангіотензини П і III, що діють на кору надниркових залоз. Цей стан виявляється:

а) артеріальною гіпертензією (високореніновою);

б) набряками (гіперволемічними);

в) гіпокаліємією;

г) негазовим алкалозом.

33.34. Які існують клінічні форми гіперфункції пучкової зони кори надниркових залоз? Чим вони виявляються?

Існує дві клінічні форми гіперфункції пучкової зони кори надниркових залоз. 1. Хвороба Іценка-Кушинга - базофільна аденома передньої частки гіпофіза.

2. Синдром Іценка-Кушинга:

а) пухлинний - аденома пучкової зони кори надниркових залоз;

б) ектопічна продукція АКТГ деякими злоякісними пухлинами (наприклад, рак легень);

в) ятрогенний — введення глюкокортикоїдів в організм з лікувальною метою. Гіперфункція пучкової зони кори надниркових залоз виявляє себе утворенням і

секрецією великих кількостей глюкокортикоїдів, високодозові ефекти яких і визначають клінічну картину (див. запит. 33.28). Для цього стану характерні:

1) артеріальна гіпертензія;

2) гіперглікемія — метастероїдшй іскровий діабет;

3) ожиріння;

4) інфекційні захворювання з мінімальними ознаками запалення або без них;

5) шлункова гіперсекреція і утворення виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці;

6) остеопороз;

7) м'язова слабкість;

8) уповільнене загоєння ран.

33.35. Що таке адреногенітальний синдром? Які існують його варіанти?

Адреногенітальний синдром є відображенням дисфункції кори надниркових залоз. Він виникає в результаті спадково обумовленої блокади синтезу кортизолу і

посиленого утворення андрогенів із загальних проміжних продуктів (рис. 154).

Рис. 154. Схема розвитку адреногенітального синдрому

Залежно від рівня блокади синтезу кортизолу розрізняють три варіанти адреногенітального синдрому.

I. Порушення ранніх етапів синтезу— дефіцит глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів і гіперпродукція андрогенів. Прояви: ознаки недостатності глюко- і мінералокортикоїд-ної функцій кори надниркових залоз, ознаки раннього статевого дозрівання в осіб чоловічої статі, вірилізація у жінок (поява чоловічих статевих ознак).

II. Порушення проміжних етапів- дефіцит глюкокортикоїдів, надлишок андрогенів, утворення мінералокортикоїдів не порушено (класичний адреногенітальний синдром). Прояви ті ж самі, що і в першому випадку, тільки без ознак недостатності мінералокор-тикоїдної функції.

III. Порушення на кінцевих етапах синтезу кортизолу — дефіцит глюкокортикоїдів, гіперпродукція андрогенів і мінералокортикоїдів. До проявів класичного адреногенітального синдрому додаються ознаки гіперальдостеронізму.

124.

Етіологія недостатності кіркової речовини наднирникових залоз:

За етіологією розрізняють первинну і вторинну недостатність кори надниркових залоз. Первинна виникає як результат власне ураження надниркових залоз, вторинна пов'язана або з ураженнями гіпоталамуса (дефіцит кортиколіберину), або з гіпофункцією аденогіпофіза (дефіцит АКТГ).

Прикладами гострої недостатності є:

а) стан після адреналектомії (видалення надниркових залоз);

б) крововиливи в надниркові залози, що виникають при сепсисі, особливо при менінгококовій інфекції (синдром Уотерхауза—Фредріксена);

в) синдром відміни глюкокортикоїдних препаратів.

Хронічна недостатність кори надниркових залоз відома під назвою хвороби Ад-дісона (бронзовоїхвороби). Найчастіші її причини:

а) туберкульозне руйнування надниркових залоз;

б) аутоімунне їх ушкодження.

