Устройства и их предназначение

1) Электростимулятор для проведения чреспищеводной стимуляции.

Электрокардиостимулятор выступает в роли искусственного водителя ритма. В клиниках используются несколько моделей отечественных и зарубежных чреспищеводных кардиостимуляторов (например автоматизированный комплекс " ЭЛКАРТ-ЧПС" (" Электропульс", Томск)) или универсальные кардиостимуляторы (типа УЭКС " Восток").

Возможность подчинить работу сердца искусственному водителю ритма при ЧПЭС связана с двумя обстоятельствами:

1. близким расположением левого предсердия к пищеводу в связи с чем при устойчивом навязывании ритма в левом предсердии создается искусственный водитель ритма;

2. один из главных законов электрофизиологии сердца гласит, что главным водителем сердечного ритма является тот источник тока, который обладает наибольшей частотой генерации импульсов в данный момент времени и обладает достаточной пороговой мощностью.

В норме, синусовый узел является главным водителем ритма именно исходя из этого закона, но и он подчиняется этому закону, т. к если в сердце появляется источник тока достаточной мощности и с большей частотой генерации импульсов синусовый узел перестает быть главным водителем ритма. Таким образом, при проведении ЧПЭС, создается искусственный водитель ритма в левом предсердии, который и является главным и единственным источником тока на весь период электростимуляции. Реализовав эту возможность, исследователь получает возможность дозировать нагрузку на сердце, изменяя частоту стимуляции. Исторически этот режим стимуляции появился самым первым и стал использоваться в основном как нагрузочный тест для определения коронарного резерва у больных ИБС. Первоначальное применение этого режима стимуляции вскоре было встречено скептически в связи с тем, что в большом проценте случаев применение этого режима стимуляции у больных ИБС провоцировало развитие пароксизмальной суправентрикулярной тахиа-ритмии (СВТ), в связи с чем исследование приходилось прекращать. Однако, быстрое развитие кардиологии как науки и в особенности ее раздела аритмологии реабилитировало метод ЧПЭС, оценив развитие СВТ во время исследования не с отрицательной, а с положительной точки зрения. Эти аргументы следующие:

1. Развитие СВТ у больного возможно только при определенных сложившихся условиях, как морфологических, так и электрофизиологических и невозможно безних. Поэтому, впервые индуцированный пароксизм СВТ, свидетельствует о возможности самостоятельного развития пароксизма в дальнейшем при появлении дополнительных проявлений заболевания (чаще всего присоединении экстрасистолии как пускового механизма в развитии пароксизмальной тахиаритмии). Это обстоятельство позволяет оценить перспективу развития заболевания и заранее прогнозировать возможность присоединения пароксизмальной тахиаритмии, а в ряде случаев и назначить профилактическую терапию.

2. С помощью метода ЧПЭС в большом проценте случаев удается купировать СВТ, индуцированную во время исследования (кроме мерцательной аритмии), а в случае пароксизмальных реципрокных суправентрикулярных тахикардии купирующий эффект ЧПЭС приближается к 100%.

Современный электрокардиостимулятор, используемый для ЧПЭС, должен обладать следующими техническими характеристиками и режимами стимуляции. Стимулятор должен обеспечивать:

1. стимуляцию постоянной частотой в диапазоне от 60 до 400 имп. /мин, с возможностью установки любой частоты в данном диапазоне;

2. плавную регулировку напряжения тока подаваемого на стимулирующий электрод от 0 до 50 В (0-30 мА);

3. возможность генерировать электрический импульс прямоугольной формы с длительностью прямоугольного импульса от 10 до 20 мс и возможностью изменять его в указанных пределах;

4. возможность проведения программированной электростимуляции одиночным или парным (иногда групповым) экстрастимулом на фоне синусового или навязанного ритма с изменяющимся интервалом сцепления от 1000 до 100 мс и «шагом» изменения интервала сцепления от 10 до 20 мс.

