Общий анализ мочи

Основными целями клинико-фармакологического исследования уронефрологического больного являются:

- диагностика клинических синдромов нефропатии;

- - установление этиологии нефропатиии;

- установление активности патологических процессов;

- - оценка функционального состояния почек и мочевыделительной системы (МВС) в целом;

- - оценка нефротоксичных эффектов лекарственных средств.

Полное исследование мочи включает в себя разделы: макроскопическое, биохимическое, микроскопическое (цитологическое) и бактериологическое. Последнее выходит за рамки «общего анализа мочи», а

спектр первых трёх разделов может варьироваться в разных лабораториях.

Состав и нормальные показатели стандартного общего анализа мочи

Основные понятия в физиологии и патологии мочевыделительной системы

Почка – лат. ren, греч. nephros – парный орган мочеобразования (находится у позвоночного столба; ножка очки (вена, артерия, мочеточник) напоминает веточку растений, соединяющую почку со стволом).

Нефрон – лат. nephron – структурно-функциональная единица почки. Один нефрон – это 20-40 капилляров, собранных в клубочек, окружённый капсулой (Шумлянского-Боумена) из 2-х листков эпителия. Из полости между листками капсулы выходит U-образный каналец. Начальный и конечные отделы канальца имеют извитой характер, а средний, соединительный, – форму ровного колена (петли Генле). Нисходящий и восходящий отделы шире соединительного. Между конечными отделами канальца и почечным клубочком располагается ЮГА – юкстагломерулярный аппарат – гистологическая структура, контролирующая биохимический состав мочи и крови. В клубочке фильтруется сыворотка крови – всё, что имеет ММ < 5-10 кДа (И.Б. Михайлов, 2001), образуется провизорная («первичная») моча (≈ 150-170 л/сут). В канальцах происходит реабсорбция белка, воды и др. В результате образуется «вторичная» моча.

Моча urina, uron [лат. urina = греч. uron, irrita = моча; лат. urina (А.К. Цельс) = греч. irritа бесплодная; рус. моча – мокредь, мокрая] – жидкость, отделяемая почками и выводимая наружу через мочеиспускательный канал / ультрафильтрат плазмы.

Количество (объём) мочи volumen (circuitus) urinae. В обычном анализе мочи не имеет значения, т.к. пациент приносит произвольный её объём.

У здорового человека объём утренней мочи ≈ 150-200 мл, суточный объём = 1000-1800 (2000) мл.

Полиурия – объём суточной дозы мочи > 2000 мл (в крайних случаях – до 3-10 л/сут.).

Анурия – объём суточной дозы мочи < 50 мл.

Олигоурия - объём суточной дозы мочи < 800 мл

Запах мочи odor urinae – в норме лёгкий специфический; после отстаивания из-за разложения мочевины бактериями – резкий аммиачный; при гнойных процессах – гнилостный; при сахарном диабете – сладковатый (за счёт кетоновых тел), мочёных яблок (ацетона); у стариков, после употребления валерианы, ментола, алкоголя, а также хрена, чеснока, спаржи – запах мочи резкий.

Цвет мочи color urinae – находится в прямой зависимости от её плотности (удельного веса) и наличия в ней урохрома. В норме – от соломенно-жёлтого до насыщенного жёлтого. В основном соломенно-жёлтый цвет моче придаёт стеркобилин (окислившийся на воздухе стеркобилиноген). Стеркобилиноген проникает в кровь, а затем в мочу, из геморроидальных вен, получая название «уробилиноген». Уробилиногена в моче в норме почти нет.

Гипохромурия – бледный цвет мочи – при низком удельном весе (< 1012-1016).

Гиперхромурия – тёмно-жёлтый цвет мочи – при высоком удельном весе (> 1030).

Мочу окрашивают в цвет:

красный – свекла, эритроциты (цвет «мясных помоев»), сантонин (в щелочной моче), ураты, амидопирин; большое количество мочевой кислоты; передозировка антикоагулянтов (эритроциты в моче!);

вишнёвый – уксусная кислота (с первых минут отравления ею);

коричнево-красный – рифампицин (редко, но вызывает гемолиз!);

розовый – аспирин;

тёмно-бурый – салол;

ярко-жёлтый – сантонин (в кислой моче);

тёмно-жёлтый, оранжевый – обезвоживание;

зеленоватый или золотисто-жёлтый цвет – ревень;

чёрный – меланин, карболовая кислота и её производные;

бледный – диуретики, алкоголь;

молочно-белый – фосфаты, лимфа;

коричневый (цвет тёмного пива) – билирубин, уробилин; ураты; фенол, крезол; медвежьи ушки; карболен;

зелёный или грязно-синий – гниющая моча (тиф, холера);

тёмный – метилдофа (допегит) – при стоянии мочи.

