Задача №12

Ребенок 10 месяцев поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.

Заболел остро: температура тела 38°C, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.

При поступлении ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1см. Не мочится.

Данные дополнительных исследований:

Осмотр окулиста - расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

В клиническом анализе крови: Нв - 120 г/л; эр.-3, 6× 10¹ ² /л; лейк.- 17, 2× 10⁹/л; п/я.-37%; сег/я.-33%; эоз.-2%; лимф-25%; мон.-3%; СОЭ- 35 мм/ч; тромбоциты-137× 10⁹ /л.

Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Объясните патогенез данного заболевания.

3. Какие еще лабораторные исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?

Задача №13

Мальчик 4-х лет, заболел остро, температура тела 37, 8°C, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирован с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II- ст. Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 мес. возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирован АДС-М анатоксином (однократно).

При поступлении состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Cердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень +1, 0 см. Менингеальных знаков нет. Сознание ясное. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязачном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.

Посев слизи из зева и носа - обнаружена Corynebacterium diphtheriaemitis.(токсигенная).

КОС: Рh-7, 26, Р_{СО 2}–48, 5 мм.рт.ст., ВЕ – (-4, 22) мМоль/л, Р_О2 – 55, 3 мм.рт.ст.

Общ. анализ крови: Нв-153 г/л; эр.-5, 1× 10¹ ² /л; ц.п.-1, 0; лейк.- 9, 6× 10⁹ /л; п/я-6%; сег./я-70%; баз.-1%; лимф.-18%; мон.-5%; СОЭ-18 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте характеристику возбудителя.

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

4. Назначьте обследование.

5. Назначьте лечение.

6. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики?

Задача №14

Мальчик 8 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38, 5°C; на следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре участковым врачом: температура тела 37, 8°C, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эр.-4, 1× 10¹ ² /л, Нв-135 г/л; лейкоциты-6, 3× 10⁹ /л, п/я-1%, сег./я-30%, эоз.-5%, лимф.-53%, мон.-3%, плазматических клеток-8%, СОЭ-12 мм/ч.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания? Оцените результаты анализа периферической крови.

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12 неделе беременности?

Задача №15

Ребенок 10 лет, заболел остро с подъема температуры тела до 39, 0°C. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.

В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как среднетяжелое. При осмотре определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения - малиновый. На коже внизу живота и в подмышечных областях видна точечная сыпь розового цвета. Более обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1, 5-2, 0 см. ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень общего билирубина – 48 мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АЛТ-60 Ед/л АСТ-65 ЕД/л.

Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

В клиническом анализе крови: Нв –120 г/л; эр.-3, 8× 10⁹ /л; лейк.-9, 5× 10⁹ /л.; эоз.-3%; п/я-7%; сег./я-52%; лимф.-35%; мон.-3%; СОЭ- 30мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Объясните патогенез развития сыпи и абдоминального синдрома.

3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?

4. Оцените результаты лабораторных исследований.

5. Назначьте лечение.

6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции?

Задача №16

Девочка 5 мес., поступила в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Родилась в асфиксии. В родильном доме получала инфузионную терапию, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, ребенок стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3 день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее. При поступлении состояние очень тяжелое: желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен. Число дыханий 60 в 1 минуту, пульс – 160 в минуту. Живот вздут. Печень выступает на 3 см. из под края реберной дуги. На третий день пребывания в клинике потеряла сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до 0, 5 см.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий- 180 мкмоль/л, коньюгированный- 90 мкмоль/л, АлАТ- 260 Ед/л., АсАТ – 300 Ед/л., тимоловая проба- 10 ед., сулемовая проба- 1, 5 ед., протромбиновый индекс –15%.

Вирусные маркеры: НВsAg- не обнаружен, anti-НbcorIgM- обнаружены, anti- HDV IgM –обнаружены, РНК HDV- обнаружена.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Что является главным в патогенезе этой формы заболевания и чем объяснить сокращение размеров печени у больного?

