Анафилактический шок. Диагностика. Принципы терапии неотложных состояний.

33. Антигенная структура. Патоген — любой микроорганизм (включая вирусы, бактерии и проч.), способный вызывать патологическое состояние (болезнь) другого живого существа. В более общем случае под патогеном понимают любой фактор внешней среды, способный вызвать повреждение каких-либо систем организма или развитие каких-либо заболеваний. Патогенными микроорганизмами называются паразитирующие микроорганизмы (особенно бактерии) по отношению к их хозяину.У стафилококков лучше всего изучены антигены клеточной стенки: пептидогликан, тейхоевые кислоты и белок А. Пептидогликан -- общий видовой для стафилококков антиген. Тейхоевые кислоты --видоспецифические полисахарид-ные антигены. S.aureus содержит рибитолтейхоевую кислоту (полисахарид A), S. epidermidis -- глицеринтейхоевую кислоту, называемую полисахаридом В. Протеин А обнаружен у золоти-стого стафилококка. Это низкомолскулярный белок, имеющий свойство соединяться с Fc-фрагмснтами IgG млекопитающих. Штаммы, продуцирующие большое количество белка А, обладают более высокой резистентностью к фагоцитозу. У мукоидных штаммов золотистого стафилококка выявлен также капсульный полипептидный антиген. 34. Толл-подобные рецепторы (TLR) являются главными компонентами системы врожденного иммунитета, которые опосредуют специфическое распознавание эволюционно консервативных молекулярных структур патогенов (PAMP – pathogen associated molecular patterns). Толл-подобные рецепторы представлены на клетках разного типа – от эпителиальных до иммунокомпетентных. Как известно, при связывании TLR с собственными лигандами происходит активация ряда адаптерных белков и киназ, которые участвуют в индукции ключевых провоспалительных факторов. Итогом такой индукции является развитие как врожденного иммунного ответа в результате усиления экспрессии ряда антиапоптотических белков, провоспалительных цитокинов, антибактериальных белков, так и приобретенного иммунного ответа через созревание дендритных клеток, презентации антигена и т.д. Благодаря своей способности усиливать специфические и неспецифические иммунные реакции организма агонисты Толл-подобных рецепторов нашли применение не только в терапии инфекционных заболеваний, но также в качестве адъювантов в химиотерапии различных злокачественных новообразований.TLR (и их лиганды) могут выступать в роли супрессоров опухолевого роста, с другой стороны, TLR могут стимулировать опухолевую прогрессию и влиять на устойчивость опухолей к химиотерапии. В представленном обзоре обобщены данные о влиянии TLR и их агонистов на рост опухоли, а также проанализированы основные механизмы, лежащие в основе таких различий.

6.7. Иммунотропные препараты

В настоящее время большинство исследователей предлагают разделять все иммунотропные препараты на три группы: 1)иммуностимуляторы; 2)иммунодепрессанты(иммуносупрессоры); 3)иммуномодуляторы.Для коррекции нарушений функции клеток моноцитарно-макрофагальной системы эффективны: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, полиоксидоний, ликопид, лисобакт, рибомунил и др. При дисфункции Т-клеточного звена иммунитета можно применить один из следующих препаратов: Т-активин, тимоген, тималин, вилозен, иммунофан, полиоксидоний, левамизол, нуклеинат натрия, эрбисол, диуцифон, витамины А, Е, микроэлементы и пр.

При нарушении функции В-клеточного звена иммунитета необходимо назначение таких средств, как миелопид, полиоксидоний, препараты иммуноглобулинов, бактериальные полисахариды (пирогенал, продигиозан), иммунофан, спленин, микроэлементы и др.

Для стимуляции натуральных киллеров применяются препараты интерферонов: естественных – эгиферон (человеческий лейкоцитарный), ферон (человеческий фибробластный), ИФН-γ (человеческий иммунный); рекомбинантных – реаферон, ладиферон, β -ферон, γ -ферон и др.; синтетических индукторов эндогенного интерферона – циклоферон, мефенамовая кислота, дибазол, кагоцел, амиксин, гроприназин, амизон, горчичники (индукторы интерферона в месте аппликации) и др.

