Задача 030.

1, 3. У больного сформировалась тонкостенная каверна.

Причины:

а) вероятнее всего у больного кроме поражения легочной ткани есть еще и туберкулез верхнедолевого или сегментарного бронха. На это указывает сильный кашель с трудноотделяемой мокротой. Кашель и после рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани продолжает беспокоить больного (знать туберкулез бронха): Туберкулез бронха – это туберкулезные грануляции в просвете бронха, визуально очень похожи на рак бронха. Туберкулезный инфильтрат стенки бронха нарушает проходимость бронха и дренирование, т.е. очищение каверны, каверна плохо заживает. В таких случаях показана диагностическая и лечебные (удаление грануляций) бронхоскопии и ингаляции с 10% изониазидом - 2 мл, или 5% салюзидом - 5 мл на фоне лечения 4-5 противотуберкулезными препаратами.

б) в настоящее время, в связи с очень высоким процентом лекарственной устойчивости у туббольных: у 30% впервые выявленных больных наблюдается первичная лекарственная устойчивость к 2-м и более противотуберкулезным препаратам, а у хроников у 70% (вторичная лекарственная устойчивость), необходимо начинать лечение 4-5 противотуберкулезными препаратами. Лучшая комбинация: изониазид – 0.6, рифампицин – 0.6, этамбутол –1.2, пиразинамид – 2.0, стрептомицин – 1.0 в/м. У данного больного было недостаточное лечение: три препарата, без рифампицина. Самые активные препараты – изониазид и рифампицин.

в) недостаточная длительность лечения.

2. Методы обследования

План дополнительного обследования:

а) Исследование мокроты, мазков из гортани или промывных вод желудка на БК методом прямой бактериоскопии № 3 и методом посева № 3 с последующим определением чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам

б) Функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие тубпрепараты обладают гепатотоксическим действием

в) Бронхоскопия лечебная для восстановления проходимости бронха – отсос грануляции;

Лечение:

Больного необходимо готовить к хирургическому лечению: сегментарной резекции легкого по поводу свежей сформированной каверны. После хирургического лечения показано продолжение лечения антибактериальными препаратами (3 или 4) в течение 6 мес.: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. В течение лечения больной наблюдается по I гр. ДУ и наблюдается у участкового фтизиатра в течении 1–2 лет. Два раза в год, весной и осенью проходит полное клинико-рентгенологическое обследование (обзорную R–грамму легких, мокрота или промывные воды бронха на БК методами бактериоскопии и посевом, общие анализы крови и мочи). После обследования, если нет рецидива, получает курсы противорецидивного лечения двумя препаратами: изониазид + этамбутол, изониазид + этионамид. Затем наблюдается по III гр. ДУ, проходит в течение 3-х лет только обследование 2 раза в год. Затем снимается с учета.