Требование, чтобы стимулятор вырабатывал импульс прямоугольной силы связано с тем, что именно такая форма импульса наиболее эффективно навязывает сердцу искусственный ритм при наименьшей силе тока. Существует прямая зависимость между длительностью прямоугольного импульса и величиной напряжения, подаваемой на стимулирующий электрод, при устойчивом навязывании ритма: до определенных пределов, чем больше длительность прямоугольного импульса, тем меньшая величина напряжения требуется для устойчивого навязывания ритма. Другими словами, стимулятор, генерирующий импульсы длительностью 15 мс будет способен навязывать устойчивый ритм меньшим напряжением, чем стимулятор обладающий прямоугольными импульсами длительностью 10 мс. От подаваемого напряжения зависят ощущения больного во время исследования, отсюда понятно почему предпочтение отдается тем стимуляторам, которые способны генерировать электрические импульсы длительностью более 10 мс (импульсы длительностью более 20 мс трудно сохранить прямоугольными, поэтому диапазон длительности можно считать удовлетворительным в пределах от 10 до 20 мс).

Область применения программированной электростимуляции может быть очерчена следующим образом:

1. Метод провокаций пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий.

2. Изучение электрофизиологических свойств структур суправентрикулярной зоны на основе изучения их рефрактерных периодов (AB узла, предсердий, дополнительных аномальных путей проведения - пучки Кента и Джеймса).

3. Диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков, обусловленного функционированием пучков Кента или Джеймса.

Рис.1 Пучок Кента соединяет миокард предсердий и желудочков

2) Зонд чреспищеводный двухполюсной.

Для проведения ЧПЭС используется двухполюсной пищеводный электрод. Наиболее известным в странах СНГ является пищеводный электрод «ЭПД-2», выпускаемый в г. Каменец-Подольский (Украина), а также отечественный ПЭДСП-2. Пищеводный электрод состоит из полой трубки конец которой является проксимальным полюсом, внутри трубки проходит другая трубка меньшего диаметра, обладающая подвижностью по отношению к внешней трубки и заканчивающаяся дистальным полюсом. Подвижность одной трубки по отношению к другой делает возможным изменять расстояние между полюсами и при необходимости соединить два полюса вместе. Естественно, на противоположной стороне от полюсов находятся соединительные контакты, соответствующие проксимальному и дистальному полюсам. Внутри всего электрода проходит тонкий стальной стилет (мандрен), обладающий подвижностью с целью придания всей конструкции электрода необходимой для исследования жесткости.

Рис.2

1. Полая трубочка.

2. Полая трубочка меньшего диаметра чем 1. Подвижна по отношению к 1.

3. Стальной стилет (мандрен), проходящий через всю длину зонда и оканчивающийся в дистальном полюсе (4). Придает необходимую жесткость всей конструкции. 4 и 5 - Дистальный и проксимальный полюса зонда. 6 и 7 - Выход от дистального и проксимального полюсов.

Оптимальным расстоянием между двумя полюсами электрода считается расстояние около 2, 5-3, 0 сантиметров. Данное расстояние определено эмпирически, и может быть изменено в ту или иную сторону в зависимости от конкретного больного. Однако, в большинстве случаев расстояние 2, 5-3, 0 см является достаточным для проведения исследования и является исходным с чего начинается ЧПЭС, Расстояние между полюсами в 2, 5-3, 0 см устанавливается сразу перед началом введения электрода или после введения зонда в пищевод (при введении полюса соединены вместе, а после введения в пищевод разводятся на необходимое расстояние). Электрод может быть введен в пищевод через рот или через нос. Введению через нос отдается предпочтение в связи с тем, что:

- в этом случае рвотный рефлекс минимальный и в большинстве случаев не требуется предварительной обработки слизистой носоглотки каким-либо анестетиком (2% лидокаин или ксилокаин-спрей),

- данный способ введения позволяет лучше фиксировать электрод после его введения на нужную глубину, т, к, исключается контроль за подвижностью электрода со стороны пациента, что обычно происходит в случае его введения через рот;

- более долгий срок работы электрода, т. к. не происходит повреждения электрода зубами пациента при его введении через рот.

