Жабысќаќ ауруының клиникасы.

Қ ұ рсақ қ уысында жабысќаќтардыњ пайда болу себептеріне қ арамастан жабысќаќ процессі ішектіњ ќалыпты перистальтикасын б±зып, ішек иірімініњ ішіндегі с±йыќтыќтыњ жылжуына кедергі болады. Осы себепті жабысқ ақ бойындағ ы нерв талшық тары тартылып, науќаста ауырсыну симптомы туындайды. Жабысқ ақ ауруының қ линикалық кө рінісі ә р тү рлі, оларды топтастыру оң айлық қ а соқ пайды.

Жабысқ ақ ауруын Р.А. Жиенчевский клинико-морфологиялық белгілеріне қ арап былай жіктейді:

1. Ауырсыну синдромы қ ұ рсақ органдарының дисфункциясымен жә не ішек ө тімсіздігі болмауымен анық талады.

2. Жедел жабысқ ақ динамикалық ішек ө тімсіздігі.

3. Рецидивті жабысқ ақ ішек ө тімсіздігі.

4. Обтурациялық жабысқ ақ ішек ө тімсіздігі. Ағ ымы бойынша:

а) жедел; ә) жеделдеу; б) созылмалы болып бө лінеді.

5. Странгуляциялық жабысқ ақ ішек ө тімсіздігі.

Кө птеген адамдарда жабысқ ақ болғ анмен, ешқ андай клиникалық кө рініс болмайды. Жабысқ ақ ауруының клиникалық симптомокомплексі не себептен туындайтыны аяғ ына дейін толық анық емес. Жабысқ ақ тың болуы, біртіндеп патоморфологиялық ө згерістердің терең дей тү суі жабысқ ақ ауруын туындататын факторғ а жатады. А.О. Верешинский (1925), Я.Е. Хесин (1956) жә не В.М. Мироновалардың (1967) зерттеуі бойынша, ұ зақ жабысқ ақ тың салдарынан ішекте кү рделі патоморфологиялық ө згерістер дамиды, ішектің ет жә не шырышты қ абатының атрофиясы, воронка тә різді қ абырғ асының созылуы, интромуральды нерв шоғ ыршақ тарындағ ы ганглиозды клеткалар жойылады. Осының салдарынан ішектің перистальтикасы нашарлап, жабысқ ақ ауруын туындатады.

Ауыр физикалық салмақ салу, қ ою тойып тамақ ішу, ішек инфекциялары (энтерит) т.б. негізгі жабысқ ақ ауруын тудыратын себептер. Туындататын жә не негізгі тудыратын факторлардың ә серінен ішектің перистальтикасы бұ зылып, функциялық декомпенсация дамып, механикалық, болмаса рецидивті жабысқ ақ ауруына соқ тырады.

Ауырсыну синдромы салдарынан қ ұ рсақ қ уысының органдарының функциясының бұ зылуы ең жиі жабысқ ақ ауруының тү рі. Ауырсыну амплитудасы шамалыдан ө те кү штіге дейін болып, сыздық тап, тартып жә не ашып байқ алады. Жабысқ ақ тардың орналасу жеріне байланысты ауырсыну эпи-, мезо-, гипогастрии аймағ ында туындап, толғ ақ, ұ стама кейде ауырсынудың кү штілігі соншама науқ ас орнық ты жер таба алмайды. Оны басу ү шін наркотикті қ олдануғ а тура келеді. Осындай тағ ы да бір ұ стама кезінде науқ ас ауруханағ а тү сіп лапаротомия да жасалып жатады.

Ауырсыну синдромы іші кебумен, қ ұ сумен жә не ішектердің шуылдауымен қ атарласа жү реді.

Егер де ауырсыну ө те кү шті болмаса, науқ астың жағ дайы физиотерапевтік процедурадан кейін (диатермия, ионофарез) жақ сарады.