Пенистость spumatio urinae – в норме свежая моча пенится слегка. Увеличение пенистости – при протеинурии, билирубинурии.

Прозрачность мочи perspicuitas urinae – свежевыпущенная моча в норме прозрачна.

Помутнение мочи opacitas urinae определяется муцином (слизью), лейкоцитами, капельками жира, а также разложением мочи бактериями и выпадением солей в осадок (при стоянии мочи или при мочекаменной болезни). При этом, помутнение мочи, вызванное уратами, исчезает при её нагревании, фосфатами – при добавлении уксусной кислоты, оксалатами - при добавлении хлористоводородной кислоты. Помутнение мочи усиливается при нагревании, если в моче гной, фосфаты, карбонаты; не изменяется при нагревании, если моча содержит бактерии, сперму, муцин.

Клеточные элементы, бактерии, слизь, можно удалить фильтрованием, жир – смешивая мочу с эфиром или спиртом.

Плотность (удельный вес) мочи densitas urinae. В норме плотность первичной мочи ≈ 1010 ед., вторичной ≈ 1015-1025 ед. Плотность мочи зависит, в основном, от содержания в ней мочевины. На неё падает ≈ 50% растворённых веществ. Мочевина – нетоксичное соединение, полный амид угольной кислоты (NH₂—CO—NH₂), образуется в печени в процессе гидролиза аргинина (В.П.Комов, В.Н.Шведова, 2004).

Критериями плотности мочи являются: а) точка размерзания (замерзшей) крови ≈ – 0, 87°С; б) плотность плазмы крови ≈ 1025-1029 ед.

Плотность мочи – критерий концентрационной (азотовыделительной) функции почек, может варьировать в течение суток от 1004 до 1045 ед. Она считается достаточной, если в течение суток хотя бы в одной порции достигает величины ≥ 015.

Гипостенурия – низкий удельный вес мочи – < 1012-1015 ед. (точка размерзания мочи выше «минус» 0, 87°С). Гипостенуря имеет место при назначении диуретиков (салуретиков), почечной недостаточности.

Гиперстенурия – высокий удельный вес мочи – > 1030 ед. (точка размерзания мочи ниже «минус» 0, 87°С). Гиперстенурия имеет место при обильном потении, лихорадке, интенсивном выделении продуктов распада белков. Она закономерна при сахарном диабете (≥ 1030-1040); при этом каждые 10 г/л глюкозы в моче (1%) увеличивают удельный вес на 4 ед. При протеинурии каждые 3, 3 г /л белка увеличивают удельный вес мочи на 1 ед.

Реакция (рН) мочи

рН мочи у взрослого человека может колебаться от 4, 5 до 8, 5, однако в обычных условиях при смешанном питании рН = 5, 5-6, 5 (в среднем 6, 0), т.е. реакция мочи слабокислая. рН крови ≈ 7, 40 (7, 35-7, 45).

Кислая моча – при употреблении большого количества мяса, пищи, богатой белками. Кислая моча – при гипокалиемическом алкалозе, при длительном использовании салуретиков, при метаболическом или респираторном ацидозе любого генеза (сахарный диабет, рахит в периоде разгара болезни, почечная и сердечная недостаточность, голодание, лихорадка); при употреблении ЛС-кислот: аспирин и др.

Щелочная моча – при длительной вегетарианской диете, состояниях, сопровождающихся метаболическим или респираторным алкалозом, рассасывании экссудатов и транссудатов, при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных микроорганизмами, имеющими уреазу (расщепляет мочевину), при отравлении солями тяжёлых металлов, сульфаниламидами, при тяжёлых формах пиелонефрита и гломерулонефрите, при почечном тубулярном ацидозе, при введении бикарбоната натрия, употреблении щелочных минеральных вод.

Резко кислая реакция мочи располагает к образованию уратных камней, щелочная – фосфатных. В кислой среде хорошо размножается кишечная палочка Е.coli.