При введении электрода через нос пациент лежит на спине с наложенными отведениями ЭКГ. При введении электрода через рот лучше это делать когда пациент сидит и после обработки анестетиком задней стенки глотки. Перед введением электрода внутренний стилет электрода подтягивается наружу на 2-3 см, делая таким образом конечную часть вводимого электрода мягкой и атравматичной. При введении через нос рекомендуется сразу же установить оптимальное расстояние между полюсами электрода около 3 см и подтянуть стилет на 2-3 см. При введении через рот полюса электрода лучше сначала соединить и подтянуть стилет на 3-4 см, а после введения электрода в пищевод установить оптимальное расстояние -3 см и продвинуть стилет до конца электрода (до упора в дистальном полюсе). Опыт применения ЧПЭС в клинике показывает, что необходимость введения электрода через рот возникает довольно редко при хороших навыках введения зонда через нос, даже при наличии у больного полипов носа (чаще одна из половин носа довольно хорошо проходима и может быть использовано для введения электрода). Электрод в пищевод вводится по нижнему носовому ходу при соблюдении основного принципа - введение пищеводного электрода должно быть безболезненным и без особых сопротивлений при прохождении электрода внутри носовых ходов. Момент прохождения ПЭ в носоглотку сопровождается зачастую некоторым сопротивлением в продвижении электрода. В этот момент рекомендуется предложить больному сделать глотательное движение (проглотить слюну) и зонд легко оказывается в глотке больного. Затем больному предлагается делать глотательные движения, при этом неторопливо продвигая зонд далее в пищевод. Момент попадания зонда в пищевод врач ощутит как некоторый захват и увлечение конечной части электрода внутрь пищевода. Зонд в пищеводе. Далее следует продвинуть зонд на 2/3 его длины в пищевод и до конца ввести стилет, что сделает конструкцию зонда жесткой и позволит полюсам электрода расположиться на оптимальном расстоянии. В случае загибания дистального полюса вверх и невозможности ввести стилет до упора следует подтянуть на несколько сантиметров весь зонд и снова ввести стилет. При введении зонда через нос анестезия слизистой носа применяется крайне редко, т. к. врачу чрезвычайно важно знать есть ли болезненность при введении зонда. Болезненность при введении зонда свидетельствует о травматизации (или даже повреждении) слизистой носа, что может привести к отеку слизистой носа и трудностью (или даже невозможностью) удаления зонда после окончания исследования. Электрод застревает в носу, как привило, в месте его полюсов, т. к. их диаметр больше диаметра самого зонда. При невозможности удаления электрода через нос он продвигается в глотку больного, затем через рот дистальный полюс захватывается зажимом, используемым в ЛОР-кабинетах, далее зонд перекусывается снаружи перед входом в нос и дистальная часть зонда удаляется через рот. Данное осложнение встречается крайне редко у тех врачей, которые не забывают золотое правило введения электрода: «введение должно быть свободным и безболезненным».

Полипоз носа, искривление носовой перегородки или указание больного на травму носа в прошлом не являются основанием для отказа от введения электрода через нос, т. к. в большинстве случаев удается с успехом пройти носовые ходы и ввести зонд в пищевод. Не следует вводить зонд в случае острого или подострого ринита или назофарингита. После установления пищеводного электрода в оптимальном месте пищевода он фиксируется лейкопластырем к крыльям носа.

Оптимальным (наилучшим) расположением пищеводного электрода считается такое его положение в пищеводе при котором при регистрации пищеводной электрограммы (ПЭ) дистальный полюс электрода регистрирует максимально положительный зубец «Р»

Рис.3 Оптимальное расположение пищеводного зонда.