I. Прояви, пов'язані з порушенням мінералокортикоїдної функції кори надниркових залоз:

1) зневоднення (дегідратація). Розвивається внаслідок втрати іонів натрію (зменшується реабсорбція) з наступною втратою води (поліурія);

2) артеріальна гіпотензія. Обумовлена зменшенням об'єму циркулюючої крові (результат зневоднення);

3) гемоконцентрація (згущення крові). Пов'язана із втратою рідини. Призводить до розладів мікроциркуляції й гіпоксії;

4) зменшення ниркового кровообігу (обумовлено падінням артеріального тиску) з порушенням клубочкової фільтрації і розвитком інтоксикації (азотемії);

5) гіперкаліємія. Обумовлена зменшенням канальцевої секреції іонів К⁺ і виходом їх з ушкоджених клітин. Викликає порушення функції збудливих тканин (див. розд. 23);

6) дистальний канальцевий ацидоз. Пов'язаний з порушенням ацидогенезу в дистальних звивистих канальцях нефронів;

7) шлунково-кишкові порушення (нуцота, блювота, проноси). У їхньому розвитку певне значення мають втрата натрію (осмотична діарея) та інтоксикація. Зазначені порушення мінералокортикоїдної функції кори надниркових залоз без відповідної корекції призводять до смерті.

II. Прояви, обумовлені порушенням глюкокортикоїдної функції кори надниркових залоз. Пов'язані з випадінням низькодозових ефектів кортизолу, а отже, усуваються введенням замісних доз глюкокортикоїдів. До таких проявів відносять:

1) гіпоглікемію, що виникає при голодуванні (непереносність голодування);

2) артеріальну гіпотензію (зменшення пермісивної дії стосовно катехоламінів);

3) зменшення реакції о/сирової тканини на звичайні ліполітичні стимули;

4) зменшення опірності організму до дії різних патогенних факторів — порушення механізмів неспецифічної резистентності (стресу);

5) зменшення здатності виводити воду при водному навантаженні (водне отруєння);

6) м 'язова слабкість і швидка стомлюваність;

7) емоційні розлади (депресія);

8) затримка росту і розвитку дітей;

9) сенсорні порушення — втрата здатності розрізняти окремі відтінки смакових, нюхових, слухових відчуттів;

10) дистрес-синдром у новонароджених (гіаліновий мембраноз). Обумовлений порушенням утворення сурфактантів у легенях, унаслідок чого легені не розправляються при народженні дитини.

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности
Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдестерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается дегидратаци с понижением уровня натрия (гипонатриемия) и с повышением уровня калия (гиперкалиемиея), гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии, снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации вплоть до анурии.
При первичной хронической надпочечниковой недостаточности дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации

126 Чоловічий гіпогонадизм — це гормональна недостатність чоловічих статевих залоз.Причинами можуть бути: 1. Центральні (дисрегуляторні) порушення-зменшення утворення гонадоліберину в гіпоталамусі, лютеїнізуючого гормону в аденогіпофізі. Це може бути пов'язано з ураженням зазначених структур, а також з гіперфункцією епіфіза, у разі якої збільшення утворення мелатоніну супроводжується пригніченням синтезу гонадотропних гормонів.2 Власне залозисті порушення: а) кастрація — видалення сім'яників; б) фіброз яєчок після деяких вірусних інфекційних захворювань, ускладнених орхітом (наприклад, після епідемічного паротиту); в) порушення розвитку яєчок.3Периферичні порушення: а) зменшення чутливості клїтин-мтшенеи до дії андрогенів; б) збільшене зв'язування тестостерону з білками плазми крові; в) посилене руйнування андрогенів у печінці. Прояви залежать від того, у який період онтогенезу він розвивається.1 до періоду статевого дозрівання може виявлятися: • синдромом тестикулярної фемінізації (спадково обумовленим чоловічим псевдо-гермафродитизмом). Цей синдром обумовлений порушеннями диференціювання статевої системи за чоловічим типом в період ембріогенезу; • слабко вираженими вторинними статевими ознаками; • пригніченням сперматогенезу; • відсутністю статевого потягу; • порушенням окостеніння епіфізарних хрящів при збереженому впливі СТГ — розвивається євнухоїдний, або гіпогонадний, гігантизм; ° слабким розвитком скелетної мускулатури (відсутність анаболічних ефектів андрогенів). Гіпогонадизм після завершення статевого дозрівання характерний, зокрема, для процесу старіння. Він виявляється: • деяким зменшенням вираженості вторинних статевих ознак; • порушеннями сперматогенезу; • розвитком імпотенції; • анаболічними порушеннями — зменшенням маси скелетних м'язів і працездатності. Причини і основні прояви Чоловічий гіпергонадизм може розвиватися в дитячому віці до періоду статевого дозрівання і у дорослих. У дітей гіпергонадизм найчастіше пов'язаний з пухлинами і запальними процесами в гіпоталамусі, а також гіпофункцією епіфіза. Усі ці причини викликають збільшення продукції гонадотропних гормонів і, як наслідок, андрогенів. Клінічно такий гіпергонадизм виявляється передчасним статевим дозріванням. Причиною гіперфункції статевих залоз у дорослих є добро- і злоякісні пухлини, що ростуть з інтерстиціальних клітин. При цьому виражених клінічних ознак, пов'язаних з гіперандрогенемією, немає. У випадку злоякісних новоутворень характерні відсутність кахексії, збереження м'язової маси і сили м'язів.