Для ослабления иммунного ответа (например, для подавления посттрансплантационных реакций), лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний используют иммуносупрессоры.

9.14 Противоопухолевый иммунитет

Рак начинается с мутации ДНК одной или нескольких клеток, что приводит к их бесконтрольному делению. В нормальных клетках процесс деления жестко контролируется на всех уровнях. Поэтому для возникновения злокачественной опухоли обычно нужна не одна, а целая серия мутаций. Сначала опухоли растут очень медленно. Это значит, что перед иммунной системой стоит задача узнать буквально несколько десятков поврежденных клеток среди триллионов нормальных. Иначе, иммунитет призван не только осуществлять антиинфекционную защиту, но главным образом обеспечивать генетическую целостность соматических клеток организма в течение его индивидуальной жизни. Среди всех иммунологических факторов, принимающих участие в защите организма от неоплазм (опухолей), главная роль принадлежит клеточной форме защиты. Наиболее активными клетками в разрушении опухоли являются CD8 Т-клетки, Цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) или Т-киллеры и Т-хелперы. Если ЦТЛ выполняют прямую киллерскую функцию, то Т-хелперы способствуют её успешной реализации через секрецию цитокинов (интерферон-g, стимулирующий макрофаги и увеличивающий активность НК-клеток). Активность ЦТЛ проявляется в результате распознавания комплекса – пептид опухолевого антигена+молекула 1 класса МНС. Механизм действия ЦТЛ на опухолевую клетку следующий: в т.н. «тёмных органеллах» внутри Т-киллера содержится белок–полимер перфорин, который в момент контакта ЦТЛ с клеткой–мишенью выбрасывается на поверхность оболочки клетки мишени, полимеризуется в присутствии ионов Са+, образуя поры-т.н. «перфориновые дыры». В результате, вода и соли через эти поры проходят легко, а белки задерживаются, осмотическое давление снаружи и внутри выравнивается и клетка гибнет. В-клетки. Участие В-клеток в противоопухолевом иммунитете может проявлятся несколькими способами: разрушение опухолевых клеток антителами, фиксирующими комплемент; накопление НК-клеток, имеющих на своей поверхности цитофильные антитела; Натуральные киллеры. Они относятся к лимфоидным клеткам, но при этом лишены маркеров Т- и В-лимфоцитов. Набор клеток, подвергающихся литическому действию НК, достаточно широк. Это — ряд вирусинфицированных и опухолевых клеток, клеток, на поверхности которых представлены цитофильные антитела, эмбриональные клетки. Несмотря на то что НК морфологически напоминают лимфоциты или лимфобласты, их гистогенетическая связь с Т- или В-лимфоцитами не установлена. НК относятся к самостоятельной линии дифференцировки, хотя на самых ранних этапах развития у них имеется общий с лимфоцитами предшественник.

15. Лимфопролиферативные заболевания — группа заболеваний, морфологическим субстратом которых являются клетки лимфоидной природы. Среди Л.з. выделяют лимфоидные формы лейкозов — острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз (Лейкозы), парапротеинемические гемобластозы и так называемые нелейкемические лимфоидные гемобластозы, включающие неходжкинские лимфомы (Лимфосаркомы), при которых первичный очаг поражения развивается преимущественно вне костного мозга. Лейкозы (leucoscs; греч. leukos белый + ō sis; синоним лейкемия) — заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения: опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга. Парапротеинемические гемобластозы

(греч. para около + Протеинемия

группа опухолевых заболеваний системы крови, основной признак которых — секреция моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов) и (или) их фрагментов. Моноклональные иммуноглобулины у разных больных П. г. могут относиться к различным классам и достигать в сыворотке крови значительных концентраций. Источником опухолевого роста при П. г. являются В-лимфоциты. Лимфосаркомы (lymphosarcoma, единственное число; синоним неходжкинские лимфомы) злокачественные опухоли, развивающиеся из лимфоидной ткани.