ПП - правое предсердие ЛП - левое предсердие

(1) - дистальный ПОЛЮС

(2) - проксимальный полюс

В связи с различными положениями сердца в грудной клетке, его поворотами вокруг собственной оси, редко удается получить только положительные зубцы «Р» на ПЭ. В связи с этим, считается приемлемым установление дистального полюса электрода в том месте, где регистрируется наиболее положительный зубец «Р». Варианты пищеводного зубца «Р» отражены на Рисунке 2. При возможности целесообразно оценивать информацию с 2-х полюсов электрода: проксимального и дистального, т. к. это позволяет лучше представить расположение полюсов электрода по отношению к левому предсердию и возможно изменить расстояние между полюсами в сторону его увеличения или уменьшения. Пищеводная электрограмма получается если каждый полюс электрода соединить с каким-либо грудным отведением ЭКГ, т. е. любые два кабеля ЭКГ для записи грудных отведений соединяются с проксимальным и дистальным полюсом. Например, проксимальный полюс - с V1, а дистальный - с V2. Важность записи ПЭ одновременно с двух полюсов электрода объясняется еще с тем, что это позволяет перед началом стимуляции проверить состояние самого электрода. Если с одного из полюсов не удается получить ПЭ значит есть нарушение в электропроводной цепи электрода, которые должны быть исправлены, иначе стимуляция будет невозможной. При невозможности получить ПЭ с двух полюсов электрода его необходимо заменить. Следует спрашивать больного, появились ли у него какие-либо ощущения в момент включения режима стимуляции, усиливаются ли они при увеличении силы подаваемого на электрод тока, согласен ли больной продолжать исследование при таком уровне ощущений? Такой простой прием позволит правильно контролировать ход исследования, избежать осложнений метода (например стимуляцию диафрагмы), оценить работоспособность электрода и заслужить уважение самого больного, что немаловажно т. к. послужит пропагандой данного метода среди самих больных.

Оптимальному расположению полюсов электрода в пищеводе следует уделять самое большое внимание, т. к. от этого в конечном счете зависит наиболее близкое расположение полюсов к левому предсердию, а значит потребует подачи наименьшего напряжения при проведении стимуляции, что вызовет наименьшие болевые ощущения у больного.

После установления пищеводного электрода в наиболее оптимальном для стимуляции месте начинается собственно стимуляция. Частота первой ступени стимуляции превышает собственную ЧСС на 20 импульсов в минуту (имп. /мин.). Первоначальное напряжение или сила тока составляет 10 вольт (10 ампер), которое затем плавно повышается до достижения устойчивого навязывания ритма. Следует отметить, что у большинства людей стимуляция с использованием напряжения 10 15 вольт вызывает ощущения, которые оцениваются как слабые или умеренные, 15-20 вольт как умеренные, а 25-30 вольт как выраженные. Нужно учитывать, что использование при стимуляции старых, или технически несовершенных стимуляторов как правило связано с использованием большого напряжения для достижения устойчивого навязывания ритма и выраженными болевыми ощущениями со стороны больных. Использование напряжения выше 30-35 вольт (20-25 ампер) нецелесообразно, т. к. вызывает выраженные болевые ощущения у больного, что само по себе приводит к проведению пробы в условиях болевого стресса и зачастую приводит к отказу больного от продолжения исследования.

После проведенного исследования, пищеводный электрод моют в холодной, затем теплой воде с мылом, после чего протирают 70% этиловым спиртом. Следует не забывать при обработке электрода выдвигать его дистальный полюс дальше установленного, чтобы лучше удалить слизь. После обработки 70% этиловым спиртом по инструкции, приложенной к электроду, его следует выдержать в перекиси водорода: при 3% - 4 часа, при 6% - 2 часа.

Методика ЧПЭС позволяет:

- выявить у больного с аномалией ПСС ПАВРТ и другие ПНЖТА;

- повторно воспроизводя и купируя ПАВРТ, достаточно точно определить вид аномалии ПСС;

- оценить автоматическую функцию синусового узла (СУ) и сино-атриальное проведение;

- определить ЭРП предсердий;

- определить ЭРП, а при необходимости - и относительный рефрактерный пери од АВ соединения;

- при манифестирующем синдроме WPW определить ЭРП ДПП;

- оценить скорость проведения возбуждения по АВ соединению, а при манифес- тирующем синдроме WPW - по пучку Кента;

- определить зону тахикардии (ЗТ) при ее наличии;

- определить купирующую и протекторную эффективность, а также возможное проаритмическое действие ААП, оценив характер их влияния на перечисленные электрофизиологические показатели;

- выбрать наиболее эффективные вагусные приемы для купирования ПАВРТ;

- определить показания к хирургическому лечению.