Дуплексное исследование сонных артерий в США.

записи показаний для его проведения

аускультация сонных и подключичных артерий, определение пульса на сонных и лучевых артериях

артериальное давление на обеих руках

исследование сонных артерий билатерально (стенозы очень высокой степени/окклюзии ОСА, ВСА могут приводить к компенсаторному увеличение кровотока в противоположном сосуде)

поперечное сканирование (диаметр сосуда, визуальная степень тяжести стеноза, исследование бляшки), продольное сканирование (форма допплеровского сигнала, серая шкала, цветовой кровоток

детальная характеристика каротидных бляшек при рутинном исследование является спорной

допплеровский сигнал должен быть получен при угле 60%, ни в коем случае не большим, желательно не меньшим

от ОСА неглубоко на шее сразу билатерально (от наиболее проксимального, наиболее прямого доступного сегмента)

от ОСА сразу проксимальнее бифуркации сразу билатерально

от проксимальных, средних, дистальных сегментов ВСА (паттерн должен соответствовать кровотоку с низким сопротивлением; дистальный по крайне мере в 3 см от бифуркации; атеросклероз обычно поражает первые 2 см и редко бывает изолированным в дистальном отделе, но существует такое поражение как фиброзно-мышечная гиперплазия при которой увеличение скорости локализовано только в дистальном отделе)

от устья НСА

дополнительные сигналы с любого места, где подозреваем стеноз по данным серой шкалы/ЦК

ПСС на стандартизированной дистанции от места, где ответвляются ВСА и НСА

спектральный допплеровский сигнал вдоль поперечной проекции каротидной луковицы

Характеристика формы сигнала ОСА

Каротидные стенозы/окклюзии чаще всего располагаются в проксимальных участках ВСА. В таком случае форма допплеровского сигнала ОСА оказывается типичной для престенотического участка, то есть принимает форму выскорезистентных характеристик НСА, так как кровь начинает течь через неё. Кровоток равен нулю/около нуля в конце диастолы. ПСС и общая скорость кровотока могут быть ниже в сравнении с нормальными величинами. Поэтому хорошей практикой является исследовать ОСА сразу с одной и другой сторон.

Стеноз/окклюзия ВСА приводят к изменению кровотока в контрлатеральной ОСА: увеличение общей скорости кровотока.

Стенозище в устье ОСА/плечеголовном стволе сигнал от ипсилатеральной ОСА снижается, низкая ОСК, медленный подъём во время пика систолы в сравнении с коллатеральной ОСА. Шейный отрезок ОСА в таких случаях представляет собой постстенотический участок, а не престенотический. Иногда наблюдается турбулентность.

Если получаем низкоскоростной допплеровский сигнал с ОСА с одной стороны – признак стеноза проксимальнее. С двух – проблема в сердце (аортальный стеноз, низкая ФВ).

Характеристики допплеровского сигнала на участке стеноза

При развитии стеноза в первую очередь увеличивается ПСС. ПСС – принципиальная величина измерения тяжести стеноза. КДС подтягивается позднее, но быстро увеличивается после 60%. ОСС – отношение систолических скоростей. Контрольный объём должен быть в участке наибольшего стеноза: угол 60%, а при тяжелых стенозах 60% к длинной оси по ЦДК, контрольный объём настолько малый насколько возможно, например 1, 5 мм, медленно двигать по участку стеноза для определения наивысшей скорости.

Характеристики допплеровского сигнала дистальнее участка стеноза

Снижение скорости кровотока. Расширение спектра. Турбуленция. Закрытие спектрального окна (чаще при снижении диаметра более 50%, но не специфичен). Несоразмерный диастолический кровоток. Нечёткие границы спектра. Обратный поток в систолу.

Показания

Бессимптомные пациенты, которые не подвергались КЭА со стенозами ВСА менее 60% и ПСС ВСА менее 175 см/с могут безопасно проходить исследование 1 раз в год.