В щелочной среде происходит более быстрое разрушение лейкоцитов и эритроцитов, попавших в мочу.

Белок в моче – протеинурия (альбуминурия) proteinuria. Исследуемая на белок моча должна быть прозрачной и иметь слабо-кислую реакцию. В случае сильного подкисления белки в мочеприобретают отрицательный заряд, что затрудняет их осаждение и определение. В норме количество белка в моче так мало, что не определяется обычными осадочными пробами.

Суточная экскреция белка с мочой не превышает 50-150 мг. В почечных канальцах реабсорбируется белок с ММ < 4000 Да.

Происхождение белка в моче:

- основной в количественном отношении (в норме) – белок Тамма -Хорсфалля, секретируемый клетками толстой восходящей части петли Генле;

- белки клеток десквамированного эпителия канальцев;

- белки плазмы крови, профильтровавшиеся в клубочках и не реабсорбированные в канальцах.

Механизм развития протеинурии:

- поражение клубочков: утрата ими отрицательного заряда – усиливается поступление в мочу белков с малой ММ: альбумин, трансферрин, α ₁-антитрипсин, утрата способности удерживать в крови крупномолекулярные белки: α ₂-макроглобулин, иммуноглобулин G и др.;

- поражение проксимальных канальцев нефронов – страдает реабсорбция белков (уровень протеинурии при этом обычно небольшой) – поступление в мочу парапротеинов в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции.

- «ложная протеинурия» – попадание белка в мочу в результате воспаления, травм, опухолей мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, уретры.

Уровни протеинурии:

микропротеинурия – белка в моче = 0, 033-0, 2 г/л (следы);

небольшая протеинурия – белка в моче > 0, 2 < 1, 0 г/л;

умеренная протеинурия – белка в моче > 1, 0 < 3, 5 г/л;

массивная протеинурия – белка в моче ≥ 4, 0 г/л. Синтез печенью альбуминов не покрывает их потерю. Развиваются малобелковые отёки (нефротический синдром!). Описано выделение с мочой белка > 50 г/сут. При миеломной болезни в моче появляется термолабильный белок («белковые тела») Бенс-Джонса (ММ = 25-45 кДа). Он осаждается при нагревании мочи до 45-60°С Этот же белок, а также макроглобулин Вальденстрема, гемоглобин и миоглобин (в малых количествах, кратковременно) могут появляться при физической нагрузке, реже – при сердечной недостаточности, гиповолемии и лордозе.

Провокаторы протеинурии: антибиотики, особенно аминогликозиды, фенолфталеин, каптоприл и др.

Термин «альбуминурия» считается устаревшим, т.к. с мочой никогда не выделяется один альбумин.

Глюкоза в моче glycosuria – Глюкозурия.

Глюкоза свободно фильтруется в клубочках. Её концентрация в первичной моче такая же, как в плазме крови, но в проксимальных канальцах происходит практически полная реабсорбция глюкозы с помощью белков-переносчиков. Во вторичной моче здорового человека глюкоза содержится в столь малых количествах, что не определяется обычными качественными реакциями. Суточная экскреция глюкозы с мочой – от 10 до 500 мг. В норме в крови человека содержится 3, 9-5, 8 ммоль/л глюкозы (0, 7-1, 05 г/л); порог глюкозы в крови для почек = 8, 5-10, 0 ммоль/л.

Причины глюкозурии: сахарный диабет, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперкортицизм, панкреатит, черепно-мозговая травма, приступ эпилепсии, тяжёлые инфекционные болезни, асфиксия; болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони (аминоацидо-, фосфато- и глюкозурия); поражение канальцев солями тяжёлых металлов, продуктами расщепления тетрациклина; отравление стрихнином, морфином, хлороформом.

Ложноположительную реакцию на глюкозу могут вызвать: аспирин, сульфаниламиды, стрептомицин, цефалоридин, цефалотин, фуразолидон, цинкофен, хлоралгидрат.

Кетоновые тела в моче – Кетонурия ketonuria [лат. acetum кислое вино; уксус – кетон алифатического ряда] – появление в моче (положительные реакции) кетоновых соединений: ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот.

Кетоновые тела синтезируются в печени из жирных кислот, углеводов и некоторых аминокислот. Используются в качестве энергетического материала сердечной и скелетными мышцами, частично, – почками, мозгом.