По типу роста выделяют нодулярные и диффузные Л. Для модулярных Л. характерен очаговый фолликулоподобный рост опухолевых клеток. При диффузных Л., которые отличаются более злокачественным течением, опухолевые клетки растут в виде пласта, не образуя каких-либо структур. Нодулярные Л. нередко трансформируются в диффузные.

26. Протективные антигены. Это совокупность антигенных детерминант (эпитопов), которые вызывают наиболее сильный иммунный ответ, что предохраняет организм от повторной инфекции данным возбудителем. Определение вирусных антигенов в крови и других биологических жидкостях широко используется при диагностике вирусных инфекций. Наиболее иммуногенные, протективные пептиды вирусов используются для создания синтетических вакцин. По строению они вариабельны даже у одного вида вирусов. Протективный антиген (от protectio — защита) был получен в 1946 г. из отечной жидкости сибиреязвенного карбункула; затем его обнаружили в культуре возбудителя сибирской язвы, выращенного на специальной синтетической среде. Это термолабильный белок (разрушается при 56°С в течение 30 мин). В эксперименте на животных защищал кроликов и морских свинок от смертельных доз сибиреязвенных бацилл. Из этого антигена была приготовлена химическая высокоэффективная вакцина против сибирской язвы. Защитные протективные антигены в настоящее время обнаружены у возбудителей чумы, бруцеллеза, туляремии и коклюша.

Усовершенствование методов иммунохимического анализа показало, что многие микроорганизмы одного и того же вида могут различаться по антигенной структуре и в зависимости от этого делятся на серологические варианты (типы). Эти особенности учитываются при диагностике и профилактике инфекционных заболеваний и при эпидемиологических исследованиях.

35. Реагиновый, цитотоксич, иммунокомплексные типы ГНТ (ГНТ) - повышенная чувствительность организма к аллергенам, обусловленная Ат и медиаторами. Характеризуется быстрым развитием после разрешающего введения аллергена и способностью передаваться пассивно, с с-кой. Иммунный ответ на аллергены, к-рыми при ГНТ могут быть бытовая и производственная пыль, пыльца, эпидермальные, пищевые, лекарственные, микробные вещества, приводит к образованию Ат классов IgE или IgG и связанному с этим переходу от нормальной реактивности организма к повышенной Сенсибилизация). При повторном проникновении в сенсибилизированный организм аллерген соединяется с Ат на поверхности клеток шоковых органов и повреждает их с последующим развитием серозного или иного воспаления. В зависимости от механизмов повреждения и клин, картины выделяют несколько типов ГНТ. При медиаторном типе (I тип реакции) в фазе сенсибилизации образуются Ат IgE, адсорбирующиеся вследствие их высокой цитофильности на тучных клетках и базофилах. Повторные проникновения аллергена (чужеродной с-ки, пенициллина и др.) приводят к образованию иммунного комплекса на поверхности тучных клеток и быстрому выделению ими в кровь патологических количеств медиаторов (гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландинов, лейкотриенов и др.), к-рые вызывают сокращение гладких мышечных волокон и резкое повышение проницаемости сосудов в шоковых органах. Выделяют 2 варианта медиаторного типа ГНТ: анафилактический и атопический При цитотоксическом типе ГНТ (II тип реакции) аллерген принадлежит клеткам шоковых органов или адсорбирован на них, Ат против этих аллергенов относят к классу IgG (возможно, и IgM). Ат соединяются с локализованными на клетках шоковых органов аллергенами и совместно с комплементом и (или) лизосомальными ферментами вызывают их лизис, за чем следует воспаление. Для III типа реакции ГНТ- иммунокомплексного- характерно образование и циркуляция в крови высокой концентрации иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (чужеродных с-к, лекарственных препаратов) и Ат класса IgG. Иммунные комплексы оседают в виде преципитатов на базальных мембранах тканей и сами по себе или с участием С и лизосомальных ферментов обусловливают воспаление. К этому типу ГНТ относят Артюса феномен сывороточную болезнь васкулиты, гломерулонефрит и др. Д-ку ГНТ осуществляют кожными пробами и серол. Реакциями