Пациенты со стенозами ВСА менее 60% и ПСС ВСА более 175 см/с при первичном дуплексном обследовании имеют большую вероятность к бессимптомному прогрессированию до стеноза ВСА 99%, поэтому исследование 1 раз в 6 месяцев.

После КЭА с нормальными интраоперационными данными исследований и стенозом менее 50% в контралатеральной СА могут безопасно проходить исследование 1 раз в год.

После КЭА с технически недостаточными интраоперационными данными исследований и стенозом более 50% в контралатеральной СА могут безопасно проходить исследование 1 раз в 6 месяцев.

Стенозы ОСА и НСА

ВСА – относительные степени стеноза могут быть определены по наличию бляшки при сканировании в В-режиме, отклонению цветового потока при дуплексном исследовании, расширению спектра и увеличению ПСС. Можно сделать предположение о стенозах более 50% по наличию местно повышенной скорости с последующей постстенотической турбулентностью.

ОСА в норме обладает признаками ВСА и НСА. ОСА приобретает качества «нормального» сосуда (ВСА или НСА), когда другой закупорен. Стеноз высокой степени/окклюзия проксимального отдела ОСА (или плечеголовного ствола): допплеровский ток по ипсилатеральной ОСА снижен, с низкими (в сравнении с контрлатеральной) ПСС, отмечается постстенотическая турбуленция. Стеноз более 50%: ПСС более 125 см/с, постстенотическая турбулентность. Локальный стеноз высокой степени/множественные повреждения в пределах ОСА могут приводить к снижению ПСС и КДС по ВСА с результирующей недооценкой степени стеноза самой ВСА.

Окклюзия сонных артерий.

При ультразвуковом исследовании окклюзию ВСА диагностируют методом цветового дуплексного сканирования в следующих случаях:

1. При отсутствии пульсации артерии.

2. Наличие эхогенного вещества, выполняющего внутренний просвет сосуда.

3. Отсутствие кровотока (цветовое картирование, спектральный допплеровский кровоток).

4. При небольших размерах сосуда.

Дифференциальная диагностика стеноза и окклюзии:

рекомендуется применение режима энергетического допплеровского картирования (чувствителен к низки скоростям)

настроить аппарат на измерение минимальных скоростей кровотока

частота повторения импульса должна быть настолько низкой, насколько это возможно, фильтр низкой частоты должен быть минимизирован

импульсный допплер более чувствителен, чем цветовой для обнаружения низкой или медленной скорости кровотока

не перепутайте сигнал с венозным кровотоком

рассмотрите сосуд из разных положений, прежде чем сделать вывод, что кровоток отсутствует.

Диссекция сонных артерий

Выяснить протяженность диссекции, из дуги аорты или из ВСА

Задокументировано наличие, направление, характеристики кровотока в истинном и ложном просветах

Определено открытие просвета НСА и ВСА, тщательно исследованы допплерограммы кровотока по обоим сосудам для оценки циркуляции крови по ВСА и наличия активных коллатералей НСА

Если диссекция приводит к стенозу, оценка степени сужения визуально, при помощи допплеровского измерения скорости

Для определения полной протяженности диссекции обычно необходимы иные методы исследования (МРТ, КТА)

Псевдоаневризмы сонных артерий

Это гематома мягких тканей, в которой циркулирует кровь через отверстие в стенке артерии.

Истинная аневризма – стенки артерии интактны, но растянуты.

При оценке псевдоаневризм необходимо установить:

размер и локализация образования

наличие притока и оттока в шейке

длина и диаметр шейки

соотношение тромба и текущей крови

Каротидная артериовенозная фистула

Фистула – отверстие, соединяющая две эпителиальные структуры. Может иметь место комбинация АВФ и псевдоаневризмы. Чаще между сонной артерией и внутренней ярёмной веной. УЗ признак АВФ – турбулентный, иногда пульсирующий венозный кровоток. Если турбулентный поток сильный, он может генерировать «видимый цветовой шум». В отсутствии резкой венозной турбуленции диагноз АВФ ставится под вопросом.