Причины кетонурии: тяжёлый сахарный диабет, реже – голодание, безуглеводная диета, острые инфекции, лихорадка; у детей – рвота и понос. Кетонурия развивается при тиреотоксикозе, гиперкортицизме, отравлении изопропанололом.

Суточная экскреция с мочой кетоновых тел = 20-50 мг, но в отдельных порциях мочи кетоновые тела с помощью качественных экспресс-методов не определяются.

Реакция мочи на кровь – Гемоглобинурия haemoglobinuria и Миоглобинурия myohaemoglobinuria. Химическое определение гемоглобина в моче проводится редко, т.к. при микроскопии осадка эритроциты обнаруживаются уже в тех случаях, когда реакция на гемоглобин может быть ещё отрицательной. Моча, исследуемая на гемоглобин, должна быть свежей, т.к. при стоянии гемоглобин окисляется в метгемоглобин, не обладающий псевдопероксидазной активностью.

Ложноотрицательные реакции на гемоглобин возможны при инфицировании МВС бактериями, продуцирующими большое количество пероксидазы, при наличии в моче белка, высоких концентраций аскорбиновой кислоты, нитритов.

При гемоглобинурии моча долго сохраняет красную окраску, при миоглобинурии – быстро темнеет и становится коричнево-бурой.

Билирубин в моче – Билирубинурия bilirubinuria – выделение с мочой билирубина – возможно при содержании в крови прямого билирубина >, 01-0, 02 г/л. Моча при билирубинурии жёлтого, янтарного, жёлто-бурого цвета; при встряхивании образуется обильная жёлтая пена.

В мочу может выходить только прямой билирубин. Непрямой билирубин не может пройти через почечный фильтр.

Причины билирубинурии: паренхиматозная и механические желтухи.

Практическая ценность проб, применяемых для определения билирубина в моче, снижается в поздних стадиях паренхиматозной и механической желтух, когда, несмотря на высокое содержание билирубина в крови, он может не выявляться в моче. Полагают, что это обусловлено образованием билирубина III, моноконъюгированного, ковалентно связанного с альбумином. Последний не фильтруется в клубочках и, следовательно, не появляется в моче.

Уробилиноиды (уробилиногеновые, уробилиновые тела или желчные пигменты) в моче – urobilinuria. «Уробилиноиды» – продукты распада в кишечнике билирубина (в основном, – стергобилиноген, который при окислении на воздухе превращается в стеркобилин (уробилин)). В норме уробилиноиды в моче представлены следами стеркобилиногена (до 4-6 мг/сут), которые не обнаруживаются обычными качественными пробами при правильном их выполнении.

Причины уробилинурии (стеркобилинурии): гепатиты, циррозы печени, гемолиз, болезни кишечника.

Механизм уробилинурии – ослабление функции печени, либо избыточное поступление уробилиногена из кишечника в печень.

Эпителиальные клетки в моче – Эпителийурия – epitheliuria – наличие в осадке мочи > 3-5 эпителиальных клеток в п/зр. Наиболее важно не количество, а характер десквамированных клеток (почечные, опухолевые и т.п.).

Причины эпителийурии: канальцевый некроз, нефрит, амилоидоз. Почечному эпителию придают значение только при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови или обнаружении признаков белковой или жировой дистрофии. В норме в моче здорового человека 0-3 эпителиальных клеток в поле зрения.

Лейкоциты в моче – Лейкоцитурия – leucocyturia – содержание в осадке мочи > 10 лейкоцитов в поле зрения, или > 2000 (4000) в 1 мл, или > 2 млн/ суточной моче.

Уровни лейкоцитурии:

- незначительная – 10-20 лейкоцитов в п/зр.;

- умеренная – 20-60 лейкоцитов в п/зр.;

- массивная (пиурия) piuria – > 60 лейкоцитов в п/зр. («сплошь» во всех полях зрения).

Чаще всего в норме в моче лейкоцитов 0-2 в п/зр. у мужчин и до 5 в п/зр у женщин. Лейкоциты легко лизируются, поэтому мочу следует исследовать свежей (тёплой).

Причины лейкоцитурии:

инфекции МВС (пиелонефрит, туберкулёз, хламидии, гонорея и др.).

