Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
АКТ № ___
|
|
про нещасний випадок, пов`язаний з виробництвом
(прізвище, ім`я та по батькові потерпілого)
| (місце проживання потерпілого) |
1. Дата і час настання
нещасного випадку
| код |
(число, місяць, рік)
| код |
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є
потерпілий
| код |
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область
| код |
район
| код |
населений пункт
| код |
| код |
Орган, до сфери управління
якого належить підприємство
| код |
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)
у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника
| код |
дата реєстрації
| код |
найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД
| код |
установлений клас
професійного ризику
виробництва
| код |
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок
| код |
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний
випадок
| код |
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча
| код |
число, місяць, рік
народження
| код |
професія (посада)
| код |
розряд (клас)
| код |
стаж роботи загальний
| код |
стаж роботи за професією
(посадою)
| код |
ідентифікаційний код
| код |
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок
| код |
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного
| код |
(число, місяць, рік)
первинного
| код |
(число, місяць, рік)
повторного
| код |
(число, місяць, рік)
цільового
| код |
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)
| код |
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів
| код |
5. Проходження медичного огляду:
попереднього
| код |
(число, місяць, рік)
періодичного
| код |
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ________________________________________________
Вид події
| код |
Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення
| код |
7. Причини нещасного
випадку:
основна
| код |
супутні:
| код |
| код |
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
| код |
9. Діагноз:
| код |
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп`яніння
| код |
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону
праці:
| , |
(прізвище, ім`я та по батькові, професія, посада, підприємство,
| , |
порушення вимог законодавства про охорону праці із
| НПАОП |
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
| , |
(прізвище, ім`я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
| № з/п | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання | |||||
| Голова комісії | _______________ (посада) | ________________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) | ||||||
| Члени комісії: | _______________ (посада) | ________________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) | ||||||
| ________________ | ________________ | ________________ | |||||||
| ________________ | ________________ | ________________ | |||||||
| ____ ______________ 20__ р. | |||||||||
|
|