Фиброзно-мышечная дисплазия

Диспластическая патология (а не дегенеративная или воспалительная), характеризуется чрезмерным ростом гладкомышечных волокон и фиброзной ткани в артериальной стенке. УЗ признак формирование серии гребней в стенке артерий. В 20% случаев осложнением является диссекция ВСА. Чаще у молодых ФМД, в отличие от пожилых, когда изменения связаны с атеросклерозом.

Сложные случаи при поражении сонных артерий

Пример со стенозом ВСА примерно 50% с увеличением скорости кровотока вследствие коллатерального кровотока в бассейн окклюзии контрлатеральной ОСА.

Ложные повышенные скорости кровотока при нормальном ВСА/ОСА при окклюзии контрлатеральной ОСА (феномен компенсаторного кровотока через нормальную или менее тяжело пораженную артерию), увеличение ПСС на всём протяжении контралатеральных ОСА и ВСА

состояние с высокой скоростью кровотока независимо от причины увеличивают ПСС с вероятной переоценкой степени стеноза

всегда оценивать общую картину и помнить о том, что происходит во всей каротидной/вертебробазилярной системе, изменение физиологии кровотока в одной зоне влияет на результаты кровотока в других

необходимо обращать внимание на отношение систолических скоростей при оценке тяжести стеноза

Пример со стенозом высокой степени проксимальных отделов левой ВСА.

всегда сравнивать изменения по данным спектральной допплерографии, серой шкалы и цветового картирования, если они не соответствуют друг другу, подумать почему

всегда сравнивайте форму сигнала и показатели измерения ЛСК по обеим сонным артериям между собой, даже небольшая разница (норма до 10% S> D) подозрительна на отдалённую патологию артерий за пределами визуализируемого участка (пример со стенозом высокой степени проксимальных отделов ОСА); стенозы могут иметь место в устьях брахиоцефальных артерий, отходящих от дуги аорты, наиболее частые поражения – устья левых ОСА и подключичной артерии

Пример с окклюзией ВСА с коллатеральным кровообращением по НСА. Допплерограмма кровотока по ВСА и НСА всегда должна различаться и форма сигнала всегда должна быть различной. Врач должен поставить датчик на поверхностную височную артерию кпереди от уха для определения НСА, и результирующий спектр должен быть записан как часть УЗИ каждой сонной артерии или карандашным датчиком (8 МГц) провести локацию ЛСК по гомолатеральной глазной артерии с получением в данном случае ретроградного коллатерального кровотока, что укажет на окклюзию ВСА. Ещё способ, проба с поколачиванием: ритмичное прижатие пальцем кожи над височной артерией (если датчик регистрирует дополнительные колебания спектра, он находится над ВСА). Если не уверены, обозначать ветви как А и В, а не ВСА, НСА.

Пример со стенозом аортального клапана, приведший к общему снижению высоты допплеровского сигнала от сонных артерий. Общая низкая скорость и снижение высоты сигнала обычно вызываются поражением аортального клапана/слабостью миокарда. Если у пациента к проблеме аортального клапана добавляется и стеноз сонных артерий, то скорости в месте стеноза будут значительно ниже, чем у пациента без поражения сердца. Отношение систолических скоростей ВСА/ОСА показывает степень заболевания лучше.

Пример со стенозом тяжёлой степени (более 70%) ВСА с необычно низким кровотоком в зоне стеноза. ПСС ОСА очень низкая, так как обструкция ВСА снизила объём крови, протекающей через ОСА. При протяженных стенозах сопротивление настолько высоко, что скорость кровотока может быть значительно ниже, чем наблюдаемая при коротких стенозах. Состояние с низким током крови обычно приводят к снижению скоростей кровотока в зоне стеноза, отношение систолической скорости обычно это компенсирует. ПСС и КДС ниже при протяженных стенозах. Всегда сравнивать данные серой шкалы, ЦК и допплеровского спектра и если они не совпадают, думать о возможной диагностической ошибке.

Пример с синдромом обкрадывания правой сонной артерии вследствие стеноза плечеголовного ствола.