5. Иммунотропная терапия

Различают специфическую и неспецифическую иммунотерапию и иммунопрофилактику. Неспецифическое воздействие на функцию иммунной системы включает факторы, неспецифичные по отношению к возбудителю (антигену) патологического процесса. Специфическое воздействие обусловлено применением препаратов антигенов (аллергенов) или антител, специфичных к возбудителю (антигену, аллергену) болезни.
Кроме того, различают активную иммунотерапию (или иммунопрофилактику), когда система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены, вакцины), и пассивную, когда в организм вводят готовые защитные иммуноглобулины.
В зависимости от механизма (или характера) воздействия на иммунную систему выделяют два вида иммунотерапии и иммунопрофилактики: стимулирующий и супрессирующий. Иммунотропная терапия – это комплекс этиотропных и патогенетических мероприятий, направленных на улучшение иммунологической защиты организма.
В целом, в комплексе мер по иммунореабилитации лиц с дисфункцией иммунной системы рационально использовать следующую программу лечебного процесса.

10. Аллергия - состояние повышенной чувствительности животного организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Физиологический механизм аллергии заключается в образовании в организме антител, что приводит к понижению или повышению его чувствительности. Аллергия проявляется сильным раздражением слизистых оболочек, кожными сыпями, общим недомоганием и т.п. греч. Аллос - другой + Эргон - действие.

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций.

Классификация заболеваний.

1) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией немедленного типа:
- анафилактический шок;
- ангионевротический отек Квинке;
- крапивница; 2) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией замедленного типа:
- фиксированные медикаментозные стоматиты;
- распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, яз-венно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты); 3) системные токсико-аллергические заболевания:
- болезнь Лайела;
- многоформная экссудативная эритема;
- синдром Стивенса-Джонсона;
- хронический рецидивирующий афтозный стоматит;

12. Аутоиммунные болезни являются первичными. К аутоиммунным заболеваниям отн диабет, хронический тиреоидит, атрофический гастрит, язвенный колит, первичный цирроз печени, орхиты, полиневриты, ревмокардит, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, гемолитическую анемию. Патогенез первичной аутоиммунной патологии у чел и жив имеетпрямую связь с генетическими факторами, определяющими природу, местолокализации, степень выраженности сопровождающих их проявлений. Глав роль в продетерминированности аутоиммунных заболеваний играют гены, кодирующие интенсивность и природу иммунных ответов на антигены — геныглавного комплекса гистосовместимости и гены иммуноглобулинов. Аутоиммунные заболевания могут формироваться с участием различныхтипов иммунологического повреждения, их сочетания и последовательности.Может превалировать цитотоксическое действие сенсибилизированных лимфоцитов(первичный цирроз, язвенный колит), мутантных иммуноцитов, воспринимающихнормальные тканевые структуры в качестве антигенов (гемолитическая анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), цитотоксических антител(тиреоидит, цитолитическая анемия), иммунных комплексов антиген–антитело(нефропатия, аутоиммунная кожная патология). Вторичная аутоиммунная патология развивается как следствие различныхпервичных повреждений органов и тканей неадекватными факторами внешнейсреды и носит название аутоиммунных процессов. Выйявление аутоантител: метод непрямой иммунофлюоресценции, В настоящее время наиболее часто используются 4 метода определения антиядерных антител - иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, методы дот-бло та и вестерн-блота. Механизм аутоиммунных процессов и болезней сходен с механизмомаллергии немедленного и замедленного типов и сводится к образованию аутоантител, иммунных комплексов и сенсибилизированных Т–лимфоцитов–киллеров. Оба механизма могут сочетаться или один из них преобладает. Сущность аутоиммунных процессов заключается в том, что под влиянием возбудителей инфекционных и инваз болезней, хим веществ, лекарств, ожога, ионизир облучения, кормовых токсинов изменяется антигенная структура органов и тканей организма. Возник аутоантигены стимулируют синтез в им системе аутоантител и формирование сенсибилизированных Т–лимфоцитов–киллеров, способных осуществлять агрессию против измененных и нормальных органов, вызывая повреждения печени, почек, сердца, головного мозга, суставов и других органов. Морфологические изменения при аутоиммунных болезнях характе воспалит и дистрофич изменениями в поврежденных органах.

