Билет № 62

1. Переломы проксимального отдела бедренной кости: диагностика, современные методы лечения.

2. Пути выявления больных туберкулезом органов дыхания. Работа врача учреждений лечебной сети по своевременному выявлению туберкулеза.

Переломы бедра составляют 6, 4% всех переломов. Классификация • Перелом проксимального отдела бедра • Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным • Капитальный перелом (перелом головки) • Субкапитальный перелом (у основания головки) • Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом • Латеральный (вертельный) перелом • Межвертельный перелом • Чрезвертельный перелом • Изолированный перелом малого вертела v Изолированный перелом большого вертела • Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) • Переломы дистального отдела бедренной кости.
Переломы шейки бедра • Частота - 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет • Причины: непрямая травма - падение на область большого вертела • Клиническая картина • Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой • Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации • Укорочение конечности • Болезненность при осевой нагрузке (поко-лачивание по пятке или в область большого вертела) • Симптом прилипшей пятки - больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре • Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка • Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра
• Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное - остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней. Переломы диафиза бедра • Причины: прямая травма • Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дисталь-ный - кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине • Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность • Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная крово-потеря • Лечение • Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде • Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра -основной метод лечения • Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез • Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).

Переломы верхнего конца бедренной кости могут быть:

· внутрисуставными

· внесуставными.

Внутрисуставные переломы включают в себя:

· переломы шейки бедренной кости – капитальный (перелом головки бедренной кости)

· субкапитальный, с линией перелома, проходящей под самой головкой бедренной кости

· трансцервикальный или чрезшеечный – если линия перелома проходит через шейку бедренной кости

· перелом, линия которого проходит у основания шейки, на границе ее с телом кости называется базисцервикальный.

Внесуставные переломы – это переломы на уровне вертелов – вертельные и переломы межвертельные и чрезвертельные.

Переломы верхнего конца бедренной кости возникают чаще всего при падении на боковую поверхность таза и бедра. В основном страдают пожилые люди, особенно женщины в постклимактерическом периоде с остеопорозом. Структура кости у них разрежена и достаточно легко ломается. При переломах медиальных, которые ближе к верхнему краю кости заживление перелома происходит медленно, так как в области шейки бедренная кость не имеет надкостницы, питание ее затруднено.

Сращение возможно при очень плотном и правильном сопоставлении отломков. Кроме отсутствия надкостницы, при переломах в этой области часто страдают и внутрикостные сосуды, поэтому кровоснабжение головки бедренной кости оказывается нарушенным, что еще больше затрудняет сращение переломов. Таким образом, медиальные переломы срастаются очень длительно, требуют длительного постельного режима и часто возникают осложнения.

При переломах трансцервикальных, когда линия перелома проходит через шейку бедренной кости, состояние пациента зависит от сохранности кровоснабжения, которая тем больше, чем ниже находится линия перелома.

При переломах в области вертелов бедренной кости может быть значительное кровотечение из области травмы (до 2 литров) и сопровождаются выраженной болью.

Пациенты жалуются на боли в области травмы, тазобедренного сустава, паховой области. Иногда боли в покое могут быть несильными, но резко усиливаются при движении. Поврежденная нога повернута набок, стопа лежит на опоре боковой поверхностью. В положении лежа пациенты не могут поднять выпрямленную в коленном и тазобедренном суставе ногу. Это называется «симптом прилипшей пятки».

При переломах вертелов обнаруживаются большие кровоподтеки. Если перелом оказывается вколоченным, то есть периферический отломок внедряется внутрь центрального отломка, пациенты могут свободно передвигаться, и перелом обнаруживается только через несколько дней.

Диагноз уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение переломов верхнего конца бедренной кости. Вначале проводится обезболивание места перелома путем введения растворов местного анестетика. При переломах внесуставных или вертельных применяется консервативное или оперативное лечение. У молодых пациентов чаще используются консервативные методы лечения.

Для успешного лечения необходимо сопоставить отломки, устранить смещение и надежно обездвижить конечность. Используется скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра. Используется груз до 10 кг. Сроки скелетного вытяжения около 8 недель. Затем накладывается гипсовая повязка или проводится функциональное лечение, при котором пациенту разрешается ходить при помощи костылей и назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка на поврежденную ногу разрешается не ранее, чем через 3-4 месяца. У пожилых пациентов предпочтительно оперативное лечение, которое дает возможность уменьшения сроков постельного режима.

Для оперативного лечения используется остеосинтез винтами, пластинами, трехлопастным гвоздем, спонгиозными канюлированными винтами. Пациенты начинают ходить с помощью костылей через неделю.

Обязательно назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка на конечность возможна через 6-10 недель.

Внутрисуставные или медиальные переломы требуют значительно больших усилий при лечении. При консервативном лечении таких больных раньше смертность достигала 20%. Что было связано с осложнениями при длительном постельном режиме у пожилых пациентов (пневмонии, пролежни, тромбоэмболии). В настоящее время скелетное вытяжение и наложение гипсовых повязок на длительное время у пожилых больных не применяются.

Оперативное лечение не используется только если состояние пациента в связи с сопутствующими заболеваниями не позволяет прибегнуть к операции, или в случае вколоченных переломов, которые прочно удерживаются на месте. В этом случае пациента укладывают на кровать со щитом и используют шину Беллера. Через 3 недели делают рентгеновский снимок, и, если имеются признаки сращения костей, через 5-6 недель разрешают постепенную нагрузку на конечность.

В остальных случаях по жизненным показаниям проводится оперативное лечение. Выполняется остеосинтез трехлопастным гвоздем, канюлированным винтом, костная аутопластика. При развитии осложнений, ложного сустава или асептическогонекроза головки бедренной кости проводится протезирование тазобедренного сустава. Обычно оперативное лечение дает хорошие результаты.

Раннее выявление tbs у детей и взрослых.

У детей ставится задача обеспеч-я раннего выявления начальных проявл-ий первичн.инф. Для выявления виража всем детям с 12 мес – 2ТЕ (Манту) до 17 лет включительно. “-“- нет инфильтрата и гиперемии, “ + ” – инф-т Д=2-4 мм или гиперемия любого размера, “+”- инф-т 5 мм и более. Если 17 мм и более у детей и 21 и более у взр-х, при появл-ии везикулы, лимфангита – гиперэргич-ая реакция. Если +6 мм от предшествующего года – группа риска. Для выявления ранней tbs-интоксикации ежегодно проводится медосмотр, в 17 лет – флюорография. Если подозрение на tbs обследование в полном объеме. Взрослые: флюорография 1 раз в 2года, за исключением обязат. контингента – 1/ в год – работники роддомов, ЛПУ, учителя, студенты, учащиеся старш.классов. Кроме того флюорография: 1) обязательно всех лиц, впервые обратившихся в поликлинику в этом году, поступавших на стацлечение, если они за последние 12 мес не проходили флюорографию, т.е. система закрытой регистратуры. 2) при наличии с-мов и подозрении на ТБС или заболеваний, предраспологающих к ТБС: кровохарканье, СД, ЯБ, алкоголизм.