1. Двухфазный (форма согнувшегося кролика) сигнал от сонных артерий происходит от стеноза плечеголовного ствола.

2. Окклюзия плечеголовного ствола приводит к инвертированности кровотока в правых сонных артериях или вторичной окклюзии ОСА.

3. Синдром каротидного обкрадывания встречается только справа, где ОСА и подключичная артерия имеют общее начало от плечеголовного ствола. Левая ОСА происходит напрямую от дуги аорты.

4. Если вы видите необычную форму сигнала в правых сонных артериях или позвоночных артериях, посмотрите на аномалии допплеровского спектра в подключичной с соответствующей стороны и измерьте кровяное давление на обеих руках (разница в 20 мм рт ст соответствует обструкции подключичной артерии или плечеголовного ствола). Хотя синдром подключичного обкрадывания может быть при меньшей асимметрии АД или её отсутствии.

Ультразвуковая оценка позвоночных артерий

V1 – сегмент от устья позвоночной артерии до выхода сосуда в отверстие поперечного отростка, что в 90% случаев происходит на уровне 6 шейного позвонка. В 30% случаев обследование технически затруднено/невозможно.

V2 – сегмент позвоночной артерии, который тянется в краниальном направлении через отверстия поперечных отростков до 2 шейного позвонка. Очень редко поражается атеросклеротической обструктивной патологией.

V3 – сегмент позвоночной артерии после выхода сосуда из 2 шейного позвонка и входом его в позвоночный канал.

V4 – начинается от места прохождения сосудом твёрдой мозговой оболочки и заканчивается началом основной артерии.

Спектр позвоночных артерий – уменьшенная копия кровотока по ВСА: хорошо различимый систолический пик с устойчивым кровотоком на протяжении диастолы. ПСС 20 – 60 см/с. У 30% одна из позвоночных артерий доминантная, в таких случаях недоминантная даёт характеристики кровотока повышенной сосудистой резистентности со сниженными скоростями на пике систолы и в течение диастолы.

Отсутствие кровотока

Если сигнал от кровотока не может быть получен от по позвоночной артерии, которая адекватно визуализируется, то можно диагностировать окклюзию позвоночной артерии, как и любого другого сосуда.

Обратный кровоток

Обратное направление кровотока, или подключичное обкрадывание. В 90% случаях обратный вертебральный кровоток (из-за синдрома подключичного обкрадывания) встречается слева. Если справа – необходимо определить является ли источником обкрадывания подключичная артерия или плечеголовной ствол. Подключичная влияет только на позвоночную артерию, а ствол – правую общую и позвоночную.

Повышение скорости

При наличии доминантной позвоночной артерии, чаще слева.

Компенсаторная роль при окклюзии/субтотальном стенозе ВСА, контрлатеральной позвоночной артерии.

Компенсаторный кровоток по контрлатеральной позвоночной артерии при синдроме подключичного обкрадывания.

Анатомически малая позвоночная артерия. Но обычно снижена и КДС или отсутствие диастолической составляющей.

Количественная оценка гемодинамики позвоночных артерий

При спектральной допплерографии средняя скорость (TMEAN см/с) рассчитывается автоматически за период трёх сердечных циклов. Это значение используют для вычисления объёмного кровотока (FLOW мл/мин). Норма от 75 – 150 мл/мин. Но при учёте обеих величина должна быть 200 и более мл/мин. Пациенты с нелокализованными цереброваскулярными симптомами, относящимися к ишемии в задних отделах головного мозга, чаще показывают общее снижение. Клиническая важность сниженного вертебробазилярного кровотока зависит от основополагающей причины обеднения кровотока от возможности её устранения. Позвоночные артерии могут быть гипоплазированы с обеих сторон и не способны обеспечить больший кровоток, может отмечаться снижение СВ или может быть интракраниальная окклюзия дистальных отделов позвоночных артерий или основной артерии.

Качественная оценка спектра скорости кровотока спектральным допплером может применяться для оценки дистальной вертебральный или базиллярной окклюзии, поскольку абсолютные скорости, как в систолу, так и в диастолу склонны к сильному понижению из-за повышения сопротивления в дистальных сосудах, даже несмотря на то, что форма спектра может казаться относительно нормальной.

