Техника изготовления штампованной коронки.

По завершении препарирования зуба получают оттиски и гипсовые модели обеих челюстей. Затем модели составляют в центральной окклюзии и загипсовывают в окклюдатор или артикулятор. Подготовленные модели используют для моделирования коронок.

Моделирование коронок заключается в воссоздании будущей формы коронок с наружной и апроксимальных сторон окклюзионной поверхности. Последнее важно ввиду роли рельефа окклюзионной поверхности в обеспечении плавных движений челюстей при артикуляции, а также с учётом индивидуальных особенностей рельефа.

Рельеф окклюзионной поверхности зубов зависит от строения и функции ВНЧС, от положения головок нижней челюсти в суставных ямках в положении центральной окклюзии, от суставных путей, характера смещения нижней челюсти в боковые окклюзии, от резцового пути и других факторов. Учёт этих особенностей важен при моделировании окклюзионных поверхностей искусственных коронок и зубов.

У лиц с выраженным скатом суставного бугорка у жевательных зубов нужно моделировать высокие бугорки и глубокие ямки, при плоских суставных бугорках - плоские бугорки и неглубокие ямки. В случае моделирования плоской, не соответствующей скату суставного бугорка окклюзионной поверхности возможна травма тканей переднего отдела ВНЧС. При моделировании выраженного рельефа окклюзионной поверхности при плоском суставном бугорке возможно развитие функциональной перегрузки пародонта. С целью лучшей адаптации к протезам и предупреждения возможных осложнений при плоском суставном бугорке рекомендуется моделирование низких бугорков и плоских скатов, при отвесном бугорке - высоких бугорков и отвесных скатов боковых зубов.

От степени наклона скатов суставных бугорков к протетической плоскости зависит степень размыкания боковых зубов при движениях нижней челюсти. Чем больше величина этих углов, тем больше разобщение боковых зубов при передней окклюзии и в боковой окклюзии - боковых зубов балансирующей стороны.

Если нет достаточного резцового перекрытия в передней окклюзии, то обычно наблюдается контакт боковых зубов. Это может способствовать развитию повышенного стирания зубов. Для согласованной работы всех элементов окклюзионной поверхности с учётом индивидуальных особенностей строения и функции сустава, важно правильно моделировать искусственные коронки и зубы, восстанавливать окклюзионные контакты при всех разновидностях смыкания зубных рядов. Такое восстановление возможно только при помощи индивидуально настроенных артикуляторах.

Окклюзионная поверхность жевательных зубов представляет собой часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка фиссур.

Она имеет следующие элементы:

• вершины бугорков и их основания;

• скаты;

• гребни;

• треугольные валики скатов бугорков;

• краевые валики, соединяющие вершины бугорков;

• краевые ямки;

• центральные и дополнительные фиссуры.

Основные элементы жевательной поверхности зубов - это бугорки. Каждый бугор имеет основание и вершину. Вершины бугров жевательных зубов несколько смещены к середине жевательной поверхности. Вершины всех зубов соединены краевым валиком, который ограничивает окклюзионную поверхность по периферии. Наибольший диаметр зуба в 2 раза больше диаметра его окклюзионной поверхности. От вершины бугорка к середине жевательной поверхности проходят треугольные валики, по которым скользят окклюзионные поверхности зубов-антагонистов.

На контактных поверхностях зуб имеет выпуклые площадки и краевые ямки. Краевые ямки двух расположенных рядом зубов образуют апроксимальную ямку для бугорка зуба-антагониста. Между щёчными и язычными (нёбными) бугорками жевательных зубов расположена центральная фиссура, где, как и в дополнительных фиссурах, сходятся скаты и гребни основных бугорков. С медиальной и дистальной сторон нёбная поверхность имеет 2 краевых валика. Эти валики в нижней трети зуба соединяются зубным бугорком, самой выпуклой частью зуба и местом окклюзионных контактов. Между этим бугорком и серединой режущего края находится срединный нёбный валик, по обе стороны которого расположены бороздки.