Эритроциты в моче – Гематурия haematuria – наличие в моче > 1000 эритроцитов в 1 мл, или > 1 млн / суточной моче.

Уровни гематурии:

– макрогематурия macrohaematuria – наличие в осадке мочи > 12 эритроцитов в поле зрения (моча приобретает красный или буро-красный оттенок);

– микрогематурия microhaematuria – наличие в осадке мочи < 7-12 эритроцитов в поле зрения.

В моче с низкой плотностью и высоким рН эритроциты быстро теряют гемоглобин и выглядят в виде одно- или двухконтурных колец (изменённые, выщелочные эритроциты).

В осадке мочи здорового человека эритроциты либо не обнаруживаются, либо определяются 1-2 в препарате.

Причины гематурии: почечные: гломерулонефрит, тромбоз почечных сосудов, туберкулёз почек, лекарственная нефропатия и др.; внепочечные: мочекаменная болезнь, опухоль, травмы, тромбоцитопатии, передозировка антикоагулянтов.

Цилиндры в моче – Цилиндрурия cylindruria – появление в осадке мочи цилиндров – продуктов отвердения белков в почечных канальцах или выявление их в количестве > 50-100 в 1 мл мочи.

Выделяют цилиндры гиалиновые, восковидные, зернистые, ложные (цилиндроиды).

Гиалиновые цилиндры [греч. hyalos стекло] – присутствуют в моче здорового человека (< 50-100 в 1 мл), состоят только из осаждённого белка Тамма-Хорсфалля, который отсутствует в плазме, секретируется клетками почечных канальцев.

При гломерулонефрите основную роль в формировании цилиндров начинает играть фильтрующийся альбумин плазмы.

Восковидные цилиндры – похожи по цвету на воск; белок в них расположен плотно.

Зернистые цилиндры – гиалиновые и восковидные цилиндры, покрытые распавшимися лейкоцитами, эритроцитами и эпителием – свидетельство серьёзного поражения почек.

Ложные цилиндры (цилиндроиды) – цилиндры лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, пигментные, из слизи и др.

Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются только в кислой моче. Эпителиальные цилиндры обнаруживаются при отравлении тяжёлыми металлами, этиленгликолем; пигментные – при переливании несовместимой крови, отравлениях гематотропными веществами.

Слизь в моче – Бленнурия blennuria [греч. blennos слизь + uron моча] – выделение с мочой слизи – распавшихся лейкоцитов и эпителиальных клеток. Собственно слизь – муцин в моче почти не содержится.

Бленнурия самостоятельного значения не имеет. В значительной степени зависит от условий хранения мочи и её рН.

Кристаллы в моче: ураты, оксалаты, фосфаты и редкие (цистин, лейцин, тирозин, жир, билирубин, гематоидин и др.).

Ураты – камни, состоящие из мочевой кислоты и мочекислого аммония.

Обильное и раннее выпадение в мочевой осадок кристаллов мочевой кислоты наблюдается не при подагре (отложение идёт в ткани!), а при состояниях, сопровождающихся распадом тканей и патологически кислой мочой (почечная недостаточность); рН мочи = 5, 5-6, 0. Рост уратных камней способны усилить ИАПФ.

Оксалаты – кристаллы оксалата кальция. Выявляются при употреблении продуктов, богатых щавелевой кислотой (томаты, щавель, шпинат, яблоки, брусника), при отравлениях этиленгликолем; рН мочи = 5, 1-5, 9. Степень оксалатурии пропорциональна степени воспалительного процесса.

Фосфаты – кристаллы фосфата кальция. Выявляются в моче с рН ≥ 6, 5.

В генезе мочекаменной болезни – уролитиаза (нефролитиаза) лежат: воспаление в мочевыводящих путях, высокая концентрация мочевых солей, наличие матрицы для камнеобразования, нарушения обмена веществ.

Бактериологическое исследование -

может дополнять общий анализ мочи.

Свежевыпущенная моча содержит небольшое количество бактерий, которые смываются с наружных частей половых органов, уретры. Бактериоскопический метод применим только к свежей моче. Впостоявшей моче бактерии успевают размножиться. Особенно много в моче оказывается кишечной палочки и кокковой флоры. О пиелонефрите следует думать, если в моче, взятой катетером из мочевого пузыря, содержится > 50-100 тысяч бактерий в 1 мл.

