Эпикриз. Шуляр Оксана Леонидовна 8 лет, поступила в городскую детскую клиническую больницу №2 30.10.98г

Шуляр Оксана Леонидовна 8 лет, поступила в городскую детскую клиническую больницу №2 30.10.98г. по направлению детской поликлиники с диагнозом: астматический бронхит, острая пневмония?

На основании жалоб: на кашель (приступообразного характера, громкий, лающий, сухой), одышку (в покое и при физической нагрузке), повышенную температуру, головную боль, недомогание, слабость;

данных анамнеза: заболела 26.10.98г., когда впервые появился насморк, к которому вскоре присоединился кашель; температура поднялась до 37, 9°C; через два дня насморк исчез; 29.10.98г. появилась экспираторная одышка с тенденцией к нарастанию; участковым педиатром был заподозрен астматический бронхит, амбулаторно проводилось лечение теофедрином - без эффекта;

неотягощенный аллергологический анамнез;

данных объективного исследования: кашель - сухой, приступообразный, безболезненный; тип дыхания - смешанный; дыхание поверхностное, ритмичное; экспираторная одышка; ЧД - 24 в 1 минуту; отношение Д/П - 1/4; вспомогательная мускулатура в акте дыхания принимает участие; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично; голосовое дрожание усилено; перкуторно - коробочный характер звука; дыхание жесткое; выслушиваются свистящие множественные сухие хрипы;

был поставлен предварительный диагноз: обструктивный бронхит, наступивший на фоне острого респираторного заболевания.

В стационаре обследована.

Общий анализ крови: эритроциты - 3, 6 ´ 10¹² г/л, гемоглобин - 116 г/л, цветной показатель - 0, 9, лейкоциты - 6, 4 ´ 10⁹ г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 28%, моноциты - 8%, РОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно - желтый, прозрачность - неполная, удельный вес - 1022, реакция - щелочная, белок - нет, сахар - нет, эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - единичные, оксалаты - в небольшом количестве, эритроциты - 1-2 в поле зрения.

Рентгенография легких: усиление сосудисто - интерстициального рисунка в медиальных зонах, корни легких структурные, повышение прозрачности легочных полей.

Окончательный клинический диагноз: Обструктивный бронхит, наступивший на фоне острого респираторного заболевания.

Проведено следующее лечение: Режим полупостельный; стол 15, повышенное количество жидкости, продукты, содержащие повышенное количество витаминов; мукалтин - по 1 таблетке 3 раза в день; супрастин - 1 ml 2 раза в день в/м; эуфиллин 2, 4% - 4 ml на 200 ml физиологического раствора в/в капельно, через 2-3 дня - по 0, 125 г. 2 раза в сутки; поливитамины; ФТЛ: УВЧ - и СВЧ - терапия; ЛФК - ежедневно.

В результате проведенного лечения субъективно и объективно наблюдается положительная динамика в течении заболевания.

Прогноз благоприятный.

Литература.

1. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский, В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

2.12.98г.

Подпись куратора ____________