Рецидивті ауырсыну синдромы болғ ан науқ астың нерв жү йкесі тозып, ашуланшақ, психоастения салдарынан жұ мыс істеу қ абілеті тө мендеп, салмағ ын жоғ алтады. Мұ ндай науқ астармен тіл табысу оң айлық қ а соқ пайды. Рецидивті жабысқ ақ ауруы (РЖА) ө ршіген кезде ішек ө тімсіздігі білініп, ремиссия бірнеше жетіден жылғ а дейін созылу мү мкін. РЖА ішектің функцияналды бұ зылысымен байқ алып, механикалық факторы болмаса, консервативті емнен науқ астың жағ дайы жақ сарады. РЖА механикалық фактордың салдарынан туындаса, обтурациялық ішек ө тімсіздігі дамиды. Толғ ақ тә різді ауырсынудан басталып, қ ұ су, іші кебіп, жел мен нә жісі жү рмейді. Объективті қ арағ анда, қ ұ рсақ қ абатында операциядан кейінгі тыртық тар, іштің ассимитриясы, кебуі, сұ йық тық тың, ішектің шуы, кө зге кө рінетін перистальтика мен созып алғ ан ішек ө тімсіздігінде нә жістік қ ұ сық байқ алады. Қ ұ рсақ пальпациясы кезінде ауырсыну, етінің қ атаюы, кейде тү йлген ішек ирімдері анық талып, перитонитпен асқ ынғ ан науқ астарда Щеткин-Блюмберг симптомы білінеді. Аускультация кезінде кү шейген ішек перистальтикасы, сұ йық тық тың шалпылдауы, Валя симптомдары кө рінеді. Жалпы Ro-граммада Клойбер тостағ аншалары науқ астың 75 % кездеседі. Барий сульфаттың ішектің бойымен жылжуы тежеліп, ащы ішектің Киркринг қ атпары ісініп, диаметрі кең ейеді.

Странгуляциялық ішек ө тімсіздігі ширатпа тә різді жабысқ ақ тың бойына ішектің оралуы, басылу салдарынан туындайды. Осындай жағ дайда міндетті тү рде ішек иірімінің қ ан айналымы бұ зылып дер кезінде жазбаса, некрозғ а соқ тырады. Осының салдарынан перитонит дамиды. Мұ ндай науқ астарда ауырсыну ү немі, осығ ан қ оса, толғ ақ тә різді ауырсыну ү стемеленеді. Пальпация кезінде ауырсыну мен еттің қ атаюы, кейде тү йілген ішек анық талады. 6-8 сағ ат ішінде перитониттің клиникалық кө рінісін бақ ылауғ а болады.

Диагностикасы.

Жалпы қ ан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғ арлауы жә не перитинитпен асқ ынса, лейкоформуланың солғ а ығ ысуы анық талады. Зә р, қ анның биохимиялық анализі тек қ осымша ауруды анық тауғ а септігін тигізеді.

Қ ұ рсақ жабысқ ақ ауруының диагнозы негізі рентген зерттеулері арқ ылы қ ойылады. Жалпы Ro-графия мен Ro-скопияда ащы ішектің бойында орнын ауыстырмайтын Клойбер тостағ аншалардың кө рінуі – ЖІӨ -нің нақ ты белгісі. Рентген тексеріс кезінде ішектің шырышты қ абатының рельефінің деформациясы, ішектің қ ұ рсақ қ абатына (латеропозиция кезінде жақ сы кө рінеді) жабысу, Керкринг қ атпарларының ісінуі диагнозды дә лелдей тү седі.

Ә детте ішек ө тімсіздігінің клиникасы айқ ын емес науқ ас тү скенде, оларғ а қ ұ рсақ қ уысының жалпылама Ro-граммасын жасап жә не осыдан кейін 200 мл барий сульфатын ішкізіп 3 сағ ө ткен сайын қ ұ рсақ қ уысының Ro-граммасын тү сіріп отырады. Барий сульфаты жылдам жү руі ү шін оны ө те суық емес суда ерітеді. Осы рентген тексеріс тә сілі арқ ылы барийдің тік ішекке дейін жеткенін бақ ылаймыз. Қ алыпты жағ дайда барий соқ ыр ішекке 6 сағ кейін жетуі керек. Барийдің ішектің бойымен жылжуы тоқ талса, науқ асты операцияғ а алу керек.