Тяжёлое обструктивное поражение проксимальных участков позвоночных артерий также может способствовать снижению кровотока в вертебробазилярной системе и возникновению цереброваскулярной симптоматики. При этом скоростные волны спектрального допплера представлены в форме сигнала tardus-parvus.

Не существует критериев скорости для определения тяжести стеноза позвоночной артерии. Однако ПСС должна быть намного выше (обычно в три раза) нормальных показателей, установленных в 60 см/с.

Учитывая извитость и другие проблемы, мешающие точной диагностике, УЗ стеноза ПА должна считаться качественной. Если дистально по отношению к стенозу наблюдают пониженные сигналы, то тогда можно быть уверенным, что поражение является гемодинамически значимым. Во всех остальных случаях необходимо подтверждение ангиографии.

Ультразвуковая оценка внутричерепных нервов

Ультразвуковые акустические окна

Транстемпоральный доступ

Исследование передней и задней мозговых артерий.

Если отклонить кпереди – М1 и М2 сегменты СМА, С1 сегмент сифона ВСА, А1 сегмент ПМА, переднюю соединительную артерию.

Если датчик ориентирован кзади – Р1 и Р2 сегменты ЗМА, дистальный отдел основной (базиллярной артерии), задние соединительные артерии.

При исследовании слева: 1) ось датчика направляют на 11 – 12 часов – СМА, на 9 – 10 часов – ПМА, на 2 -3 часа – ЗМА.

Трансорбитальный доступ

Понижают выходную мощность прибора, предлагают пациенту направить взгляд вниз на ноги.

Ориентир для локации сифона – сигнал от глазной артерии на глубине 45 – 50 мм, наращивая глубину до 60 – 65 мм доходят до С3-сегмента сифона (переднее колено сифона). На глубине 70 – 75 мм визуализируется С2-сегмент сифона (поток от датчика) и С4-сегмент сифона (поток к датчику).

Для локации через орбитальное окно датчик необходимо ориентировать практически сагиттально с медиальным уклоном.

С4 = 60 мм

С2 = 43 мм

Глазничная артерия = 45 мм

Глазная артерия = 17 – 25 см/с (21)

С2 = 29 – 57 см/с (43)

С4 = 34 – 60 см/с (47)

Субокципитальный доступ

Локация ПА и ОА по всей её длине.

Устанавливают в области щели, образованной задним краем большого затылочного отверстия и пальпируемым поперечным отростком 1 шейного позвонка с ориентацией плоскости лоцирования по направлению оси луча на переносицу. Глубина локации ПА с 65 мм уменьшается по направлению к большому затылочному отверстию до 50 – 35 мм. Из этой позиции можно визуализировать и экстракраниальные отделы ПА, в этих сегментах кровь течёт по направлению от датчика. Церебральный тракт ОА образуется в месте соединения обеих ПА. Протяженность его приблизительно составляет от 95 до 125 мм.

V = 65 мм

В = 95 мм

Р1 = 60 мм

Р2 = 65 мм

V = 24 – 41 см/с (33)

В = 28 – 50 см/с (39)

Р1 = 32 – 50 см/с (41)

Р2 = 29 – 57 см/с (43)

Поднижнечелюстной доступ

Лоцируется часть ВСА в позади нижнечелюстной области и более дистальные отделы (С5 – С6 сегментов) ВСА. Важность этого исследования экстракраниальных отделов ВСА заключается в том, что оно позволяет выявлять расслоение стенок ВСА, окклюзию ВСА с развитием коллатерального кровотока, через ветви НСА, заподозрить изгиб при входе в каротидный канал. Датчик направляют прямо, немного медиально и кзади. На глубине 80 – 85 см ВСА делает изгиб, формируя сифон ВСА.

