Кровоснабжение сердца

Кровоснабжение сердечной мышцы.

Источник кровоснабжения: аа. coronaria dextra et sinistra - левая и правая коронарные артерии из аорты.

Венозный отток: vv. cortis magna (большие вены сердца), cortis media (cредние вены сердца), соrtis parva, posterior ventriculi sinistri, obligua atrii sinistri (впадают в sinus coronarius), vv. cortis anteriores (в atrium dextrum), vv. cortis minimae.

Кровоснабжение перикарда, pericardium.

Источник кровоснабжения: rr. pericardiaci aortae (перикардиальные ветви аорты), а. pericardiophrenica из a. thoracica interna), аa. phrenicae superiores.

Венозный отток: vv. pericardicae, v. pericardiophrenica (в v. brachiocephalica), vv. pericardiacae (в vv. azygos, hemiazygos).

Иннервация сердечно-сосудистой системы:

Симпатическая иннервация:

nn. сardiaci cervicales superiores, medii inferiores (из gangl. sympathici cervicales - шейный симпатический ганглий), nn.cardiaci thoracici (из gangl. Sympathici thoracici - грудной симпатический ганглий)

Парасимпатическая иннервация: rr. cardiaci superiores, inferiores v. vagi - кардинальные верхние и нижние ветви блуждающего нерва

Перикард: Симпатическая иннервация: nn. cardiaci cervicales, thoracici

Парасимпатическая иннервация: n. vagus

Aфферентная иннервация - rr. pericardiaci n. phrenici

Перикардиальные ветви диафрагмального нерва

В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.

Микрососуды сердца

Ø Артериолы диаметром 15-20 мкм подходят к мышечным пучкам и волокнам под прямым углом, а разветвляются в пучках на прекапилляры под тупыми и прямыми углами.

Ø Капилляры истинные (на 1 кв. мм до 3500, в скелетных мышцах вдвое меньше) с диаметром 2-12 мкм и длиной в 0, 5-1, 1 мм, одно мышечное волокно снабжается 3-4 капиллярами;

Ø Посткапилляры и венулы, которых больше, чем артериол и прекапилляров.

Ø Венулы образуют сети, посткапилляры нередко представлены синусоидами – широкими и короткими микрососудами.

Вены сердца объединяются в три системы.

Ø Первая и самая объемная — венечного синуса - с притоками из большой, средней, малой вен, задней вены левого желудочка и косой вены левого предсердия. Венечный синус впадает в правое предсердие между отверстиями нижней полой вены и предсердно-желудочковым, устье прикрыто полулунной заслонкой.

Ø Вторая состоит из передних вен, самостоятельно впадающих в правое предсердие.

Ø Третья и самая малая — система наименьших вен (25-30) – сосуды Тебезия-Вьессена, дренирующие эндокард и впадающие во все камеры сердца.

115.Иннервация сердца. Проводящая система сердца. Принципы обеспечения автоматизма работы сердца.

Сердце:

Симпатическая иннервация:

nn. сardiaci cervicales superiores, medii inferiores (из gangl. sympathici cervicales - шейный симпатический ганглий), nn.cardiaci thoracici (из gangl. Sympathici thoracici - грудной симпатический ганглий)

Парасимпатическая иннервация: rr. cardiaci superiores, inferiores v. vagi - кардинальные верхние и нижние ветви блуждающего нерва

Перикард: Симпатическая иннервация: nn. cardiaci cervicales, thoracici

Парасимпатическая иннервация: n. vagus

Афферентная иннервация - rr. pericardiaci n. phrenici

Перикардиальные ветви диафрагмального нерва

В проводящей системе различают узлы и пучки.

1. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком).

2. Предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, расположен в стенке правого прeдсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-желудочкового пучка, fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки - crus dextrum et sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре.

предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки - предсердно-желудочковым пучком.

Клетки ретикулярной формации благодаря особенностям строения своих нейронов (бифуркация отростков, восходящие и нисходящие аксоны, многочисленные синапсы и др.) обеспечивают автоматизм работы сердца. Ретикулярные нейроны имеют связи с ядрами пирамидных и экстрапирамидных, висцеральных проводящих путей.

116.Средостение, границы, отделы. Органы переднего средостения.

Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение для разных целей (описание локализации патологического процесса, планирование лучевой терапии или хирургического вмешательства) принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

Верхнее и нижнее средостение

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

117.Органы заднего средостения, особенности их топографии.

Средостение (медиастинум) — срединное пространство грудной полости с комплексом органов, расположенных между плевральными полостями и ограниченных спереди грудиной с реберными хрящами, сзади — позвоночником, по бокам — правой и левой медиастинальной плеврой.

