Этиология и патогенез данного заболевания.

Миома матки — доброкачественная опухоль, раз­вивающаяся в мышечной оболочке матки — миометрии. Термин «миома матки» является наиболее принятым потому, что дает представление о разви­тии опухоли из миометрия. Особое место, которое миома матки занимает в структу­ре опухолей женской половой системы, объясняется тем, что ее рост и развитие происходят в гормонально-зависимом органе, контролируемом вырабатывающимися в яичниках и частично в коре надпочечников половыми стероидными гормонами. Это обусловливает наличие определенной связи между ее выявлением и периодом функциональной активно­сти репродуктивной системы, а также возможность попыток регуляции этих процессов различными способами, включая применение препаратов половых гормонов.

Накоплены убедительные данные о регулирующем влиянии эстрогенов на обмен веществ в мышечных элементах матки. Гормоны взаимодействуют с цитозольным рецептором, который трансформируется и переме­щается в ядро клетки, где взаимодействует с хроматином, в результате чего стимулируется транскрипция активирующих групп генов. На ранних стадиях действия эстрогенов перемещаются ионы кальция, изменяется функция лизосом, тормозится продукция рибонуклеазы и происходит индукция специфических белков. Комплекс белка с эстрадиолом стимулирует синтез рибо-нуклеопротеидов (РНП).

Предполагают наличие генетического контроля этого обмена, так как генетический материал регулирует синтез не только структурного белка, но и белковых ферментов.

В результате исследований в миометрии миоматозной матки вне узлов опухоли, особенно во внутренних ее слоях, были обнаружены признаки усиления активности обменных процессов с большим содержанием РПН, усилением активности сульфатдегидрогеназы (СДГ), НАД-диафоразы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно в подслизистом слое. Было установлено, что развитие миом происходит из так называемых зон роста, расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда, клетки которого сливаются с гипертрофированными мышечны­ми клетками. В зависимости от гистохимических особенностей авторы выделили «активные» и «малоактивные» зоны роста. Последние гистохимически не отличаются от миометрия вне узлов опухоли, тогда как мышечные клетки «активных» зон роста содержат больше гликогена и РНП, имеют более высокую дегидрогеназную и диафоразную активность. Источником развития миом являются «активные» зоны роста.

В результате сравнительного изучения особенностей структуры и обмена миомы матки выделено три стадии в ее морфогенезе: образование «активной» зоны (зачатка) роста в миометрии с нарушенным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки и рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. В толще микроскопически определяемого узелка, на периферии микроскопически види­мого узла сохраняются структурные образования, свой­ственные «активным» зонам роста, которые формируются вокруг сосудов, характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, что способствует развитию опухоли.

По данным Л. Н. Василевской (1970), в узлах, локализу­ющихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы составляет 2: 1, что дает основание по морфологическому строению межмышечные и подслизистые узлы относить к истинным миомам матки. В подбрюшинных узлах соотношение паренхимы и стромы 1: 3, поэтому по своей сущности они являются фибромиомами. Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозностромальные особенности того слоя мио­метрия, из которого он развивается, также как и гистохимические его особенности. Кроме разделения опухоли по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и адено-миомы) в зависимости от выраженности соединительной ткани и степени развития сосудистого компонента, выделяют соответственно состоянию мышечных элементов простые и пролиферирующие опухоли. Последние привлека­ют к себе особое внимание в морфологическом отношении и требуют четкой дифференциации от так называемых предсарком, так как клинически обе формы заболевания развиваются чаще как быстрорастущие опухоли и нередко подозрительны в смысле возможного озлокачествления.

Особенности роста миомы матки как опухоли гормональнозависимого органа связаны и с состоянием так называемых стероидных рецепторов, в частности рецепто­ров эстрогенов и прогестерона. Эти рецепторы представля­ют собой белки цитоплазмы и с высокой избирательностью вступают в соединение со стероидными половыми гормона­ми. Эстрогенные рецепторы выявлены во многих органах и тканях человека, но с наибольшим постоянством они обнаруживаются в матке и яичниках. Образовавшийся в цитоплазме после соединения белка с гормоном комплекс проникает через ядерную мембрану в ядро и соединяется с РНП, стимулируя их синтез и способствуя размножению клеток или, наоборот, торможению их роста. Количество рецепторов меняется в зависимости от гормонального фона, фазы менструального цикла.