ВСА от 25 – 80 мм

40 мм = 25 – 42 см/с (34)

50 мм = 23 – 41 см/с (32)

60 мм = 21 – 39 см/с (30)

Основы ТКД – исследования

Начинают с транстемпорального доступа, идентифицируют СМА с каждой стороны на глубине 50 – 55 см, затем прослеживают артериальную сосудистую сеть в различных проекциях. В отечественной литературе принято последовательно обследовать все гомолатеральные артерии и переходить к артериям на контрлатеральной стороне. СМА самая крупная из ветвей ВСА. По мере её локации протяженность глубины расположения возрастает от 35 до 55 мм, при это характер кровотока и направление его не меняется (кровоток направлен к датчику).

Если при исследовании СМА на глубине 65 – 70 мм плоскость локации пройдёт более латерально, то можно наблюдать резкие изменения направления кровотока – от датчика. Такие изменения соответствуют А1-сегменту ПМА.

Если же на этой глубине будет зарегистрирован кровоток по направлению к датчику, то этот сегмент будет соответствовать сифону ВСА в месте перехода СМА.

Отклоняя датчик кзади при транстемпоральном доступе возможно визуализировать Р1-сегмент ЗМА. ЗМА может последовательно переходить в ОА (75 мм), далее в контрлатеральную ЗМА (80 – 85 мм). Идентификация ЗМА: наличие билатерального кровотока в месте слияния с ОА, изменение направления кровотока по контрлатеральной ЗМА, проба с закрыванием глаз пациента (снижение скорости кровотока по ЗМА в норме, открывание – усиление).

С1 = 30 – 48 см/с (65 мм) 65 мм

М1 = 43 – 73 см/с (58 мм) 50/55 мм

А1 = 38 – 64 см/с (51 мм) 60/65 мм

Основные параметры, по которым происходит идентификация артерий:

1. Глубина локации.

2. Направление кровотока в сосуде на лоцируемой глубине.

3. Скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя).

4. Позиция датчика (темпоральная, орбитальная, субокципиталная, поднижнечелюстная).

5. Направление ультразвукового луча (краниальное, каудальное, кзади, кпереди).

6. Расположение сосудов.

Диагностика стенозов внутричерепных сосудов основывается на следующих параметрах ТКД:

1. Увеличение скорости кровотока.

2. Наличие разнонаправленного кровотока.

3. Возникновение феномена поколачивания – появление вибрации сосудистых стенок при ритмичном надавливании в области ОСА.

ПСС больше 120 – 160 см/с или средняя систолическая скорость более 80 – 120 см/с. Различия значений показателей в контралатеральных сосудах на 30% свидетельствуют о гемодинамически значимом стенозе, а точным подтверждением стеноза – на 50%.

Определение окклюзий сосудов мозга методом ТКД:

1. Отсутствие кровотока на ожидаемой глубине в месте локации артерии.

2. Наличие кровотока в сосудах, связанных с окклюзированной артерий (коллатеральные сосуды).

3. Изменённый характер кровотока в коллатералях.

Возможность ошибки в результате:

неудовлетворительного окна

смещения нормального анатомического хода сосудов вследствие возможных объёмных образований в мозге

неверного истолковании коллатеральных сосудов или питающих сосудов артериовенозных мальформаций с высокими значениями скорости кровотока, что можно расценивать как стеноз

нетипичного строения виллизиевого круга

наличие вазоспазма с гемодинамическим эффектом, что имеет место при стенозе

реакция реактивной гиперемии, сопровождающейся спонтанной реканализацией, что также расценивают как признак стеноза.

Во всех этих ситуациях повышение скоростных параметров происходит в нескольких артериях, а не локально, как следовало бы ожидать при развитии стеноза.

ТК ЦДС в диагностике стенозов и окклюзий внутричерепных сосудов

Критерий стеноза при ТК ЦДС – ПСС.

Пороговые значения ПСС при определении стеноза 50% и более:

СМА – 220 см/с и более

ПМА – 155 см/с и более

ЗМА – 145 см/с и более

ОА – 140 см/с и более

ПА – 120 см/с и более

Некоторые исследователи в качестве критериев стеноза используют более низкое пороговое значение ЛСК (120 см/с) или различие скоростных показателей в симметричных артериях более чем на 30 см/с.