На практике часто прибегают к косвенным способам оценки степени бактериурии - путём добавления к моче сульфаниловой кислоты и альфа нафтиламина или путём добавления хлорида трифенилтетразолина. При содержании в 1 мл мочи > 100 тысяч микробных тел происходит выпадение красного осадка.

Важнейшее диагностическое значение имеет возможное высевание у больного из мочи туберкулёзных палочек, гонококков, элементов эхинококковых кист и др.

Лекарственные средства и патология мочевыделительной системы

Основные механизмы нефротоксичности лекарственных средств

Нефротоксичность ЛС или «лекарственная нефропатия» – прямоеилиопосредованное через иммунные реакции повреждающее действие ЛС на МВС и, в первую очередь, на клубочковый и канальцевый аппарат почек. Термин «нефропатия» уже «нефротоксичности». Он является обобщающим по отношению только к четырём патологическим состояниям:

- острому гломерулонефриту,

- быстропрогрессирующему гломерулонефриту,

- хроническому гломерулонефриту,

- нефротоксическому синдрому.

Важнейшие синдромы нефротоксичности:

- капиллярного и канальцевого некроза;

- нефритический;

- нефротический;

- почечной недостаточности (от лёгкой степени до уремии);

- почечной артериальной гипертензии;

- уролитиаза и обструкции мочевых путей;

- нефрогенного несахарного диабета.

Важнейшие симптомы нефротоксичности:

- гипостенурия;

- протеинурия;

- гематурия;

- лейкоцитурия;

- гиперурикемия;

- дисфункция мочевого пузыря (недержание мочи, острая задержка мочеиспускания);

- изменения рН, цвета, прозрачности мочи;

- азотемия.

Среди известных (описанных в руководствах по клинической фармакологии) механизмов побочного действия ЛС в развитии нефротоксичности главными являются прямое (некроз!), или опосредованное через иммунные реакции повреждение клубочков или канальцев почек, реже – нижних мочевыводящих путей.

Нефротоксичность отдельных лекарственных средств

Поражения почек имеют место более, чем у 20% больных с лекарственной аллергией при применении:

- антибиотиков,

- сульфаниламидов,

- пиразолановых производных,

- фенотиазинов,

- препаратов золота, - сывороток и вакцин.

Обычно они возникают спустя 2 недели от начала лечения в форме протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии.

Иммунные повреждения почек носят, в основном, иммунокомплексный характер с отложением IgG, M в клубочках и развитием цитотоксических эффектов. Симметричный кортикальный некроз почек возникает в результате аллергического шока с тромбозом почечных капилляров, с развитием олигурии и анурии.

«Аналгетическая нефропатия» развивается через 10-15 лет систематического приёма аналгетиков. Проявляется полиурией, никтурией, почечной коликой, ХПН, анемией. Механизм «аналгетической нефропатии» - изменение вен – ишемия почек – острый капиллярный некроз с отрывом верхушек сосочков – закупорка мочеточников. Далее развивается ХПН, артериальная гипертензия, увеличивается печень (в 60% случаев) и селезёнка (в 20% случаев). «Аналгетические нефропатии» в последние годы в

форме целых эпидемий отмечены при приёме салицилатов [Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2001].

ОПН могут вызвать более 70 ЛС: сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты, рентгеноконтрастные средства.

Лекарственный гломерулонефрит может возникнуть при длительном лечении гидралазином, цефалоспоринами, антидепрессантами (пароксетин), полиеновыми антибиотиками (нистатин, леворин, натамицин, амфотерцин). Хорошо известна высокая степень нефротоксичности аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин и др.), амфотерцина В, полимиксинов. Однако каждый антибиотик в той или иной мере нефротоксичен. В целом, поражения МВС занимают второе место после неврологических нарушений среди всех токсических эффектов антибиотиков. Поражения почек констатируются у 20% больных, леченных стрептомицином. Хлортетрациклин у 30% пациентов вызывает симптоматику почечного диабета. Даже малотоксичные пенициллины у 7-10% больных снижают плотность мочи, вызывают небольшую протеинурию, гематурию. Гематурию провоцируют некоторые противотуберкулёзные средства, цитостатики, передозировка вит. А, Е.

При сочетании антибиотиков или сульфаниламидов с кортикостероидами высоко вероятен кандидоз МВС.