8. Аллерген - разновидность АГ или гаптена, индуцирующая аллергич р-ии. Аллергены, вызыв гиперчувствит немедл типа, стимулир образов ИГ Е-антител; аллергены, индуцирующие гиперчувствит замедл типа, часто явл гаптенами и способны образов комплексы с собственными Б орг-ма; включ мех-мы Т-клеточного ответа при участии клеток Лангерганса(белые отросчатые эпидермоциты), с кот они связываются. В зависимости от происхождения аллергены можно разделить на несколько групп: бытовые — домашняя и бытовая пыль, дафнии эпидермальные — шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна домашних животных (кошек, собак, морских свинок, хомяков, птиц, кроликов, лошадей, овец и др.). Также может быть эпидермис человека. инсектные — синантропные микроклещи, тараканы, жалящие и кровососущие насекомые, паукообразные. пыльцевые — пыльца различных растений, чаще злаковых, сорных трав, деревьев. пищевые — потенциально любой пищевой продукт может быть аллергеном. Высокая степень аллергизирующей активности у коровьего молока, рыбы и морепродуктов, куриного белка, куриного мяса, клубники, малины, цитрусовых, шоколада, орехов и др. лекарственные — аллергенами могут быть любые лекарственные препараты, включая и противоаллергические средства. грибковые — основной компонент домашней пыли, чаще речь идет о плесневых и дрожжевых грибках. гельминтные — антигены аскарид, остриц, власоглава и др. гельминтов, Гельминтатор

10. Аллергия - состояние повышенной чувствительности животного организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Физиологический механизм аллергии заключается в образовании в организме антител, что приводит к понижению или повышению его чувствительности. Аллергия проявляется сильным раздражением слизистых оболочек, кожными сыпями, общим недомоганием и т.п. греч. Аллос - другой + Эргон - действие.

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций.

Классификация заболеваний.

1) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией немедленного типа: анафилактический шок; ангионевротический отек Квинке; крапивница; 2) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией замедленного типа: фиксированные медикаментозные стоматиты; распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, яз-венно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты); 3) системные токсико-аллергические заболевания: болезнь Лайела; многоформная экссудативная эритема; синдром Стивенса-Джонсона; хронический рецидивирующий афтозный стоматит;