Жабысқ ақ ауруының тағ ы бір диагностикасы УДЗ-мен қ ойылады. УДЗ-де ішектің кең ейгенін, қ уысында сұ йық тық тың болуы жә не перистальтиканың барлығ ын, қ ұ рсақ қ уысында сұ йық тық ты анық тауғ а болады.

Емдеу тактикасы.

Науқ аста странгуляциялық ө тімсіздік, перитонит, ішек ө тімсіздігі салдарынан ауыр интоксикация болса жә не консервативті емнен нә тиже болмаса 2 сағ ат ішінде операция алдындағ ы дайындық тан кейін шұ ғ ыл тү рде оперативті ем қ олдану керек. Қ алағ ан уақ ытта консервативті ем қ олданады.

Туындағ ан ішек ө тімсіздігін жою ү шін қ олданатын комплексті консервативті ем:

1) асқ азан, ішек қ уысындағ ы сұ йық тық ты аспирация жасау ү шін асқ азанғ а зонд салады;

2) Міндетті тү рде А.В. Вишневский бойынша екі жақ ты паранефральды новокаинді (0, 25% 80-120 мл) тежегіш (блокада) жасау. Науқ асты қ ырындап жатқ ызып бү йірінің астына ширатылғ ан кө терме салып, 12-ші қ абырғ а мен арқ аны жазатын ұ зын еттің қ илысқ ан жеріне перпендикулярлы бағ ытта инемен тері ішілік, тері астылық, еттке новакаин жіберіп анестезия жасалады. Паранефральды майшық қ а иненің ұ шы тү скенде қ ұ лағ андай сезіліп (иненің ұ шын тіреп тұ рғ ан сезімнің кенеттен жоғ алуы), шприцті алғ анда тыныс алумен бірге иненің басы маятник тә різді қ озғ алып тұ рып, иненің бойындағ ы сұ йық тық ө з бетімен сорылып, ә рі қ арай кетеді. Шприцтің поршинын кері тартып, қ анның бар-жоғ ын бақ ылап отыру керек. Осыдан кейін паранефральды майшық қ а 0, 25% 80-120 мл новокаин жіберіледі. Блокада дұ рыс жасалса, паранефральды майшық тағ ы новокаин кері теуіп шық пауы керек;

3) Су-электролиттік бұ зылуды (соның ішінде К+) коррекция жасау ү шін тамырғ а 5-10% глюкоза, физиологиялық, Рингер-Лок, дисоль, жылдамдығ ы минутына 40 тамшыдан аспайтын глюкозамен бірге 4 % - 40 мл К+ - ді (одан жылдам қ ұ йса жү рек тоқ тап қ алады), стабизол т.б. сұ йық тармен қ атар, айналымдағ ы қ ан кө лемін толық тыру жә не гидроиондық бұ зылыстарды қ алыптастыру ү шін полийонды жә не плазма алмастырғ ыш ертінділері қ ұ йылады (барлық кө лемі 2, 5-3 литр);

4) Перистальтиканы кү шейту ү шін 0, 05%-0, 5 мл прозеринді 15 мин сайын 4 рет етке егу; болмаса тамырғ а 4% - 20 мл КcI егу.

5) Сифонды клизманы дә рігердің бақ ылауымен жасағ ан жө н. Клизма кезінде желдің, дә реттің шығ уы ішек ө тімсіздігін осы кезең де уақ ытша жойдылды деп есептейміз. Негізгі ішек ө тімсіздігінің себебін осыдан кейін тиянақ ты тексеру арқ ылы анық тауғ а болады.

Жабысқ ақ аурумен тү скен науқ астардың 75% консервативті емделгендіктен кейбір ауырсынуды, желдің тежелгенін тазарту клизмасымен, спазмалитиктерді қ олдану арқ ылы жоюғ а болады. Ә сіресе, ауруханада тремекаинмен перидуральды блокада жасалса, ішек ө тімсіздігін тез жояды.

