Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Валюта страхования: рубли РФ рублевый эквивалент суммы в долларах США рублевый эквивалент суммы в евро
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ КВАРТИРЫ И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Приложение №1 к ПОЛИСУ PIP № / СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
Страхователь (Ф.И.О.),
дата и место рождения
|
Дата рождения Место рождения
| Паспортные данные, прописка,
ИНН, гражданство, телефон, e-mail
| Паспорт: серия № выдан:
Прописка:
ИНН: Гражданство
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом или его родственником? нет да
Телефон: e-mail:
| Застрахованные лица (при страховании гражданской ответственности)
| Укажите иных лиц, кроме Страхователя и членов его семьи, чья гражданская ответственность подлежит страхованию:
| Выгодоприобретатель
|
| Территория
страхования (адрес)
|
| Прошу принять на страхование указанное в настоящем Заявлении имущество на условиях, содержащихся в «Комплексных правилах страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц», включая Дополнительные условия страхования гражданской ответственности, ООО «Группа Ренессанс Страхование», утвержденных 07 ноября 2008г.
Период страхования
| с: 00.00 часов " …." ……….. 20… г.. по: 23.59 часов " …." …………. 20….г.
|
Валюта страхования: рубли РФ рублевый эквивалент суммы в долларах США рублевый эквивалент суммы в евро
Объекты
страхования
| Имущество и расходы
| Гражданская ответственность
| Конструктивные элементы квартиры
| Отделка квартиры (включая инж. оборудование)
| Движимое имущество
| Расходы на замену замков
| Расходы по найму
| При эксплуатации квартиры
| При проведении работ по переустройству
| Страховая сумма
|
|
|
|
|
|
| Страховое покрытие (при страховании имущества и расходов):
| да нетОсновное покрытие: пожар, удар молнии, взрыв, противоправные действия третьих лиц, стихийные бедствия, залив жидкостью, механическое воздействие.
| Дополнительные риски:
да нет Бой стекол да нет Повреждение электронных устройствда нетТеррористический акт
| Описание жилого помещения, основные характеристики:
| Год постройки дома
| Год капитального ремонта дома
| Количество этажей
| Этаж
| Количество комнат
| Общая площадь кв. м
| Материал несущих стен: бетон кирпич дерево иное
| Материал межэтажных перекрытий: бетон металл дерево иное
| Материал межкомнатных перегородок: бетон кирпич гипсокартон дерево иное
| Наличие газоснабжения и газовых приборов: да нет
| Находится ли квартира в залоге: да нет Сдача квартиры в аренду: да нет
| Меры противопожарной безопасности:
| Меры охранной безопасности: укажите наличие: ограждение дома (придомовой территории) с пропускным режимом домофон консьерж
сигнализация с выводом на пульт внутренней охраны сигнализация с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД
| Блокировочные и защитные элементы: металлические двери металлические решетки на окнах прочие меры:
| Дополнительная информация:
| Планируются ремонтные работы и/или работы по переустройству в период страхования: нет да, в том числе
- работы, связанные с перепланировкой помещений и изменением их функционального назначения (включая
разборку несущих (ненесущих) стен и перекрытий, устройство (заделку) проемов в стенах, перекрытиях и перегородках) нет да
- работы, связанные переносом или перестановкой инженерного оборудования нет да
| Перечень ремонтных работ:
| Наличие и описание событий (пожар, залив жидкостью и т.д.), повлекших за собой повреждение квартиры за последние 3 года:
| Были ли застрахованы за последние 3 года описываемые объекты в целом или частично. Указать наименование страховых компаний, срок страхования, наличие страховых случаев:
| | | | | | | | | | | | | | Описание внутренней отделки (заполняется при страховании отделки при отсутствии приложения «Описание отделки»):
Помещение
| Отделочные материалы
| Пол
| Стены
| Потолок
| Комната 1
|
|
|
| Комната 2
|
|
|
| Комната 3
|
|
|
| Комната 4
|
|
|
| Кухня
|
|
|
| Прихожая (холл)
|
|
|
| Ванная/Туалет
|
|
|
| Двери (кол-во, материал)
|
| Окна(кол-во, материал)
|
| | | | | |
К настоящему Заявлению прилагаются: Опись движимого имущества да нет Описание отделки да нет
| Условия страхования, изложенные в Комплексных правилах страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
|
____________________________________ (подпись)
|
“ ” 20… г.______________________ (ФИО Заявителя)
|
|