Отделы средостения выделяются условно, благодаря проведению фронтальных и горизонтальных плоскостей.

Верхнее и нижнее средостение разделены горизонтальной плоскостью, проходящей через грудинный симфиз (соединение рукоятки и тела) и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками.

Нижнее средостение делится фронтальными плоскостями, проведенными впереди и позади сердца, на переднее, среднее и заднее.

Заднее нижнее средостение лежит между задним медиастинальным листком перикарда и позвоночником. В нем находятся крупные сосуды: нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены и большие нервы: нижние узлы симпатического ствола с чревными нервами, блуждающие нервы с сплетением вокруг пищевода и вагальными стволами. Кроме того, в этой части средостения лежат пищевод и ряд лимфатических узлов: задние средостенные и предпозвоночные, а также клетчатка вокруг органов, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

118.Ветви дуги и грудной аорты.

Аорта, aorta, подразделяется на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части.

Восходящая часть аорты, pars ascendens aortae, выходит из левого желудочка позади левого края грудины на уровне третьего межреберья; в начальном отделе она имеет расширение — луковицу аорты, bulbus aortae. В месте расположения клапана аорты на внутренней стороне аорты имеется три синуса, sinus aortae. От начала восходящей, части аорты отходят правая и левая венечные артерии.

Дуга аорты, arcus aortae, поворачивает влево и назад от задней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. В этом месте имеется небольшое сужение — перешеек аорты, isthmus aortae. К передней полуокружности аорты с правой и левой ее сторон подходят края соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты прилежит спереди левая плечеголовая вена, а под дугой аорты начинается правая легочная артерия, внизу и чуть левее — бифуркация легочного ствола. Сзади дуги аорты находится бифуркация трахеи. От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются три крупные артерии: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, делится на правую и левую общие подвздошные артерии; это место называется бифуркацией аорты, bifurcatio aortae. Нисходящую часть аорты в свою очередь подразделяют на грудную и брюшную части.

Грудная часть аорты, pars thoracica aortae, находится в грудной полости в заднем средостении. В грудной полости грудная часть аорты отдает парные париетальные ветви; задние межреберные артерии, а также висцеральные ветви к органам заднего средостения.

Ветви дуги аорты. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща. Впереди него находится правая плечеголовная вена, сзади — трахея. Плечеголовной ствол делится на две конечные ветви — правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви — поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.

От грудной аорты начинаются:

1. париетальные ветви: задние межреберные, медиастинальные, верхние диафрагмальные артерии;

2. висцеральные ветви: коронарные (правая и левая), бронхиальные, трахеальные, пищеводные, перикардиальные артерии.

Задние межреберные артерии (9 нижних пар) разделяются на ветви для кожи, мышц спины и для спинного мозга (задние), для межреберных промежутков — собственные межреберные (плевральные, брюшинные, латеральные кожные, маммарные, мышечные ветви). Последние межреберные артерии называются подреберными.

В межреберном промежутке образуются межсистемные артериальные анастомозы при соединении ветвей передних межреберных артерий из внутренней грудной с задними межреберными из аорты. Бронхиальные артерии с ветвями легочных артерий образуют межсистемные анастомозы по ходу бронхов. На границе шейного и грудного отделов позвоночника и спинного мозга возникают анастомозы между ветвями подключичной артерии (позвоночная ветвь) и задними межреберными артериями. В диафрагме соединяются между собой диафрагмальные и нижние задние межреберные артерии. В передней брюшной стенке три нижние задние межреберные артерии анастомозируют с верхней надчревной – конечной ветвью внутренней грудной артерии.

119.Подключичная и подкрыльцовая артерии, их ветви и топография.

Только левая подключичная артерия, a. subclavia, относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, правая же является ветвью truncus brachiocephalicus.

Артерия образует выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Она покидает грудную полость через apertura superior, подходит к ключице, ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и перегибается через него. Далее артерия продолжается в подмышечную ямку, где, начиная с наружного края I ребра, получает название a. axillaris. На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый - от места начала до входа в spatium interscalenum, второй - в spatium interscalenum и третий - по выходе из него, до перехода в a. axillaris.

Ветви первого отдела подключичной aртерии (до входа в spatium interscalenum):

1. A. Vertebralis, позвоночная артерия, На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой оболочке затылочных долей головного мозга, а также крупные ветви:

а) a. spinalis anterior

б) a. spinalis posterior

в) a. cerebelli inferior posterior

A. basilaris, базилярная артерия, задние мозговые артерии участвуют в образовании артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri. От ствола a. basilaris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через meatus acusticus internus, и две ветви к мозжечку: a. cerebelli inferior anterior и a. cerebelli superior.