Міндетті тү рде тағ амды таң дап ішкен дұ рыс. Жел пайда болатын тағ амдарды – сү т, капустаны т.б. пайдаланбағ ан жө н. Сонымен қ атар, ішті босататын тағ амдар мен дә рілерді (қ ызылша, кү нбағ ыс майын, сенаде, шө птерді) пайдаланады.

Жабысқ ақ ауруын емдеуде физиотерапевтік процедуралар – диатермия, іш қ абатына парафинді жә не озокеритті аппликация, ионефарез, емдік батпақ тар жақ сы кө мектеседі.

Егер де жедел жабысқ ақ ауруымен тү скен науқ асқ а консервативті шарадан кейін желдің, нә жістің шығ уы болмаса, науқ асты операцияғ а алу қ ажет. Манағ ы инфузионды ем операция алдындағ ы дайындық есебіне жатады.

Оперативті емі.

Науқ аста странгуляциялық ө тімсіздік, перитонит, ішек ө тімсіздігі салдарынан ауыр интоксикация болса жә не консервативті емнен нә тиже болмаса, 2 сағ ат ішінде операция алдындағ ы дайындық тан кейін шұ ғ ыл тү рде оперативті ем қ олдану қ ажет.

Жабысқ ақ ауруды емдеу ө те қ иын болып, ешқ ашанда осы жасалайын деп отырғ ан лапаротомия науқ ас ү шін соң ғ ы деп санауғ а болмайды. Сол себептен қ ай операцияны жасау керектігін дұ рыс анық тап, клиникалық зерттеудің нақ ты жоспарын қ ұ ру қ ажет. Тек жедел жағ дайда ғ ана (странгуляция мен перитонит) мұ ндай схемадан бас тарту керек.

Лапаротомия жасар кезде іштегі ішектің қ ұ рсақ тың алдың ғ ы қ абатына жабысып тұ ратындық тан, оны ішті ашқ ан кезде зақ ымдап алу қ аупі ө те зор. Лапаротомияны ескі терідегі тыртық ты кесіп алып, апоневрозды абайлап ашу қ ажет. Қ ұ рсақ қ уысына тексеріс жасалып, ішектің ө лі еттенбегендігіне кө з жеткізгеннен кейін, ішектерді бір-бірінен ажыратуды (интестинолиз) бастайды. Осы интестинолиз этапы жалпы қ ұ рсақ қ уысының жабыспағ ы болғ анда бірнеше сағ атқ а созылады. Хирургтан тө зімталдық ты, шыдамдылық ты жә не кә сіби шеберлікті қ ажет етеді. Ішектің сірлі қ абаты ашылып қ алса, тү йінді тігіспен тігеді. Кейбір жағ дайда беріш болып қ алғ ан жабысқ ақ ты ажыратам деп ішектің қ уысын бірнеше жерден тесіп алу да болып жатады. Шешілмейтін жабысқ ақ та бірігіп тұ рғ ан конгломерант ішекті біртұ тас қ ылып резекция жасап немесе осы жерді айналып ө тетін анастомоз салынады. Резекциядан кейін ішектің ұ штарын, екі жанын немесе ұ шы мен бү йірін (хиругтың қ алауынша) біріктіріп тігеді. Анастомоздың ыдырауы болмас ү шін декомпрессиялық интубациялық тү тікті ішектің бойына тастап кетеді. Астау қ уысына дренаж қ алдырады.

Жоспарлы операция алдында сапалы рентгенологиялық зерттеу жү ргізу керек. Ішекті жабысқ ақ тан ажыратуғ а Нобельдің айтуынша операция уақ ытының 90 %-ы кетеді. 1937 ж Нобель ө з операциясын – ішектің энтеропликациясын ұ сынды. Ішек иірімдерін жабысқ ақ тан ажыратқ аннан кейін горизонтальды жә не вертикальды жинақ тап (жылу батериясы сияқ ты) бір-біріне тігіп қ алыпты бір жағ дайда қ ұ рсақ қ уысына орналастырады. Науқ астарда операциядан кейін ішек ө тімсіздігінің қ айталануы 12-15% болатындық тан, кө п уақ ыт алатындық тан жә не ішектің перистальтикасы нашарлайтындақ тан хиругтар бұ л операцияны қ ұ птамайды.