Наибольшее содержание рецепторов эстрадиола в ткани узлов обнаруживается при быстром росте миомы матки, что сочетается с повышенным содержа­нием эстриола в крови в лютеиновую фазу менструального цикла, наименьшее — при «ложном» росте, обусловленном вторичными изменениями. При стабильных размерах мио­мы матки не установлено существенных различий в содержа­нии рецепторов эстрадиола в ткани неизмененного мио­метрия и миоматозного узла. Наряду с этим содержание рецепторов прогестерона в цитозоле миометрия и миома­тозного узла изменялось в течение лютеиновой фазы менструального цикла аналогично колебаниям концентрации его в крови и было обратно пропорционально уровню рецепторов прогестерона. Выявлены изменения содержания прогестерона и его рецепторов в цитозоле миометрия и миомы матки при так называемом ложном ее росте с повышением концентрации прогестерона в цитозоле миома­тозного узла в сравнении с миометрием и повышение количества свободных рецепторов к нему, что указывает на недостаточное связывание гормона тканью миомы. В то же время у больных со стабильными размерами миомы матки выявлено наибольшее содержание прогестерона в цитозоле миометрия и миоматозного узла при наименьшем количестве свободных рецепторов в этих же тканях.

Выявленные особенности содержания свободных и заня­тых половыми стероидами рецепторов в миометрии и узлах миомы матки служат дополнительным подтверждением сложного и многообразного морфо- и патогенеза миомы матки и свидетельствуют об участии в этих процессах тонких молекулярных механизмов в органе-мишени непосред­ственно.

Одно из основных мест в определении патогенеза миомы матки как опухоли гормонально-зависимого органа занимает изучение гормональных соотношений, сопутству­ющих развитию опухоли.

Роль различных гормональных факторов в развитии миомы привлекала к себе внимание исследователей на различных этапах изучения проблемы доброкачественного опухолевого роста в миометрии. В качестве аргументов в пользу доказательства влияния на опухолевый рост гормо­нов и прежде всего эстрогенов приводились обнаруживаемые при обследовании и хирургических вмешательствах на органах малого таза изменения (мелкокистозное превраще­ние яичников, гиперплазия эндометрия и т. д.), а также результаты многочисленных исследований выделения поло­вых гормонов с мочой. В последние годы накопленные различными авторами факты пополнились данными, полу­ченными с помощью радиоиммунного определения содержа­ния в сыворотке крови гонадотропных и половых стероидных гормонов, а также представлениями о содержании гормональных рецепторов в ткани опухоли.

Современные данные об особенностях регуляции гормональной функции половой системы в про­цессе роста и развития миомы матки подтверждают наличие определенной зависимости между степенью функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы и развитием миомы матки. Развитие опухоли примерно у 2/3 больных происходит в рамках гормональных соотношений, свойст­венных нормальному менструальному циклу. Это особенно четко проявляется у женщин с отчетливо выраженной тенденцией опухоли к росту, у которых, кроме неизмененной циклической деятельности гипоталамо-гипофизарной системы, сохраняются неиз­менными соотношения между содержанием в крови основ­ных половых стероидов — 17b-зстрадиола и прогестерона [ВихляеваЕ. М., 1980; Талина И. С., 1980]. В переходных периодах — от пубертатного возраста к репродуктивной фазе и в периоде климактерия, а также при сопутствующей развитию миомы дисфункции яичников, в том числе и обусловленной не столь редко встречающимися хроническими воспалительными процессами матки и придатков, роль гормонального факто­ра и абсолютного и относительного дефицита гормона желтого тела — прогестерона — в патогенезе опухолевого роста миометрия приобретает иное значение и нередко является доминирующей. Установление этих фактов с помощью современных методов гормональных исследова­ний и доказательство многообразия путей развития опухоли матки, представляющей собой процесс доброкачественной контролируемой (гормонами) диффузной или очаговой гиперплазии миометрия, дали возможность объективной и корректной трактовки результатов многочисленных и про­тиворечивых исследований, опубликованых разными авто­рами в предшествующие годы. Нарушения функции яични­ков у больных с миомой матки чаще наблюдаются при кровотечениях, обусловленных наличием опухоли или нару­шениями менструального цикла (мелкокистозное превра­щений яичников, гиперплазия эндометрия, изменения секре­ции яичниковых гормонов). Кроме разобранных патогенетических факторов, возни­кающих в различные периоды жизни женщины на фоне функциональной активности репродуктивной системы, все большее внимание многих исследователей начинает привле­кать вопрос о семейной отягощенности при этом заболева­нии [Юдина 3. П. и др., 1970; Василевская Л. Н., 1971; Лисица Г. П., 1976; Алехин С. К., 1978, и др.]. При специальном генеалогическом исследовании и использовании дерматоглифики Е. В. Уварова (1978, 1980) обнаружила те или иные признаки, указывающие на наследственную отягощенность у 67% от общего числа больных с миомой матки, причем более часто указания на подобную семейную отягощенность (опухоли половой системы, включая миому матки, доброкачественные и злокачественные опухоли экстрагенитальной локализации) обнаруживались среди родственников женщин, у которых опухоль выявлялась на фоне дисфункции яичников, первичного бесплодия, генитального инфантилизма.