Барбитураты могут вызвать олигурию и даже анурию. Это связано с усиленной выработкой антидиуретического гормона (стимуляцией ими гипоталамо - гипофизарной активности). Кроме того, при болезнях почек выведение барбитуратов с мочой уменьшается не менее чем на 50%.

Транквилизаторы, атропин снижают сократительную активность мочевого пузыря и нежелательны при аденоме предстательной железы.

Аминогликозидная нефротоксичность проявляется уже через 4-7 дней от начала лечения (канамицин, гентамицин): протеинурия, гематурия, цилиндрурия; олигурия. Протеинурия характеризуется появлением в моче белков с ММ > 60 < 150 кДа. Гистопатологические изменения в почках – от дистрофии до некроза клеток клубочков и канальцев. При снижении клиренса креатинина на 25% нефротоксичность аминогликозидов проявляется закономерно. Снижение клиренса креатинина на 50% - основание для отмены аминогликозида.

Нефротоксичность полимиксинов определяется их полипептидной структурой. Нейро- и нефротоксичность – побочные действия, которые являются главными ограничителями применения этих антибиотиков в клинике. Симптоматика токсического поражения почек полимиксинами: протеинурия, гематурия, цилиндрурия (через 1-2 недели от начала лечения), азотемия. Механизм поражения почек связан (как и у аминогликозидов) с высокой концентрацией антибиотиков в моче (в 5-15 раз большей, чем в крови при внутримышечном введении). Изменения, как правило, исчезают в течение 7-10 дней после отмены препаратов.

Симптомы нефротоксичности ванкомицина аналогичны таковым у аминогликозидов и полимиксинов.

Изониазид – главный компонент всех схем противотуберкулёзной терапии. Ганглиоплегическое действие препарата определяет появление задержки мочи у лиц с аденомой предстательной железы.

Сульфаниламидные препараты способны вызвать целый спектр побочных эффектов (гематологические, нервно-психические и др.). Нарушения функции почек (≈ 5% случаев), как правило, клинически слабо выражены (боли в пояснице, лихорадка), но нарушения осадка мочи – значительны: протеинурия, цилиндрурия, гематурия, наличие сульфатных кристаллов. Количество последних увеличивается сверху вниз по мере увеличения плотности мочи. Средство борьбы – увеличение диуреза до 2 л/сут. и ощелачивание мочи (до 12 г/сут соды), а также использование медленно выводящихся сульфаниламидов.

Нефротоксичность нитрофуранов дискутабельна, поскольку при лечении они создают концентрацию в моче (50-500 мкг/ мл) в 10-100 раз более высокую, чем в крови. Препараты, тем не менее, хорошо растворяются в моче и не нарушают морфо-функциональных свойств почек.

Следует заметить, что при длительном применении нитрофуранов, хотя и обратимо, но ингибируется сперматогенез (Г. Панаитеску, Э. Попеску, 1976).

Нестероидные противовоспалительные препараты вызывают небольшую протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Механизм такого действия – дистрофия эпителия клубочков и канальцев. Об этом свидетельствует появление во вторичной моче белка с ММ до 100 кДа. Бутадион ингибирует канальцевую реабсорбцию и способствует задержке в организме воды, солей, выведению других ЛС. Следует подчеркнуть, что клинически отёки на фоне приёма бутадиона появляются при задержке в организме > 5-6 л воды.

Фенацетин. Причина его нефротоксичного действия – интерстициальный нефрит (при длительном применении препарата) в результате токсико-аллергического действия на клубочки и канальцы, потери калия и создания условий для развития инфекции мочевыводящих путей. Симптомы: полиурия, снижение плотности мочи, гематурия, лейкоцитурия, азотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, анемия; метрорагия, синдром абстиненции; у детей – ингибирование фенацетином глюкуронилтрансферазы и депонирование билирубина I в сером веществе головного мозга и коре мозжечка.

Соли золота. Применяются при лечении ревматоидного артрита («лечение болезни неизвестной этиологии лекарственными средствами неизвестного действия»). Нефротоксическое действие препаратов отмечается у 50% больных: протеинурия, микрогематурия; коагуляционный некроз канальцев.

Глюкокортикостероиды. Побочные действия их многоплановы. Со стороны почек могут иметь место: глюкозурия (стероидный диабет), задержка натрия, воды, усиление выведения калия и кальция, азотемия. Описаны случаи стероидного билатерального некроза почек.

