Печеночная (портокавальная) энцефалопатия

Клинические проявления печеночной энцефалопатии

Симптомы печеночной энцефалопатии могут варьировать от легкой до тяжелой; и наблюдаются, у 70% пациентов с циррозом печени. Симптомы оцениваются по следующей шкале:

Критерии 4-х стадий печеночной энцефалопатии.

1 СТАДИЯ – Умеренная сонливость, спутанность сознания, аффективные расстройства. Ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога.

Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка.

ЭЭГ – Замедление ритма, увеличение амплитуды.

2 СТАДИЯ – Усиление симптомов 1 стадии, неадекватное поведение, значительная сонливость и спутанность. Дезориентированность во времени и пространстве.

Астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы.

ЭЭГ – трифазные волны (5 циклов в секунду).

3 СТАДИЯ – Сомналенция вплоть до ступора. Пробуждается с трудом, выраженная спутанность, бессвязная речь.

Астериксис, пониженные рефлексы, патологические рефлексы, мышечная ригидность.

ЭЭГ – трифазные волны (5 циклов в секунду).

4 СТАДИЯ – Кома – полная потеря сознания, спонтанные движения и реакция на болевые раздражители могут сохраниться.

ЭЭГ – Дельта активность.

Дифференциальная диагностика при печеночной энцефалопатии

Условия содержания в дифференциальной диагностике энцефалопатии включают следующее:

· Внутричерепные повреждения (например, субдуральная гематома, внутричерепное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, опухоли, абсцесс)

· Инфекции (например, менингит, энцефалит, абсцесс)

· Метаболическая энцефалопатия (например, гипогликемия, электролитный дисбаланс, гипоксия, гиперкапнии, уремия)

· Гипераммонемии от других причин (например, вторичной по отношению к ureterosigmoidostomy, наследственных нарушений цикла мочевины)

· Токсические энцефалопатии из-за алкоголя (например, острая интоксикация, алкогольный абстинентный синдром, Вернике энцефалопатия)

· Токсические энцефалопатии из-за лекарства (например, снотворные и успокоительные, антидепрессанты, антипсихотические средства, салицилаты)

· Органический мозговой синдром

· Postseizure энцефалопатии

Лечение печеночной (портокавальной) энцефалопатии.

Принцип: «Ничего лишнего!»

- Предупреждение заражения вирусным гепатитом (вакцинация против вирусного гепатита В)

- Исключение алкоголя

- Ограничение употребления лекарств

Таблица №9

Диета: исключить белок из диеты, сократив ее калорийность (25 – 30 ккал/кг).

Питательные вещества вводят как энтерально, так и парентерально.

При появлении клинических признаков улучшения к диете добавляют белок, начиная с 20 – 40 г/кг/сут с последующим увеличением на 10 – 20 г/сутки каждые 3 – 5 сутки.

Низкое содержание белков были рекомендованы на регулярной основе, в прошлом, для пациентов с циррозом печени. Высокий уровень ароматических аминокислот, содержащихся в животных белках, как полагали, приведет к увеличению в крови ложных нейротрансмиттеров, тирамина и октопамина, что приводит к ухудшению симптомов энцефалопатии. Подавляющее большинство пациентов переносят богатой белками диету (> 1, 2 г / кг / сут), в том числе, хорошо приготовленная курица, рыба, растительные белки, и, если нужно, белковых добавок.

Ограничение белка требуется, редко, у больных с хроническими симптомами энцефалопатии. Рутинное ограничение в пищевом рационе белка увеличивает риск недоедания.

Лактулоза (синтетический дисахарид). Вызывает осмотическую диарею и, изменяя кишечную флору, кислотную диарею.

Лактулоза полезно у больных с острым началом тяжелых симптомов энцефалопатии и у больных с более легкими, хроническими симптомами. Этот, невсасывающийся, дисахарид стимулирует переход аммиака из тканей в полости кишечника и подавляет кишечное производство аммиака. Первоначальная дозировка лактулозы составляет 30 мл перорально один раз или дважды в день. Доза увеличивается, пока у больного не появляется жидкий стул 2-4 в день. Дозировка должна быть уменьшена, если больной жалуется на понос, спастические боли в животе или вздутие живота. Более высокие дозы лактулозы могут быть введены либо через назогастральный зонд или ректальную трубку у госпитализированных пациентов с тяжелой энцефалопатией. Другие слабительные, в том числе промывание толстой кишки, которые содержат полиэтиленгликоль (ПЭГ) (например, Go-Lytely), также могут быть эффективными у больных с тяжелой энцефалопатией.

Антибиотики:

Неомицин 1 г каждые 4 – 6 часа. Назначают внутрь или вводят через назогастральный зонд.

Можно ставить клизмы с 1 % раствором неомицина (1 – 2 г в 100 – 200 мл физраствора) 2 – 4 раза в сутки.

Комбинированное лечение:

Лактулозу и неомицин назначают, если каждый из этих препаратов отдельно не дают эффекта.