Оценка воздействий экстракраниальных окклюзивных заболеваний

Стенозы и окклюзии сонных артерий

При стенозе ВСА на 80%, происходит снижение ЛСК и индекса пульсации в СМА на стороне поражения. Повышение скоростных показателей и выявление зон турбулентных потоков расценивают как признаки развития коллатеральных путей. Выявление коллатеральных путей возможно с помощью ТКД и ТК ЦДС. Несколько вариантов главных путей коллатерального кровообращения:

1. Через переднюю соединительную артерию.

2. Через заднюю соединительную артерию.

3. Через глазную артерию.

4. Через ипсилатеральные лептоменингиальные артерии.

Артериальная анатомия конечностей.

Верхние конечности

Основные пути коллатерального кровотока.

1. При обструкции проксимальных отделов подключичной артерии или плечеголовного ствола:

коллатеральный кровоток через артерии головы и/или шеи в подключичную артерию дистальнее места обструкции (симптом позвоночно – подключичного обкрадывания)

коллатеральный кровоток через артерии таза, передней брюшной стенки и грудной стенки в подключичную артерию дистально от места обструкции

2. При обструкции дистальных отделов подключичной или подмышечной артерии:

коллатеральный кровоток через артерии передней стенки или плеча в подмышечную артерию дистально от места обструкции

3. При обструкции плечевой артерии или её ветвей:

коллатеральный кровоток между дистальными отделами плеча и проксимальными отделами предплечья

коллатеральный кровоток через среднюю треть к дистальной трети плеча и/или предплечья

ретроградный кровоток через ладонную артериальную дугу.

Нижние конечности

Основные пути коллатерального кровообращения

1. При обструкции аорты или двусторонней обструкции подвздошных артерий:

коллатеральный кровоток через грудные артерии и артерии передней брюшной стенки и артерии таза дистально от места обструкции

коллатеральный кровоток через мезентериальные сосуды в артерии таза дистально от места обструкции

коллатеральный кровоток через поясничные артерии в артерии таза дистально от места обструкции

2. При односторонней обструкции общей подвздошной артерии:

коллатеральный кровоток через контрлатеральную подвздошную и/или бедренную артерии в артерии таза или бедра дистально от места обструкции

коллатеральный кровоток через ипсилатеральные тазовые артерии

3. При обструкции наружной подвздошной и общей бедренной артерий

коллатеральный кровоток из ипсилатеральных тазовых артерий или контралатеральных тазовых и/или бедренных артерий в артерии проксимальной трети бедра дистально от места обструкции

ранее описанные коллатерали в различных вариациях

4. При обструкции глубокой артерии бедра

коллатеральный кровоток из проксимальных ипсилатеральных тазовых артерий, контрлатеральных тазовых артерий и/или контрлатеральных бедренных артерий в глубокую артерию бедра дистальнее места обструкции

коллатеральный кровоток из дистальной трети поверхностной бедренной артерии в дистальную треть глубокой бедренной артерии или в проксимальные отделы трифукации сосудов на уровне голени

5. При обструкции поверхностной бедренной или подколенной артерии

коллатеральный кровоток из глубокой бедренной артерии в дистальный отдел поверхностной бедренной артерии или подколенную артерию

коллатеральный кровоток из дистальной части поверхностной бедренной артерии в подколенную артерию или проксимальную часть трифуркации артерий на голени

коллатеральный кровоток из проксимального в дистальный отдел подколенной артерии и/или из подколенной артерии в трифуркацию сосудов на голени

6. При обструкции на уровне трифуркации артерий

коллатеральный кровоток из проксимальных отделов ветвей голени в дистальные артерии голени или голеностопного сустава

коллатеральный кровоток из дистальных ветвей малоберцовой артерии в дистальные отделы передней или задней большеберцовых артерий

Ультразвуковые исследования артерий нижних конечностей

1. Проксимальные и дистальные отделы аорты.