Виділяють такі групи причин жіночого гіпогонадизму.1 Центральні (дисрегуляторнї) порушення. Можуть бути обумовлені психогенними факторами, ураженнями гіпоталамуса (дефіцит гонадоліберину), гіпофункцією аденогіпофіза (дефіцит ФСГ і ЛГ), гіперфункцією епіфіза (зменшення утворення гонадотропних гормонів при збільшенні синтезу мелатоніну).2 Власне залозисті порушення: а) спадково обумовлена аплазія яєчників; б) дегенерація яєчників (запальна, кістозна); в) аутоімунне ушкодження жіночих статевих залоз; г) хірургічне видалення яєчників. III. Периферичні розлади: а) зменшення чутливості клітин-мішеней до дії жіночих статевих гормонів; б) підвищене зв'язування їх білками плазми крові; в) посилене руйнування жіночих статевих гормонів у печінці.Клінічні прояви гіпофункції статевих залоз залежать від часу настання гіпогонадизму.Якщо розвивається до настання статевого дозрівання, то формується комплекс порушень під назвою " оваріальний євнухоїдизм": слабкий розвиток вторинних статевих ознак, первинна аменорея, високий зріст. в дітородному віці супроводжується порушеннями циклічних процесів в організмі жінки (розлади менструального циклу), безплідністю, передчасним клімаксом.Після менопаузи розвиваються клімактеричні зміни - нестабільність судинного тонусу, остеопороз та ін. причини і основні прояви жіночого.В основі збільшується секреція жіночих статевих гормонів, можуть лежати центральні (дисрегуляторні) порушення і власне залозисті причини.Центральні порушення, обумовлені збільшенням секреції гонадоліберину і гонадотропних гормонів, можуть виявлятися розвитком синдрому передчасного статевого дозрівання і синдрому уявної вагітності.Для першого характерні рання поява вторинних статевих ознак, ранній початок менструацій і ймовірність завагітніти (у віці 7—8 років). Другий синдром виявляється аменореєю й усіма зовнішніми ознаками вагітності. При цьому має місце підвищена продукція пролактину клітинами аденогіпофіза.До власне залозистих причин жіночого гіпергонадизму відносять кістозні процеси і пухлини яєчників, що продукують гормони. При цьому розвивається гіпертрофія ендометрію, порушується менструальний цикл, поновлюються маткові кровотечі в менопаузі.