A. vertebralis, образуют артериальное кольцо, которое наряду с circulus arteriosus cerebri имеет значение для коллатерального кровообращения продолговатого мозга.

2. Truncus thyrocervicales, щитошейный ствол, на следующие ветви:

а) a. thyroidea inferior направляется к задней поверхности щитовидной железы,

б) a. cervicalis ascedens снабжает глубокие мышцы шеи;

в) a. suprascapularis дорсальных мышцах лопатки;

3. A. thoracica interna, внутренняя грудная артерия, На своем пути a. thoracica interna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям: соединительной ткани переднего средостения, вилочковой железе, нижнему концу трахеи и бронхам, к шести верхним межреберным промежуткам и молочной железе. Ее длинная ветвь, a. pericardiacophrenica, вместе с n. phrenicus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее rami intercostales anteriores идут в верхних шести межреберных промежутках и анастомозируют с aa. intercostales posteriores (из аорты).

Ветви второго отдела подключичной артерии:

4. Truncus costocervicales, реберно-шейный ствол, отходит в spatium interscalenum, направляется назад и вверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в canalis vertebralis к спинному мозгу и в первый и второй межреберные промежутки.

Ветви третьего отдела подключичной артерии:

5. A. transversa colli, поперечная артерия шея, прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.

ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ ( подкрыльцовая )

Топография Является продолжением подключичной артерии, и сама продолжается в плечевую. Проксимальной границей ствола подмышечной артерии служит наружный край I ребра, дистальной границей - нижний край m. teres major (место начала плечевой артерии). Подмышечная артерия лежит в cavitas axillaris медиально от плечевого сустава и плечевой кости; спереди и медиальнее ее располагаюся v. axillaris и с трех сторон - нервные стволы плечевого сплетения; снизу этот сосудисто-нервный пучок прикрыт кожей, фасцией и скоплением жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

По ходу а. axillaris различают три отдела:

1) от ключицы до верхнего края, m. pectoralis minor (trigonum clavipectorale);

2) позади этой мышцы (trigonum pectorale);

3) от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края m. pectoralis major (trigonum subpectorale).

Ветви первого отдела:

1) верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) – кровосн. Межрёберные мышцы I и II межрёберных промежутков;

2) надлопаточные ветви (rr. suprascapulars) – кровосн. Одноимённую мышцу;

3) грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis); дает четыре ветви:

* грудные (rr. pectorales) – кровосн. Большая и малая грудные мышцы

* подключичную (r. сlаvicularis), – кровосн. Ключицу и подключичную мышцу

* акромиальную (r. acromialis) – кровосн. Акромиально-ключичный и плечевой сустав

* дельтовидную (r. deltoideus) – кровосн. Дельтовидную и большую грудную мышцы

Ветви второго отдела:

латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis) – кровосн. Переднюю зубчатую мышцу

Дает латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis).

Ветви третьего отдела:

1) передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa anterior humeri) – кровосн. Плечевой сустав и дельтовидную мышцу;

2) задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumfleха posterior humeri) – кровосн. Плечевой сустав и расположенные рядом мышцы;

3) подлопаточная артерия (a. subscapularis), делящаяся на

* артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae) – кровосн. Подостную мышцу и кожу лопаточной области

* грудо-спинную артерию (a. thoracodorsalis) – кровосн. Переднюю зубчатую, большую круглую и широчайшую мышцу спины

120.Система артерий чревного ствола, зоны кровоснабжения. Пути окольного кровотока артериальной системы чревного ствола.

Чревный ствол

Чревный ствол, truncus celiacus, - короткий ветви: левую желудочную артерию, a. gastrica sinistra, общую сосуд, длиной 1-2 см, отходит от передней поверхности аорты печеночную артерию, a. hepatica communis, и селезеночную на уровне XII грудного позвонка, верхнего края тела I поясничной артерию, a. lienalis. ного позвонка или нижнего края тела XII грудного позвонка

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, меньшая в том месте, где брюшная аорта выходит из hiatus aorticus. из трех указанных артерий, отходящих от чревного ствола, Артерия направляется кпереди и сразу разделяется на три поднимается немного вверх и влево; подойдя к кардиальной части желудка, она отдает несколько веточек в сторону пищевода - пищеводные ветви, rami esophagei, а сама спускается в правую сторону по малой кривизне желудка, анастомозируя с правой желудочной артерией, a. gastrica dextra, от общей печеночной артерии. На своем пути вдоль малой кривизны левая желудочная артерия посылает мелкие веточки к передней и задней стенкам желудка.