С учётом выполняемой роли в процессе механической переработки пищи щёчные бугорки нижних и нёбные бугорки верхних жевательных зубов будут основными. Они раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти, перераспределяют жевательные силы по направлению вертикальной оси зуба.

Щёчные бугорки верхних и язычные бугорки нижних жевательных зубов в положении центральной окклюзии имеют лёгкий контакт с антагонистами. Они осуществляют разделение пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов при артикуляции, защищают язык и щёки от попадания между зубами, поэтому их называют защитными.

Оптимальными для выполнения функции жевания будут множественные точечные и равномерные контакты антагонирующих зубов, что и необходимо воссоздать при моделировании искусственных коронок и зубов. Смыкание бугорков и фиссур антагонирующих зубов по принципу «пестик и ступка» придаёт стабильность нижней челюсти во время смыкания зубов и при различных её перемещениях в процессе артикуляции.

Качественное моделирование окклюзионной поверхности обеспечивается следующими моментами:

• правильным определением врачом центральной окклюзии;

• правильной установкой моделей в артикуляторе;

• соблюдением зубным техником основных принципов моделирования.

Для эффективного моделирования движений нижней челюсти в артикуляторе модели челюстей нужно установить в правильном положении. Правильное положение моделей челюстей между рамами артикулятора определяют при помощи лицевой дуги, устанавливаемой на лице пациента в соответствии с положением челюстей по отношению к шарнирной оси. Для получения отпечатков зубов верхней челюсти в пространство артикулятора переносится сначала положение модели верхней челюсти. Это проводится путём установления лицевой дуги с «прикусной вилкой» в артикулятор с применением «переходного устройства».

Нижняя модель соединяется с верхней при помощи прикусных блоков после определения центральной окклюзии.

После установки моделей в артикулятор регулируют суставные углы.

Для работы с артикулятором при моделировании воском настройка артикулятора на индивидуальную функцию имеет решающее значение, поскольку направляющие и опорные элементы артикулятора программируют все движения нижней челюсти в пределах протезного поля.

Добиться согласованных движений в суставе и контактов зубов можно только при правильном расположении бугорков и фиссур на окклюзионной поверхности. Необходимо учитывать функцию и строение сустава при моделировании, чтобы избежать преждевременных контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах.

Известны 2 метода моделирования:

• моделирование из воскового блока с отпечатками зубов-анта- гонистов;

• поэтапное моделирование элементов окклюзионной поверхности.

Поэтапное моделирование - это более точный и менее трудоём- кий метод, он отвечает необходимым требованиям.

Цель моделирования - восстановление анатомической формы зуба, особенно его окклюзионной поверхности для обеспечения:

• целостности коронок и зубных рядов;

• распределения жевательного давления по вертикальной оси зуба.

После очистки шпателем шейки зуба от излишков гипса проводят линию клинической шейки коронки остро заточенным химическим карандашом. Эта линия соответствует границе десневого края. Затем отделяют подготовленный зуб от соседних зубов лобзиком с пилкой, имеющей толщину металлической коронки, и приступают к моделировке, т.е. к восстановлению анатомической формы зуба.

Моделируют коронку с помощью моделировочного воска и моделировочного шпателя. Начинающие зубные техники могут использовать воски разных цветов для моделирования отдельных элементов окклюзионной поверхности. Острый конец шпателя служит для подрезания воска, а закруглённый в виде ложечки - для расплавления воска. Первая порция воска наносится в кипящем виде для лучшего сцепления с гипсом. Расплавленный воск наносится с некоторым излишком (сравнительно с соседними зубами). Линия шейки и отсепарированные промежутки между зубами не должны быть залиты воском.

Лабораторные этапы изготовления штампованной коронки:

1 - выделение смоделированного зуба из модели; 2 - контуры для отработки гипсового столбика; 3 - ориентиры для установления длины и ширины искусственной коронки: а - линия воска; б - линия клинической шейки; в - линия края коронок; 4, 5 - получение металлического штампа; 6 - предварительная штамповка окклюзионной поверхности коронки.