В развитии миомы определенную роль играет изменение иммунологической реактивности организма, обусловленное в большей степени, по-видимому, сопутствующими патоло­гическими состояниями, чем наличием опухоли. При отягощенном преморбидном фоне (частые воспалительные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение), особенно у больных с гиперполименореей и анемией, наряду с выра­женной сенсибилизацией лимфоидной ткани к антигену матки угнетаются аутоиммунные реакции организма: сни­жается число аутогемолизинпродуцентов, снижен титр антител к ткани печени и уменьшена аллергическая альтерация лейкоцитов при использовании миокардиального антигена. Угнетение гуморального иммунитета наблюда­ется чаще при длительном существовании миомы (свыше 5 лет) и у больных старше 45 лет при ановуляторных менструальных циклах на фоне гипоэстрогении. Быстрый рост миомы сопровождается суще­ственным возрастанием титра противоорганных антител: антител к антигенам матки — в 4, 5 раза, к антигенам маточных труб — в 3, 5 раза, яичников — в 2 раза. Показатели клеточного иммуни­тета, например по тесту подавления миграции лейкоцитов с применением в качестве антигена гомогената миоматозной ткани каждой больной, остаются измененными и в первые годы после удаления матки.

Сопоставление данных пато- и морфогенеза по ряду параметров дает основание выделить несколько стадий в развитии миомы матки. Это прежде всего момент выявле­ния опухоли, развитие которой может быть обусловлено различными пато- и морфогенетическими факторами: пора­жением самой матки и ее рецепции к гормонам непосред­ственно, преимущественными изменениями функции яични­ков и нарушениями регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, обусловливающими нередко вторичные изменения в состоянии половой системы и способствующими в свою очередь развитию опухоли.

Преимущественное нарушение функции матки как один из возможных факторов патогенеза миомы матки был описан Л. Н. Василевской в 1971 г. Причинами этих измене­ний могут являться нарушения рецепции матки вследствие частых абортов и внутриматочных вмешательств, эндомиометрит, гипоплазия и пороки развития матки. В качестве второго клинико-патогенетического варианта миомы матки можно выделить развитие ее на фоне выраженных наруше­ний функции яичников, обусловленных главным образом хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки. При этом опухоль чаще развивается на фоне выраженных изменений гормональных соотношений и со­ответственно дефицита прогестероновых влияний. Выделяется еще форма заболевания преимущественно центрально­го генеза v больных с отягощенным преморбидным фоном, обусловливающим в свою очередь нарушения функции отдельных звеньев половой системы.

Выделение патогенетических вариантов миомы матки носит в известной степени условный характер, так как по мере развития опухоли в патологический процесс практиче­ски у всех больных в той или иной степени вовлекаются все звенья цепи нейрогуморальной регуляции половой системы. При обследова­нии неврологического статуса у этой части больных с миомой матки по данным анамнеза выявлены признаки конституциональной вегетативно-сосудистой недостаточ­ности, наличие первичного эндокринного бесплодия. При объективном обследовании больных этой группы преобла­дали вегетативно-сосудистая симптоматика по гипертониче­скому типу, микроочаговая стволовая симптоматика, веге­тативно-сосудистые пароксизмы, а также выраженные изменения биоэлектрической активности мозга, которые при использовании афферентных нагрузок указывают на сниже­ние реактивности головного мозга и, как известно, характерны для поражения верхних отделов мозгового ствола и диэнцефальных структур. У этих больных выра­женные проявления сочетанных нейроэндокринно-обменных, нейротрофических и психовегетативных расстройств обычно предшествуют развитию опухоли матки, усугубля­ются в период ее роста и выявляются клинически уже на ранних этапах заболевания.

Неврологические расстройства наблюдаются практиче­ски у большинства больных с миомой матки.