Общая печеночная артерия, a. hepatica communis, - более мощная ветвь, чем предыдущая, имеет длину до 4 см. Отойдя от чревного ствола, она ложится на правую ножку диафрагмы и, следуя по верхнему краю поджелудочной железы слева направо, входит в толщу малого сальника; здесь она разделяется на две ветви: собственную печеночную артерию и желудочно-дуоденальную артерию.

а) Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria, отойдя от основного ствола, направляется к воротам печени, залегая в толще lig. hepatoduodenale, слева от ductus choledochus и несколько кпереди от v. portae. Подойдя к воротам печени, собственная печеночная артерия делится на левую и правую ветви; при этом от правой ветви отходит пузырная артерия, a. cystica.На своем пути собственная печеночная артерия дает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra, - тонкую ветвь, которая может иногда отходить от a. hepatica communis; она направляется сверху вниз к малой кривизне желудка, вдоль которой идет справа налево, и анастомозирует с a. gastrica sinistra. Правая желудочная артерия дает ряд ветвей, кровоснабжающих переднюю и заднюю стенки желудка.В воротах печени правая ветвь, г. dexter, собственной печеночной артерии посылает артерии: к хвостатой доле, a. lobi caudati, и к соответствующим сегментам правой доли печени: переднему сегменту - a. segment! anterioris. и заднему сегменту -a. segmenti posterioris.Левая ветвь, г. sinister, дает следующие артерии: артерию хвостатой доли, a. lobi caudati, и артерии среднего и бокового сегментов левой доли печени, a. segment! medialis et a. segment! lateralis.

б) Желудочно-дуоденальная артерия, a. gastroduodenalis, -довольно мощный ствол, направляющийся от общей печеночной артерии книзу, позади привратниковой части желудка, пересекая ее сверху вниз. Она разделяется на два сосуда: верхнюю панкреатодуоденальную артерию, pancreaticoduodenalis superior (иногда неодинарная), и правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra. Верхняя панкреато-дуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior, располагается дугообразно между головкой поджелудочной железы и прилегающим медиальным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Направляясь вниз, она дает по своему ходу панкреатические ветви, rr. pancreatici, и дуоденальные ветви, rr. duodenales, и анастомозирует у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишкис нижней панкреатодуоденальной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior (ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior). Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, которая является продолжением a. gastroduodenalis, направляется влево вдоль большой кривизны желудка между листками большого сальника, посылает веточки к передней и задней поверхностям желудка, а также сальниковые ветви, rr. epiploici, к большому сальнику. В области большой кривизны она анастомозирует с левойжелудочно-сальниковой артерией, a. gastroepiploica sinistra (ветвью селезеночной артерии, a. lienalis).

Селезеночная артерия, a. lienalis, наиболее толстая из ветвей, отходящих от чревного ствола. Артерия направляется влево и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы. Дойдя до хвоста поджелудочной железы, она входит в желудочно-селезеночную связку и распадается на концевые ветви, направляющиеся к селезенке.

Селезеночная артерия дает следующие ветви, кровоснабжающие поджелудочную железу, желудок и большой сальник.

а) Панкреатические ветви, rr. pancreatici, отходящие от селезеночной артерии на всем ее протяжении и входящие в паренхиму железы. Они представлены следующими артериями: дорсальной панкреатической артерией, a. pancrealica dorsalis. большой панкреатической артерией, a. pancreatica magna, и хвостовой панкреатической артерией, a. caudae pancreatis.

б) Селезеночные ветви, rr. lienales, числом 4-6, являются концевыми ветвями селезеночной артерии и проникают через ворота в паренхиму селезенки.

в) Короткие желудочные артерии, aa.. gustricae breves, в виде 3-7 мелких стволиков отходят от концевого отдела селезеночной артерии и в толще желудочно-селезеночной связки идут ко дну желудка, анастомозируя с другими желудочными артериями.

г) Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra. начинается от селезеночной артерии в том месте, где от нее отходят концевые ветви к селезенке, и следует вниз, идя спереди поджелудочной железы. Дойдя до большой кривизны желудка, a. gastroepiploica sinistra направляется вдоль нее слева направо, залегая между листками большого сальника. На границе левой и средней трети большой кривизны она анастомозирует с a. gastroepiploica dextra от a. gastroduodenalis. По своему ходу артерия посылает ряд веточек к передней и задней поверхностям желудка и к большому сальнику.