Пока воск на жевательной поверхности ещё мягкий, необходимо сомкнуть обе половины окклюдатора (артикулятора) для получения отпечатков зубов-антагонистов. Если воск успел затвердеть, смыкание окклюдатора сопровождается применением усилия, которое может повлечь за собой поломку гипсовых зубов, сдвиг или растрескивание залитого воска. Нагретым шпателем повторно размягчают воск и только после этого смыкают окклюдатор. Далее приступают к моделировке, постепенно снимая излишки воска и придавая зубу анатомическую форму, соответственно имеющимся на модели естественным зубам.

Моделировку жевательной поверхности необходимо проводить, неоднократно проверяя соотношения артикулирующих зубов, что проще делается в артикуляторе. После завершения моделировки зуба бугорки или режущий край зуба не должны препятствовать жевательным движениям челюсти. Необходимо, чтобы с апроксимальных сторон искусственая коронка имела контакты с соседними зубами ближе к жевательной поверхности или режущему краю, благодаря чему межзубные промежутки предохраняются от попадания пищи. Во время моделирования в апроксимальных зонах надо оставлять просветы, равные толщине стенок.

Щёчная (губная) и язычная поверхности должны быть выпуклыми и соответствовать анатомической форме восстанавливаемого зуба, десневого края и межзубных сосочков.

Смоделированный зуб вырезают лобзиком или зуботехническим шпателем, вырезанному фрагменту придают форму столбика. На 1-2 мм ниже отмеченной карандашом линии шейки проводят вторую линию, на уровне которой должен заканчиваться край металлической коронки. Пространство между двумя линиями подрезают шпателем, держа его вплотную к зубу, чтобы у второй линии получился уступ шириной в 0, 5 мм. Затем подготовленный гипсовый штамп необходимо на 3-5 мин опустить в воду для насыщения водой и загипсовать, чтобы воспроизвести контрштамп для дальнейшего получения металлического. Резиновое кольцо заполняют гипсом такой же консистенции, как для отливки моделей, куда и погружают гипсовый штампик коронковой частью вниз. После затвердения гипса его извлекают из кольца. Для извлечения смоделированного зуба гипс раскалывают с помощью шпателя и молоточка сначала пополам, затем - часть формы с зубом, сложив предварительно обе половины снова вместе. После выведения гипсового зуба форму вновь вставляют в резиновое кольцо и заполняют легкоплавким сплавом.

Легкоплавкий сплав расплавляют в специальной ложке. Сплав не следует перегревать, потому что при этом улетучиваются легкоплавкие его компоненты и в штампе могут получиться поры. Для извлечения металлического штампа из гипсовой формы с неё снимают резиновое кольцо и разбирают на части. Излишки металла, которые могут оказаться на штампе, служат отображением мелких дефектов гипсовой формы (пор в гипсе, щелей по линиям излома и т.д.). Их осторожно снимают напильником, штихелем и наждачной бумагой, не нарушая точности штампа.

Готовят один штамп для предварительной и 2 для окончательной штамповки. При необходимости одновременного изготовления нескольких коронок вырезанные гипсовые штампики для получения формы гипсуют не отдельно каждый в резиновом кольце, а все вместе в гипсовом блоке. Для этого предварительно готовят металлическую рамку прямоугольной формы, соответствующую количеству штампиков.

Гипсовые штампики предварительно выдерживают в воде, каждый зуб погружают в гипс в горизонтальном положении на половину его толщины. Когда гипс затвердеет, рамку удаляют и на концах полученной половины блока вырезают углубления для замков. Гипсовый блок вместе с зубами погружают на несколько минут в воду, затем отливают вторую часть блока.

После затвердения гипса вторую половину блока обрезают по форме первой и лёгкими ударами молоточка по торцевой части блока отделяют одну половину от другой, осторожно извлекая из него гипсовые зубы. Углубления, где располагались гипсовые штампики, зачищают от мелких кусочков гипса, складывают обе половины по имеющимся замкам и затем расплавленным легкоплавким сплавом заполняют каждую форму зуба. Полученные металлические штампики обрабатывают напильником, штихелем и наждачной бумагой.

Стальные гильзы для коронок изготавливают на заводах. В зуботехнические лаборатории они поступают в ассортименте. Зубной техник подбирает гильзу по размеру и приступает к штамповке коронки. Широкие гильзы суживают до нужного размера, протягивая через специальный аппарат и предварительно отжигая. Аналогично можно получать гильзу из металлических дисков (золотых, серебряно-палладиевых).

Диски бывают различных диаметров от 1, 8 до 2, 3 см, толщиной 0, 25-0, 28 мм.

Протягивание гильз проводят в специальном аппарате «Самсон», который приводится в действие рычагообразной рукояткой. Аппа- рат имеет большое количество пуансонов. Путём постепенного перехода от большего размера к меньшему получают гильзы без складок, близкие к размеру зубов, на которые изготавливают металлические коронки.

В случае изготовления гильзы из диска его кладут на нижнюю доску аппарата «Самсон» над отверстием? 1, 2 или 3 в зависимости от размера диска. Пропуская пуансон через отверстие путём нажатия рычагообразной рукоятки, получают из диска гильзу, которую постепенно суживают до необходимого размера.

Правильно подобранная гильза должна надеваться на металлический штамп с усилием. Металлический штамп вколачивают в оттожённую гильзу молотком до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба.

Вколачивание проводят на свинцовой подставке. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штампе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают в этом участке. После того как гильза надета на металлический штамп, её отбивают молоточком, приближая по форме к штампу.

Удары молоточка нужно направлять на выпуклые участки гильзы, постепенно сбивая их от окклюзионной поверхности или режущего края в сторону шейки зуба. Это позволяет избежать получение складок. В результате ударов молотка металлическая гильза приобретает жёсткость, становится менее податливой для штамповки. Термическая обработка позволяет вернуть гильзе ковкость, для чего её снимают со штампа. Если это удаётся не сразу, то её дополнительно отбивают. При этом гильза может несколько расширяться, а штамп в области экватора суживаться.

Термическая обработка стальной коронки проводится при температуре до 1100 °С, с последующим охлаждением на воздухе. Для

золота достаточен нагрев докрасна над открытым пламенем. После термической обработки гильзу надевают на новый штамп и окончательно штампуют в зуботехническом прессе либо в специальном аппарате.

Аппарат для наружной штамповки коронок состоит из 2 частей:

• основания;

• полого цилиндра.

Наружный конец полого цилиндра представляет собой массивную гладкую площадку. Цилиндр изнутри заполняют мольдином. Металлический штамп зуба с надетой на него гильзой вкладывают в аппарат и ударами большого молотка по площадке цилиндра или под прессом штампуют коронку. Под действием приложенного усилия мольдин плотно обжимает гильзу. Для того чтобы освободить коронку от штампа, над пламенем расплавляют легкоплавкий металл, который затем выплавляют в ложку.

При изготовлении золотых коронок выплавление металлического штампика надо делать с большой осторожностью. До начала штамповки золотую гильзу можно смазать маслом, чтобы легче было отделить золото от легкоплавкого сплава. Оставшиеся в гильзе кусочки легкоплавкого сплава удаляют из неё шпателем и коронку протирают ватным тампоном с соляной кислотой. Неко- торые зубные техники используют для этой цели 20% азотную кислоту.

Пресс для наружной штамповки коронки (а) и готовая коронка (б): 1 - маховик; 2 - верхний цилиндр; 3 - нижний цилиндр; 4 - металлическая коронка на штампе после окончательного прессования; 5 - коронка после удаления легкоплавкого металла и срезания излишков гильзы.

Комбинированная штамповка коронки металлическим штампом в металлическом контрштампе:

а - штамп из легкоплавкого металла погружён в легкоплавкий металл для получения контрштампа; б - контрштамп; в - установление штампа с гильзой в контрштамп и кювету.

Окончательную очистку золотых коронок проводят в соляной кислоте, а стальных - в специальном отбеле, состоящем из смеси соляной и азотной кислот с водой.

Коронки из нержавеющей стали после окончательной штамповки вновь становятся очень твёрдыми от образовавшегося наклёпа. До отбеливания их необходимо ещё раз подвергнуть термической обработке. После отбеливания коронку кипятят в воде для удаления остатков кислоты и насухо протирают. После штамповки снимают все остатки окалины и подрезают по отмеченной ранее границе, которая должна быть отчётливо отштампована. Оставшиеся неровные края коронки спиливают напильником или карборундовым камнем на шлифмоторе. Затем коронку обрабатывают наждачной бумагой, осторожно шлифуют и полируют сначала резиновым кругом, жёсткими щётками с пастой, затем мягкими нитяными щётками, чтобы не изменить форму коронки и не истончить её. Одиночные коронки удобно обрабатывать, надев на деревянные палочки.

Коронки, которые впоследствии будут спаивать с другими деталями, не полируют, поскольку это затрудняет паяние. Повторная полировка чрезмерно истончает коронку.

Коронка с литой жевательной поверхностью.

Такие протезы показаны при патологической стираемости зубов, когда обычная штампованная коронка не выдержит жевательной нагрузки. После препарирования зубов получают оттиски, модели, гравируют и очерчивают шейки и по правилам штамповки коронок изготавливают колпачок. Врач припасовывает колпачок в полости рта, определяет межальвеолярную высоту в положении центральной окклюзии и снимает с колпачком оттиск. Техник заполняет колпачок в виде кратера воском, получает модель, составляет ее с вспомогательной моделью в положении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. С помощью воска моделирует окклюзионн\ю поверхность колпачка, доводя ее до плотного смыкания с антагонистами и рядомстоящими зубами. Воск заменяется на металл или сплав. Размягчив над горелкой воск в колпачке, снимают его с модели, зачищают в месте соприкосновения колпачка с литой частью, склеивают их и спаивают. Коронку обрабатывают, шлифуют, полируют и фиксируют в полости рта цементом. Литая жевательная поверхность практически не изнашивается. Литую часть коронки из золотых сплавов можно присоединить к колпачку без припоя. С этой целью перед моделировкой литой части отбеленный и отшлифованный колпачок опускают в расплавленную буру (соль борной кислоты). Моделированную восковую композицию снимают с модели и вместе с колпачком упаковывают в опоку для литья. В процессе заполнения литьевой формы обе части протеза монолитно соединяются друг с другом. Экваториал коронка Экваторные коронки изготавливают на зубы, у которых коронковая часть зуба удлинилась за счет корня зуба, а корни оказались частично обнаженными. Препарирование таких зубов под полную коронку, до придания им цилиндрической формы не только затруднительно, но и зачастую невозможно без предварительного депульпирования зубов из-за большого снятия тканей. При препарировании зубов до экватора тканей снимается значительно меньше, причем обработка возможна с уступом и без уступа в области экватора. С окклюзионной поверхности тканей снимают на толщину коронки. Протезы изготавливаются по обычной методике, но имеют укороченные границы. Они с успехом применяются в несъемных шинирующих конструкциях, т.к. в области шеек зубов не мешают комплексному лечению заболеваний пародонта. Но. как и все цельнометаллические конструкции, экваторные коронки не эстетичны. Если коронки изготавливаются с целью улучшить форму зуба под кламмер, учитывают вид кламмера, способы его изготовления. Под гнутый проволочный кламмер экватор моделируют ярковыраженным. Плечо или плечи кламмера за счет пружинящих свойств проволоки без труда пройдут через выпуклость на зубе и надежно удержат съемный протез. Под литой, например, классический кламмер Акера, экватор коронки создают слабовыраженным, так как литые плечи пружинят значительно хуже. Под опорные и опорно-удерживающие кламмеры коронки делают с углублением (выемкой) на окклюзионной поверхности, если величина и форма естественной бороздки (фиссуры) не удовлетворяют специалиста. В эту выемку укладывают окклюзионную накладку кламмера. Выемка не переходит середину зуба. Она должна иметь закругленное дно и края и достаточную глубину. Такие коронки называют бюгельными.