Альфа-метилдофа (допегит) – ингибитор декарбоксилазы, ферментирующей переход 5-гидрокситриптофана в серотонин. Вызывает усиленную реабсорбцию натрия почечными канальцами. Тиазидовые диуретики ослабляют этот эффект допегита.

Фенолфталеин – может вызвать небольшую протеинурию. Кроме того, он окрашивает щелочную мочу (и щелочной кал) в красный цвет (изменение окраски фенолфталеина в зависимости от рН раствора хорошо известно в химии!) и имитирует этим гематурию (геморрой).

Цитостатики, вызывая массивное повреждение лейкоцитов и освобождение большого количества мочевой кислоты, могут провоцировать развитие нефролитиаза, приступы подагры, вызывают протеинурию, цилиндрурию.

Противовирусные препараты – ремантадин, дейтифорин, адапромин – могут вызывать задержку мочеотделения; ацикловир, фармацикловир, валацикловир – вызывать при в/ в введении образование мочевых кристаллов.

Диуретики активно влияют на процессы ионо- и массообмена в канальцах, вызывают их раздражение и повреждение. Тиазидные диуретики иногда провоцируют приступ подагры.

Нитримидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол) увеличивают диурез, т.к. частично блокируют рецепторы ангиотензина II.

Хлорид аммония и хлорид кальция ранее широко применялись в качестве «кислотообразующих диуретиков». Главный их недостаток – провоцирование развития гиперхлоремического ацидоза.

Нефротоксичность присуща антиаритмическим, психотропным ЛС, антикоагулянтам, однако реально она развивается позже повреждающего действия этих средств на сердце, нервную систему, кровь, что и отодвигает их нефротоксичность на задний план.

Принципы предупреждения нефротоксичности лекарственных средств

Принципы профилактики нефропатий:

- отказ от пищи, содержащей облигатные аллергены: кофе, какао, шоколад, мёд, орехи, цитрусовые, куриные яйца и мясо, рыба, крабы, креветки, икра, копчёности, консервы, легкоусвояемые углеводы;

- исключение полипрагмазии, рациональная фармакотерапия;

- ограничение применения антибиотиков и антимикробных препаратов при вирусных простудных заболеваниях;

- осторожное использование ЛС с малым сроком клинического применения (нахождения в аптечной сети);

- исключение ЛС с вышедшим сроком годности.

Специальных «нефропротективных» средств нет, однако проведённые исследования показали позитивное влияние на функциональное состояние почек при болезнях соединительной ткани таких препаратов, как эналаприл и магнерот.

При развившейся нефротоксичности следует использовать принципы антидотной терапии, в том числе использование препаратов – индукторов микросомального окисления: фенобарбитал (снижение эффектов кумариновых ЛС, антикоагулянтов, сердечных гликозидов, гризеофульвина), рифампицин, димедрол, бутадион, карбамазепин, диазепам. Диурез целесообразно удерживать на уровне около 1500 мл/сут.

Выведение барбитуратов усиливается при применении защелачивающих веществ, например, соды. Кофеин и другие пуриновые производные (теофиллин, теобромин) усиливают диурез, причём речь идёт не об их ингибирующем действии на канальцевую реабсорбцию воды, свойственно большинству «классических» плазматических белков, что облегчает выход воды в интерстиций, сосуды и в почки. Кофеин интенсифицирует выработку антидиуретического гормона (АДГ), однако это действие развивается поздно и не является определяющим в его влиянии на диурез.

РН мочи снижают (закисляют мочу!) аскорбиновая кислота, хлористый кальций, аммония хлорид, аргинина хлорид, серосодержащие аминокислоты.

В кислой моче лучше выводятся ЛС – основания: хинидин, морфин, кодеин и др., в нейтральной и щелочной – ЛС-кислоты: салицилаты, налидоксовая кислота, барбитураты, диакарб и др.

Реакция мочи смещается в щелочную сторону у беременных, что следует учитывать при назначении им ЛС.

В кислой среде активны:

- триметоприм,

- новобиоцин,

- пенициллин,

- нитрофураны.

В щелочной среде активны:

- стрептомицин,

- гентамицин,

- неомицин,

- эритромицин,

- сульфаниламиды,

- налидоксовая кислота.