Біль — це неприємне сенсорне й емоційне відчуття, пов'язане з загрозою або самим ушкодженням тканин.1 За клінічною характеристикою (суб'єктивним відчуттям) біль може бути гострий і тупий, локалізований і дифузний, мати характер пощипування, поколювання, жару і т. п.2 Залежно від тривалості больових відчуттів біль може бути гострим і хронічним. Гострий біль швидко проходить після припинення дії больових стимулів, хронічний є тривалим, він завдає страждань хворому.3 За значенням для організму біль може бути фізіологічним і патологічним. Фізіологічний біль має захисне значення. Він сигналізує про ушкодження або його можливість, ініціює певні поведінкові реакції, спрямовані на усунення ушкодження, обмежує функції ураженого органа. Патологічний біль не несе сигнальної функції, він стає механізмом порушення життєдіяльності, у тому числі і мозку, призводить до розладів функцій різних органів і систем.4За механізмами розвитку розрізняють соматичний і вісцеральний біль. Соматичний біль поділяють на поверхневий і глибокий

Класифікація болю за механізмами розвитку

Загаліні реакції на організмI. 1 Емоційні реакції. Біль, як правило, супроводжується негативними емоціями: депресією, апатією, загальним нездужанням, хворобливим станом.2 Вегетативні реакції. Гострий біль супроводжується активацією симпатоадрєна-лової системи, що виявляється тахікардією, підвищенням артеріального тиску, гіперглікемією і гіперліпацидемією. Тривалий біль, у тому числі й вісцеральний, викликає активацію парасимпатичної нервової системи, ознаками чого є брадикардія, посилене потовиділення, падіння артеріального тиску3Рухові реакції. Біль часто супроводжується рефлекторним скороченням скелетних м'язів (напруження м'язів черевної стінки при вісцеральному болю - симптом гострого живота; характерна поза при кольках).4Емоційно-больовий стрес. Біль і супутні йому механізми є причиною розвитку стресу 5 Больовий шок. Біль є важливим патогенетичним механізмом розвитку різних видів шоку. Серед них травматичний, опіковий, кардіогенний, панкреатичний шок

антиноцицептивні механізми-, називають природні механізми, що обмежують больові відчуття. Вони пригнічують проведення больових сигналів на всіх рівнях нервової системи, що беруть участь у формуванні відчуття болю. Виділяють нейрофізіологічні і нейрохімічні антиноцицептивні механізми.

Нейрофізіологічні'механізми пов'язані з групами нейронів, електрична стимуляція яких викликає пригнічення або повне вимикання діяльності різних рівнів аферентних систем, що передають ноцицептивну інформацію у вищі відділи мозку. Нейрохімічні механізми пов'язані з анальгезивною дією хімічних речовин — не-йромодуляторів. До них відносять: а) ендогенні опіоїдні пептиди (опіати) - енкефаліни, ендорфіни. б) нейропептиди, що мають виражену дію на гладком'язові клітини кровоносних судин і внутрішніх органів — церулеїн, ксенопсин. в) нейропептиди гіпоталамуса — вазопресин, окситоцин, соматостатин

128. Параліч — це повна, а парез — часткова втрата довільних рухів. Периферичні паралічі виникають при ушкодженні периферичних рухових нервів і при дегенерації а-мотонейронів спинного мозку.

Ознаки периферичних паралічів і парезів:

1) атонія (гіпотонія) м'язів, 2) арефлексія (гіпорефлексія), 3) атрофія м 'язів

Центральні паралічі виникають при ушкодженні центральних рухових низхідних шляхів. характеристики центрального паралічу: 1) гіпертонію,

2) гіперрефлексію, 3) поява патологічних рефлексів (рефлекс Бабінського)

основні синдроми, що характеризують розлади рухової функції нервової системи.

1. Порушення нервово-м'язової передачі.

2. Периферичні паралічі й парези.

3. Центральні паралічі.

4. Синдром паркінсонізму.(недостатність дофамынергычних систем г.м.гіпокінезія, м язова ригідність, тремор)

5. Гіперкінетичні синдроми - гіперкінези.(екстрапірамід.система.хорея, атетоз, гемібалізм)

6. Мозочковий синдром.(атаксія: