Биомедицинская этика: научный статус и круг проблем

Введение

Теоретические Основания Биомедицинской Этики. Современная биомедицинская этика как междисциплинарное научное направление опредмечивается в контексте общей стилистики постнеклассической науки последней трети ХХ в., когда в ее ткань входят непривычные для классической науки идеалы блага человека и человечества, добра, долга и ответственности за результаты, полученные в процессе научного изучения человекоразмерных объектов. Внедрение в практику новых медицинских технологий, актуализация проблем трансплантации, эвтаназии, биомедицинских экспериментов, проводимых на людях и животных, необходимость морально-этического и правового регулирования возникающих в процессе биомедицинских исследований коллизий стали основанием для своеобразного социального заказа, который и привел к становлению биомедицинской этики. Как любая новая отрасль знания, связанная с появлением или выдвижением на первый план некоторых новых реалий в жизни человеческого общества, биомедицинская этика нуждается, прежде всего, в определении своего статуса, содержания и круга собственных проблем. Однако по этим вопросам у специалистов все еще нет единого мнения.

Биомедицинская этика: научный статус и круг проблем

Как социокультурный феномен биомедицинская этика в значительной степени определяет в нашем обществе сотрудничество и взаимообогащение правового и нравственного сознания, задавая ориентиры биологии, медицинской практике и принятию управленческих решений. Она обеспечивает нравственный климат в научном сообществе и медицинских коллективах, адекватный моральный выбор специалистов – медиков, биологов, биотехнологов, определяя меру их вмешательства в сферу живого и меру их социально-правовой ответственности перед обществом за результаты научно-практической деятельности. Более чем тридцатилетний период существования данного междисциплинарного направления, объединяющего биологическое знание и человеческие ценности и представляющего собой систематические исследования в области наук о жизни человеческого поведения в свете моральных ценностей и принципов, связан с динамикой биоэтической проблематики: от эмпирического описания врачебной морали биомедицинская этика постепенно переходит к философской рефлексии над нравственной проблематикой научных исследований в сфере биологии и медицины. А начиная со второй половины 80-х г. наряду с этической экспертизой биомедицинских технологий формируется мощный пласт этико-философских знаний, трансформирующих концептуальные основания традиционной модели медицинской этики. 1.1. Возникновение и место биомедицинской этики в системе естественнонаучного, этического и социального знания Причины и условия возникновения биомедицинской этики Возникновение биомедицинской этики связано с рядом обстоятельств. П е р в о е из них – необходимость и потребность осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Их достижения явственно продемонстрировали возможность и опасность отношения к человеку как объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Причиной этого стали грандиозные изменения, которые произошли в техническом и технологическом перевооружении медицины ХХ в., кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии и клонировании, трансплантации органов, новейших биотехнологиях, возможностях длительного поддержания жизни умирающего пациента. В этих условиях стала актуальной необходимость совершенствования не только биомедицинских технологий, но и этико-гуманистических факторов в профессиональной деятельности медиков и биологов. К тому же стала особенно заметна некорректность выведения аксиологических, нравственных и гуманистических ценностей за пределы системы научного знания, которая наиболее явственно обнаружила себя в области биомедицинских исследований. Потребовалось переосмысление парадигмы ценностной нейтральности научного знания, характерного для технократического мышления классической науки вообще и технико-инженерной модели взаимоотношения врача и пациента частности, в рамках которой человек рассматривался как объект экспериментирования и манипулирования. Становление такой новой междисциплинарной области исследований, как биоэтика, способствовало актуализации более адекватной модели взаимоотношения врача и пациента, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях. В т о р ы м обстоятельством, обусловившим не только правомерность, но и необходимость возникновения и функционирования биомедицинской этики, выступает постоянно увеличивающееся в условиях гуманизации общества внимание к правам человека. Фундаментальной проблемой современной биомедицинской этики становится защита прав человека (в медицине – это права пациента, испытуемого и т.д.) при его соприкосновении – вынужденном или добровольном – с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Задачей биомедицинской этики становится охрана жизни и здоровья, рассматриваемых как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга лиц (медиков и биологов), которые ранее считали это своей корпоративной профессиональной привилегией. Такая трактовка современной биомедицинской этикой взаимодействия заинтересованных сторон связана с определенными традициями культуры, в частности, со значимостью правовых институтов в демократическом обществе. Именно право человека на охрану своего здоровья определяет сегодня многие этические и юридические проблемы в сфере практической медицины и медико-биологических исследований и требует своего правового регулирования. Однако, если взаимовлияние нравственного и научного дискурсов в биомедицинской этике весьма органично, так как ее центральной проблематикой как раз является разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих человеческое поведение в науках о жизни, человеке, живой природе (биосе), то оформление правового статуса биоэтики находится, к сожалению, пока еще в стадии становления. Правда, к концу ХХ в. уже многие ученые призывали к созданию свода специальных законов для регулирования научных исследований в области медицины и биологии и даже к введению научного трибунала для решения спорных научных вопросов, а в европейском биоэтическом сообществе возникает такое понятие, как биоправо (biolaw). Сегодня западная модель биоэтики – это институционально организованная социальная технология с системой стандартизированных либеральных ценностей, обеспечивающих соблюдение личных прав и свобод человека в области биологии и медицины. Защита прав граждан от негативных последствий применения современных биомедицинских технологий осуществляется здесь посредством разработанных этических кодексов, законов, повышения сферы ответственности профессионалов-медиков и биологов, расширения их социальных обязанностей, закрепленных не только на личном, нравственном, но и на правовом уровнях. Этические механизмы контроля за действиями врачей и ученых дополняются развитой системой правового регулирования, формированием специальных биоэтических комитетов, совершенствованием биоэтического образования. Биоэтические (этические) комитеты – специальные структурные подразделения для проведения независимого этического контроля, обязательного для всех биомедицинских исследований. Впервые возникли в 50-х гг. ХХ в. в США, после скандала, связанного с нарушением этических норм в процессе исследования нового препарата против сифилиса, с целью проведения официальной этической экспертизы исследований, финансируемых из федерального бюджета. В настоящее время в США биоэтические комитеты имеют статус государственных, а обязательной этической экспертизе подлежат не только биомедицинские, но и психологические, антропологические и др. исследования, если они проводятся на человеке или на животных. В Европе биоэтические комитеты создаются на иной, скорее общественно-профессиональной основе. С 1967 г. они создаются при больницах и исследовательских учреждениях Великобритании, затем Германии и Франции. Одна из целей и функций биоэтических комитетов – контроль за соблюдением при лечении и биомедицинских исследованиях основных принципов биомедицинской этики: уважения автономности и прав пациента, информированного согласия, справедливости, стремления к наилучшим результатам при минимизации риска. По мере расширения практики биомедицинских исследований их этическое сопровождение, осуществляемое этическими комитетами, становится во всем мире нормой. Сегодня каждый исследовательский проект должен получить одобрение независимого этического комитета. Складывается глобальная сеть этических комитетов, количество которых в мире ежегодно увеличивается более чем в сто раз. Издан ряд международных нормативных документов, ставших юридической основой деятельности комитетов, в числе которых Нюрнбергский кодекс (1947), Хельсинская декларация (1964), Конвенция Совета Европы “О правах человека в биомедицине” (1996) и др. В последние годы намечается новая тенденция: государственные и общественные этические комитеты объединяются в транснациональные экспертные структуры, которые озабочены этико-правовым регулированием исследований в разных, особенно развивающихся странах, в частности на постсоветском пространстве. В настоящее время этические комитеты уже активно действуют в России и Украине; у нас они находятся в стадии становления. На постсоветском пространстве, в том числе и в Республике Беларусь, сложилась своя – “отечественная” модель, в которой биомедицинская этика рассматривается, прежде всего, как междисциплинарная, биологически ориентированная современная отрасль знания, анализирующая нравственные проблемы человеческого бытия, отношение человека к жизни и к конкретным живым организмам. Разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих практические действия людей в процессе исследования природы и человека; оценка роли и места человека в рамках биологической реальности, статуса категорий жизни и смерти – таков диапазон отечественной модели биоэтики, основанной на достаточно расширительной трактовке ее проблемного поля и предмета. Однако вопросы организационно-правового обеспечения у нас пока не решены. Для развития биоэтики в том виде, как она принята на Западе – с развитой системой биоэтических комитетов и правового регулирования, у нас, к сожалению, нет объективных условий, что выражается в недостаточной распространенности научных знаний и юридической культуры – и в профессиональной медицинской среде, и среди населения; в недостаточной технической оснащенности биомедицинских исследований и др. Хотя многое в этом направлении уже делается. Сегодня в области здравоохранения Республика Беларусь руководствуется нормами международного права и собственным законодательством. Основные принципы биомедицинской этики, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, закреплены в концепции развития здравоохранения в республике (1995) и “Законе Республики Беларусь о здравоохранении” (1999). Наряду с обеспечением правового, юридического, статуса разработка социально-этических принципов биологии и медицины нуждается и в определенной духовной поддержке и обосновании. Здесь большую роль призвано сыграть взаимодействие развивающейся биомедицинской этики с христианской моралью. Это взаимодействие происходит во всем цивилизованном мире, в том числе и в православных странах. Так, в России при Московской патриархии активно действует церковно-общественный совет по медицинской этике; в Беларуси при Минской патриархии планируется создание подобного совета. Большой опыт накоплен по распространению идей биоэтики православным братством врачей при Минской Епархии Белорусского Экзархата. При Всехсвятском приходе в Минске организован Дом милосердия. Духовная и медико-психологическая поддержка безнадежно больным детям оказывается в Белорусском детском хосписе при онкологическом центре в Боровлянах. Правда, в ряде биоэтических вопросов христианская церковь занимает весьма жесткую позицию: запрещается клонирование человека и его органов (особенно сердца), эвтаназия, искусственное зачатие и прерывание беременности, которое рассматривается как посягательство на жизнь будущей человеческой личности. В то же время женщина, вынужденная при прямой угрозе ее физическому и душевному здоровью прервать беременность, не отлучается от церкви, но обязана исполнять личные покаянные молитвенные правила, определяемые священником после исповеди. Допустимым и полезным считается клонирование изолированных клеток и тканей живых организмов, генотерапия, трансплантация отдельных органов, исследование и применение ряда современных молекулярно-генетических методов лечения. Наконец, т р е т ь е обстоятельство, способствовавшее формированию и развитию биомедицинской этики, а также определению ее статуса было связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Биомедицинская этика появилась во второй половине ХХ в. на фоне действующей тысячелетиями медицинской этики, а точнее – медицинской деонтологии, давно определившей свою нишу в системе общемедицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, лишь в разделе сфер их влияния, в “переделе собственности”, тем более, что не трудно было установить отличие “новой” биомедицинской этики от “традиционной” медицинской. Однако дело осложнилось тем, что в конце 60-х гг. формируется еще одно исследовательское направление – биоэтика (В.Р. Поттер), которая, в свою очередь, какое-то время вообще отождествлялась как с медицинской, так и с биомедицинской этикой, без разграничения этих понятий. Почти одновременно и параллельно с их возникновением и попытками разрешения назревших био- и медико-этических проблем с позиций антропоцентризма и гуманизма выдвигается еще одно новое понятие и направление – экологическая этика (А. Леопольд) – как ответ на грозящую миру экологическую катастрофу, вызванную в значительной степени именно антропоцентрической парадигмой отношения человека к миру. Возникает вопрос: на что претендуют и на что способны все эти “старые” и новые отрасли этики? Какое место занимают они в общем поле этической проблематики, т. е. насколько они – “этики”? Отвечая на этот вопрос, мы должны прежде всего констатировать, что их появление, безусловно, лежит в русле современных этических тенденций. Не вдаваясь в подробности и перипетии развития этического знания, отметим, что в конце XX в. даже представители традиционной этики должны были признать, что в сложившихся условиях следует говорить о двух основных тенденциях ее развития. Первая тенденция свидетельствует о несостоятельности (или, точнее и мягче – непродуктивности) в сегодняшней ситуации постмодерна претензий этики как на безоговорочное морализаторство, так и на дальнейшие теоретико-аналитические усилия, приводящие часто лишь к схоластике. Вторая тенденция – спасительная, на наш взгляд, для этики и безусловно продуктивная для общества – это ее обращение к проблемам прикладного характера, реальное превращение ее в то, о чем говорил еще Аристотель – в “практическую философию”. В рамках этой, тоже сравнительно новой, прикладной этики и находится место тем ее отраслям, о которых речь шла выше. Причем имеется возможность, пусть условно, разделить их “сферы влияния” и тем самым определить их статус и иерархию, в которой места и зависимости могли бы распределиться следующим образом: экологическая этика, предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблемы нравственных взаимоотношений (sic! – взаимных отношений) в триаде “Человек – Природа – Общество”, где все участники взаимодействия рассматриваются как автономные моральные субъекты и в рамках которой формируется новое энвайронментальное сознание, включающее всю Природу – живую и неживую – в круг своих забот, внимания и взаимности; биоэтика, ориентирующая человека на выработку и установление нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому Иному Живому, в частности, на заботу о правах биоса; главным принципом биоэтики должен стать швейцеровский принцип благоговения перед жизнью: “Я – жизнь, которая хочет жить среди жизни, которая хочет жить”; биомедицинская этика – предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов в особенности – к Человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого человека; медицинская этика, включающая традиционные установки медицинской деонтологии; выступает составной частью биомедицинской этики и регулирует в основном “человеческие отношения” в медицине по вертикали (врач–больной) и по горизонтали (врач–врач). Очевидно, что между всеми видами этик существует сложная и весьма тесная взаимосвязь. 1.1.2. Взаимодействие и корреляция экологической, биомедицинской, био- и медицинской этик Взаимосвязь биомедицинской этики и биоэтики – это, пожалуй, самый сложный вопрос. Изначально, с момента возникновения, даже среди специалистов идет подмена этих понятий, что часто приводит к отождествлению биоэтики и биомедицинской этики. Поэтому вы должны быть готовы к употреблению этих понятий в специальной литературе в качестве синонимичных. Вместе с тем при строгом подходе возможно и желательно разграничение этих понятий, прежде всего, по объему и глубине предмета моральной регуляции. Разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих практические действия людей по исследованию природы и человека, моральных критериев социальной деятельности по преобразованию окружающей среды, оценка роли и места человека в рамках биологической реальности, теоретических оснований концепции коэволюции общества и природы, статуса категорий жизни и смерти – таков диапазон отечественной модели биоэтики, основанной на достаточно расширительной трактовке ее проблемного поля и предмета. Но даже такая расширительная трактовка биоэтики позволяет разграничить ее с биомедицинской этикой – по принципу взаимодействия общего и единичного. Биоэтика в качестве общего глубже и сущностной затрагивает проблемы жизни Живого; биомедицинская этика в качестве единичного конкретизирует принципы биоэтики применительно к Человеку. Взаимосвязь биомедицинской и медицинской этик – это еще одна проблема, вызывающая разночтения среди специалистов, и даже авторов данного пособия. На наш взгляд, биомедицинская этика, будучи по определению шире медицинской, включает в себя последнюю и простирается за ее пределы. Во-первых, биомедицинская этика рассматривает проблемы ценностного характера, свойственные всем профессиям, связанным с Живым, включая профессии биологов, медиков и смежные с ними – психологов, экологов и др. Во-вторых, она накладывает отпечаток на все биомедицинские исследования вне зависимости от того, имеют ли они прямую связь с лечением больных. В-третьих, она включает широкий спектр социальных вопросов, связанных с общественным здравоохранением, безопасностью труда, контролем за популяционными процессами. В-четвертых, она выходит за рамки жизни и здоровья человека, касаясь проблем существования животных и растений, вопросов экспериментирования на животных и соблюдения экологических требований. Вместе с тем сфера биомедицинской этики не ограничивается только исследованиями. Она в значительной степени ориентирована на процессы принятия решений и поэтому бывает трудно провести черту между исследованием той или иной ситуации и практическим действием в ее рамках. В целом биомедицинская этика является не только областью познания, но и сферой оценки практического действия (в том числе и экспериментальной, и лечебной практики), если в этом действии находит выражение ценностное отношение к живому. При этом речь часто идет о решениях этического характера, на которых реально строится медицинская практика. Таким образом, медицинская практика выступает смысловым ядром биомедицинской этики, своеобразной призмой, через которую определяется этическое содержание и смежных с медициной профессий, и биомедицинских исследований, и практики обращения человека с животными в процессе экспериментов. Такое смысловое ядро формируется специфическим типом ответственного отношения, которое предполагается со стороны врача, поскольку врач наделен правом и даже обязанностью вмешиваться в жизненные процессы и функции в организме пациента во имя его блага. Существует еще одно важное отличие “новой” биомедицинской этики от традиционной медицинской. Медицинская этика в общем и целом – этика преимущественно профессиональная, можно даже сказать, корпоративная. Преобладающее внимание она уделяет правам и обязанностям врача по отношению к пациентам, а также нормативному регулированию взаимоотношений “внутри” медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускается, то сводится к минимуму, к исключительным случаям. Неявно полагается, что врач обладает всей полнотой не только специальной, “технологической”, но также и этической компетенции. Ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо меняется – этические вопросы биомедицины решаются не на корпоративной, а на иной, более широкой основе, с привлечением представителей других профессий, а иногда и широкой общественности. Взаимодействие биомедицинской, био- и медицинской этик с экологической этикой. Одним из приоритетных направлений биоэтики является анализ этических норм охраны здоровья человека с учетом его социальной сущности и контроль за соблюдением основных принципов организации и функционирования человека как биоэтической системы. Вместе с тем здоровье человека выступает основным показателем сложного коэволюционного развития природно-человеческих систем. В этом плане можно говорить о совпадении целей биоэтики и экологической этики в контексте обеспечения экологической безопасности и здоровья населения в условиях загрязнения внешней среды и измененного равновесия системы “Человек – Природа”. В Республике Беларусь в силу кризисного уровня баланса в этой системе статус биоэтических параметров имеет особое значение. Данные биомедицинских исследований свидетельствуют о прямой и явной угрозе здоровью населения и сохранению генофонда в силу комплексного радиационно-химического загрязнения территории Беларуси. Особо негативную роль в этом процессе сыграла Чернобыльская трагедия, которая Республике Беларусь принесла наибольший урон, показав, что подобные катастрофы не имеют границ и что мир находится в теснейшей экологической взаимосвязи. Биомедицинский и экологический контроль за сохранением здоровья людей, проживающих на загрязненных территориях Беларуси, свидетельствует об угрожающей динамике заболеваемости взрослых и особенно детей, вызванной комплексным загрязнении окружающей среды радионуклидами и химическими веществами и сопровождаемой посткатастрофным эмоционально-психологическим стрессом и массовым ощущением тревоги, возникающими и длительно сохраняющимися у людей не только на загрязненных территориях, но и во всей республике. Лишь 18% детей, выросших за годы посткатастрофного чернобыльского существования, отвечают медицинским нормам. При этом наибольшее распространение имеют заболевания щитовидной железы (тиреоидный рак), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Причем клинические наблюдения свидетельствуют о том, что тиреоидный рак у детей обладает более выраженными агрессивными свойствами, чем у взрослых, а дети, перенесшие удаление железы, в большинстве случаев отстают в умственном и физическом развитии от своих сверстников. На этом фоне увеличивается рост заболеваний ОРЗ и гриппом в детских учреждениях, снижается индекс здоровья у детей дошкольного возраста. Первостепенными в этих условиях должны стать комплексные профилактические и оздоровительные мероприятия, биомедицинское вмешательство с целью исследования лиц, проживающих на экологически неблагоприятных территориях. Проведение предполагаемого биомедицинского научного исследования с вмешательством в психофизическое состояние людей (забор крови, УЗИ-диагностика и т.д.) должно иметь научно-практическую обоснованность и оценку потенциального риска и пользы для людей. Оно допускается только на основе добровольного информированного согласия человека; лицам, подвергшимся биомедицинским исследованиям, должна быть гарантирована конфиденциальность полученной информации. Таким образом, современные междисциплинарные исследования окружающей среды должны проводить специалисты самых различных областей науки – биологии, медицины, экологии, социологии, демографии, этики, философии.