2. Общая, внутренняя и глубокая артерии бедра.

3. Общая бедренная и глубокая артерия бедра.

4. Проксимальная, средняя треть, нижняя треть поверхностной бедренной артерии.

5. Подколенная артерия.

6. Задняя и передняя большеберцовая артерии на лодыжке.

Волна трёхфазная (периферический тип кровотока). Высокоскоростной антеградный пик, соответствующий сердечной систоле, затем следует короткий ретроградный поток в фазу ранней диастолы и низкоамплитудный антеградный поток в фазу поздней диастолы. Ретроградный поток уменьшается при снижении периферического сосудистого сопротивления, при реактивной гиперемии, согревании, измерениях произведенных дистально от места выраженного стеноза или окклюзии. Поток, обычно, ламинарный, линия спектра узкая, спектральное окно чистое.

Классифицирующие признаки окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей

Норма. Трёхфазный спектр, нет расширения допплеровского спектра.

Стеноз 1 – 19%. Трехфазный спектр с минимальным расширением спектра допплеровских частот; увеличение максимальной систолической скорости менее чем на 30% по сравнению с проксимальным сегментом; спектр с дистального и проксимального от места стеноза сегментов не изменён.

Стеноз 20 – 49%. Трёхфазный спектр, хотя ретроградный поток может быть уменьшен, выраженное расширение спектра допплеровских частот; спектральное окно может определяться, но может быть закрыто; максимальная систолическая скорость увеличена на 30 – 100% по сравнению с проксимальным сегментом; спектр дистального и проксимального от места стеноза сегментов не изменён.

Стеноз 50 – 99%. Монофазный спектр с потерей ретроградного компонента и антеградным потоком во время всего сердечного цикла; выраженное расширение спектра допплеровских частот; максимальная систолическая скорость увеличена более чем на 100% по сравнению с проксимальным сегментом; дистально от места стеноза определяется монофазный спектр со сниженной амплитудой.

Окклюзия. В визуализируемом в В – режиме сосуде кровоток не регистрируется: проксимально от места окклюзии может выслушиваться грубый шум; дистально от места окклюзии регистрируется монофазный спектр со сниженной систолической скоростью.

Характеристики спектра проксимально от места стеноза зависят, прежде всего, от степени развития коллатерального кровообращения. Непосредственно перед местом стеноза выявляется резко сниженной амплитуды спектр незначительным или отсутствующим диастолическим потоком.

С клинической точки зрения оптимально делить окклюзирующие поражения на три категории: до 50%, 50 – 99%, полная окклюзия.

Ультразвуковые исследования в диагностике и лечении острой артериальной патологии

Аневризма артериального сосуда – локальное расширение с диаметром, превышающим норму более чем на 50%. Аневризма брюшной аорты наиболее часто локализуется в инфраренальном отделе. Для аневризм диаметром 50 – 55 мм предусмотрена резекция.

Отличие острого тромбоза сонных артерий:

обычно тромб смешанной эхогенности

диаметр сосуда чаще нормальный/немного превышающий норму (при хронической окклюзии сужен/облитерирован)

эластичность стенки сохраняется – могут наблюдаться пульсирующие движения

на поверхности раздела тромб – нормальный просвет в каротидном синусе (бульбусе) может визуализироваться медленное вихревое движение сгущенной крови

близко к месту тромбоза высокое периферическое сопротивление, маятникообразный или реверсивный кровоток

при остром тромбозе ВСА за счёт перераспределения кровотока может изменяться спектр на наружной сонной артерии из-за недостаточных для развития коллатерального кровотока сроков

Флотирующий тромб в режиме реального времени имеет характерную эхографическую картину.

Расслоение сонных артерий.

УЗ изменения обычно выявляются в области бифуркации с конусовидным переходом процесса расслоения на внутреннюю сонную артерию с развитием дистального стеноза или окклюзии. Часто флотирующий лоскут или мембрана интимы. Высокое периферическое сопротивление со снижением скоростей кровотока во ВСА.