22. Особенности иммунного ответа при бактериальных инфекциях. Самую первую линию защиты от патогенных бактерий создает барьер, образуемый наружными покровами тела; он препятствует проникновению микроорганизмов или развитию инфекции. Так, кожа и находящиеся в контакте с внешней средой слои эпителия снабжены неспецифическими, или врожденными, механизмами зашиты от внедрения микробов. Неповрежденная кожа просто непроницаема для большинства бактерий. Кроме того, для многих из них токсичны выделяемые кожей жирные кислоты. Действие второй линии обороны связано с распознаванием общих для разных бактерий клеточных компонентов Проникшие в ткань клетки бактерий вначале могут быть атакованы действующими во внутренней среде организма механизмами врожденного иммунитета. Множество компонентов бактериальных клеток иммунная система распознает без участия антигенспецифичных рецепторов В- или Т-клеток -- благодаря действию филогенетически древних механизмов грубого распознавания, появившихся в эволюции раньше антигенспецифичных Т-клеток и иммуноглобулинов. В результате такого распознавания вызывают иммунный ответ обшие для разных бактерий клеточные компоненты. Многие бактерии, например непатогенные кокки, по-видимому, устраняются из тканей организма в результате действия именно таких механизмов, без формирования специфического иммунного ответа. 1. Механизм реакции на ЛПС(липополисахарид). Он включает нейтрализацию Л ПС и, кроме того, перенос этого бактериального продукта на клеточную мембрану лейкоцитов, а также, вероятно, эндотелиаль-ных клеток. Взаимодействуя с молекулами их поверхности, ЛПС может активировать соответствующие эффекторные функции этих клеток. Подобным образом могут распознаваться и вызывать ответ и другие филогенетически древние компоненты бактериальных клеток.Независимое от лимфоцитов распознавание бактерий вызывает ряд событий Активация комплемента по альтернативному пути Этот механизм обеспечивает уничтожение некоторых бактерий, в первую очередь грамотрицательньгх, поскольку они обладают чувствительной к мембранолитическому комплексу наружной мембраной. Такая активация приводит также к образованию фрагментов комплемента СЗа и С5а, вызывающих сокращение гладкомышечных волокон и дегрануляцию тучных клеток. Последующее высвобождение из клеток гистамина и лейкотриена еще сильнее повышает сосудистую проницаемость. Опсонизация бактерий продуктами расщепления СЗ важна для последующего поглощения их фагоцитами.2. Хемотаксис.За счет хемотаксиса в очаг инфекции поступает больше фагоцитов.

11.Болезни иммунных комплексов. Иммунные комплексы - комплексы антител, связанных с поверхностными антигенами бактериальной клетки. Иммунные комплексы, содержащие IgA и компоненты комплемента, откладываются в капиллярах, мелких артериолах и мезангии, вызывая острое воспаление с повышением сосудистой проницаемости, выходом жидкой части плазмы в ткани и кровоизлияниями.Гиперчувствительность III типа развивается при образовании большого количества иммунных комплексов или при нарушении их элиминации ретикулоэндотелиальной системой. Иммунные комплексы образуются при любом гуморальном ответе (каждой встрече антигенов с антителами к ним) и обычно эффективно разрушаются мононкулеарными фагоцитами после активации комплемента, но иногда сохраняются в течение длительного времени, становясь патогенетическим фактором.При аутоиммунных заболеваниях болезнь иммунных комплексов обусловлена непрерывной продукцией антител к аутоантигенам (болезни с такой этиологией включают ревматоидный артрит, системную красную волчанку (СКВ) и полимиозит). При вдыхании антигенного материала иммунные комплексы могут образоваться на поверхности полостей (например, в легких при повторном вдыхании антигенных компонентов актиномицетов, а также антигенов растительного или животного происхождения; к болезням с такой этиологией относятся легочное заболевание фермера, легочное заболевание голубевода). В условиях, когда организм имеет предсуществующие IgG-антитела, а специфический антиген проникает в кожу, развивается локальный воспалительный процесс, получивший название реакции Артюса. При высоком уровне сывороточных антител преципитат образуется в месте проникновения антигена в организм. Кожные реакции характеризуются полиморфноядерной инфильтрацией, отеком и эритемой, достигающими максимума через 3-8 ч. Образующийся в тканевых слоях комплекс активирует систему комплемента, в результате чего накапливаются компоненты С5а, С3а - медиаторы воспаления. Они, в свою очередь, обеспечивают начало локального воспалительного ответа, усиливая проницаемость сосудов. Как следствие в очаге воспаления накапливаются нейтрофилы, тромбоциты, увеличивается объем жидкости. Как и любой другой воспалительный ответ, реакция Артюса носит защитный характер, препятствующий проникновению антигена во внутреннии области организма. Введение в интактный организм большого количества чужеродного белка часто приводит к развитию особой формы повышенной чувствительности - сывороточной болезни. В настоящее время специфическую антисыворотку лошадей используют в основном для лечения лиц, пострадавших от укуса ядовитых змей.