1960 жылы Чальс пен Филлипс Нобельдің операциясын ө згертіп, ащы ішектің шажырқ айын бір-біріне кө ктеп тігіп, тап сондай нә тижеге жетті. Бұ л операцияның айырмашылығ ы-ішектің ө зін тікпеуінде, осы себепті перистальтиканың нашарламауында жә не уақ ыттың кө п кетпеуінде.

Ащы ішектің ұ зына бойына (тоқ ішекке дейін) энтеростомия (Уайт 1956 ж) жә не гастростомия (Дедерер 1960ж) арқ ылы ұ зын тү тік тастап ішекті қ алыпты жағ дайда бір-біріне жабыстыруды ұ сынды. Гастро-, энтеростомия жасау - бұ л операцияның жағ ымсыз жері. Қ азіргі кезде осы нә тижеге транснозальды интубациялық тү тікпен де жетеді. 4-5 кү нен ішінде ішек бір-біріне жабысып ү лгіретіндіктен тү тікті осы мерзімде алады.

Қ азіргі заманда лапаротомияның орнына зақ ымдауы шамалы лапароскопиялық операцияларды қ олданып жү р. Лапароскопиялық операцияның жетіспеушілігі стилетті жә не инсуфляция ү шін Вереш инесін қ ұ рсақ қ уысына енгізу кезінде (кө збен бақ ыланып істелінбейтін болғ андық тын) іш қ уысының мү шесін зақ ымдау қ аупі зор. Екіншіден, бұ л операция бірен-саран жабысқ ақ болғ анда ғ ана тиімді.

Профилактикасы. Жабысқ ақ ауруының профилактикасы ол - қ ұ рсақ қ усының жедел ауруларына хирургиялық операцияларды дер кезінде жасау, қ ажетсіз тампондарды тастамау, ареактивті материалдан жасалғ ан тү тіктерді қ олдану жә не қ ұ рсақ қ уысындағ ы қ анды қ алдырмау.

Жабысқ ақ ауруы қ айталанбас ү шін Р.А.Жиенчевский мынаны ұ сынады:

1. Қ ұ рсақ қ уысына протеолитикалық ферментті микроирригатор арқ ылы енгізу. Ферментті енгізгенде ауырсыну симптомы байқ алатындық тан, 10-15 мин бұ рын промедолды пипольфенмен егеді. 0, 5% новокаин ертіндісіне езілген трипсинді (болмаса химотрипсинді, химопсинді, дезоксирибонуклеазаны) микроирригатор арқ ылы 2-3 кү н қ олданады.

Ә рі қ арай ферментті терапия электрофарезбен аморфты трипсинді (бір сеансқ а 100 мг) жабысқ ақ орналасқ ан жерге 18-20 кү ндей пайдаланады.

2. Операцияның соң ында қ ұ рсақ қ уысына гемодезге араластырғ ан 10 000 – 20 000 бірлік фибринолизинді, 20-30 мг трипсинді жә не 125 мг гидрокартизонды енгізіп тілікті жауып тастайды. Микроирригатор арқ ылы минутына 10 тамшы 10 000 бірлік фибринолизинді 2 кү н бойы енгізуді жалғ астырады.

3. Ішек перистальтикасын ү дету.

Жабысқ ақ ауруын тудырмау ү шін қ олданатын емдік схема ә р науқ асқ а жеке-дара таң далуы керек. Жабысқ ақ туындағ ыштығ ы жоғ ары науқ асқ а электрофарезге қ осымша индуктотермияны пайдаланып, бір айдан кейін трипсинмен электрофарезді тағ ы қ айталайды. Жабысқ ақ тү зілгіштігі шамалы науқ астарда емдік комплексті азайтуғ а болады.

Перидуральды анестезия, прозерин мен гипертоникалық клизма кө мегімен операциядан кейін ішек перистальтикасын туындату керек.

Науқ астың жабысқ ақ ауруы салдарынан ең бекке жарамсыздығ ы туындаса, кемістігін анық тау ү шін МСЭК-ғ а жіберіледі.