3. Оцените приведенные данные лабораторного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Как можно предупредить данное заболевание?

Задача №17

Ребенок 6 лет, заболел остро: с подъёма температуры тела до 38º C, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5–й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

При поступлении в стационар самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2, 5см ср/3, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий -80 мкмоль/л., коньюгированный - 50 мкмоль/л., АЛТ-1100 Ед/л., АСТ-830 Ед/.л., тимоловая проба-22 ед.

Вирусные маркеры: HbsAg (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (+).

Данные УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа без патологии.

В клиническом анализе крови: Hb-130 г/л., эр.- 4× 10¹ ² /л, лейк.- 5, 4× 10⁹ /л, п/я.-2%, сег./я.-49%, эоз.-1%, лимф.-40%, мон.- 8%, СОЭ- 10мм/ч.

В общем анализе мочи: цвет коричн., отн. плотность- 1017, белка - нет, глюкоза – нет, лейкоциты 2-5 в п/зр., эр. 1-2 в п/з., желчные пигменты-

- (+++).

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Где произошло заражение ребенка и почему?

3.Оцените данные лабораторного и инструментального обследования больного.

4. С чем нужно дифференцировать данное заболевание?

5. Назначьте лечение.

6. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

Задача №18

Мальчик 10 лет, поступил в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении определялась иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1, 5-2, 0 см. ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень общего билирубина - 72 мкмоль/л коньюгированного- 60 мкмоль/л, АлАТ-1230 Ед/.л., АсАТ-85- Ед/л.

В клиническом анализе крови: Нв-130 г/л; эр.-3, 82× 10¹ ² /л.; ц.п.-0, 9; лейк.-5, 0× 10⁹ /л.; эоз.-2%; п/я-3%; сег./я-53%; лимф.-40%; мон.-2%; СОЭ-10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: анти- НСV (+), РНК НСV (+),

HВsAg (-), анти- HBcor класса IgM (-)., анти- HAV IgM (-).

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Предполагаемый источник и путь инфицирования?

3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Противоэпидемические мероприятия в доме ребенка.

Задача №19

Мальчик 9 лет, в возрасте 1г. перенес ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечился в стационаре, получал переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен НВsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдался по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция НВsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечился у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стал быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37, 5°С, потемнела моча. При поступлении состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4, 0 см., селезенка ниже реберной дуги на 2, 0 см. Моча темная.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 53 мкмоль/л, коньюгированный- 40 мкмоль/л, АлАТ- 960 Ед/л, АсАТ- 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин- 55%, гамма-глобулины -23%.

Серологические маркеры вирусных гепатитов: НвsAg- (+), anti- HBcore общ. - (+), anti- HBe - (+), anti- HDV- (+), anti HCV- (-), anti- HAV IgM- (-).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности, портальная вена с плотными стенками, 7мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки – 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз. В чем ошибка первичного диагноза?

2. Каковы возможные пути инфицирования?

3. Объясните причину «потемнения» мочи.

4. Оцените результаты лабораторного и инструментального обследования больного.

5. Назначьте лечение.

6. Проведите профилактические мероприятия в семье.

Задача №20

Ребенок 3 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 мес. назад пневмония. В 3 мес. однократно вакцинирован: АКДС+ полиомиелит.

Заболел остро с подъема температуры тела до 38, 2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры - 38, 8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Лихорадит - температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит. При осмотре выраженная гипотония мышц ног, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактилъная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.

В последующие дни состояние ребенка улучшилось, исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.

Клинический анализ крови: Нb-120 г/л, эр.- 3, 5× 10¹ ² /л, ц.п.-0, 87, лейк.-6, 3× 10⁹ /л, n/я-5%, сег./я- 38%, лимф.-48%, мон. - 9%, СОЭ-15 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес- 1018, глюкоза – нет, белок- следы, лейк.- 2-3 в п/з, эр.- отсутствуют.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания у данного

ребенка?

3. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?

4.Оцените данные лабораторных исследований.

5. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?

6. Назначьте лечение.