Особенности неврологического статуса недоношенного

ü Меньшая двигательная активность, слабый крик (писк)

ü Преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1 –2 мес.

ü Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2 500 до 1 500 г способность к сосанию появляется в течение 1- 2 нед. Жизни, с массой от 1500 до 1000 г – на 2-3 нед, менее 1000 – к 1 мес жизни.

ü Выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы –симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10-12 –го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.

Особенности неврологического статуса недоношенных I степени (35-38 недель) без отягощающих факторов по неврологическому статусу не отличаются от доношенных. У детей со II—IV степенями недоношенности неврологический статус зависит от степени зрелости мозга. Для детей со II-III степенью недоношенности характерна дыхательная недостаточность (аритмичное поверхностное дыхание), сохраняющееся до 2-3 месяца жизни. До 1, 5-2 месяцев жизни выражен синдром " отдачи тепла", мраморный рисунок кожи, цианоз, быстрое охлаждение, а также отечный синдром.

Дети вялые, двигательные реакции снижены. Реакция сосредоточения и начального прослеживания начинают формироваться при удовлетворительной прибавке веса и отсутствии соматических заболеваний, появляются с 1, 5-2 месяцев жизни. Характерна мышечная гипотония до 2-4 недель, которая затем сменяется повышенным тонусом в сгибателях конечностей.

Безусловные рефлексы из группы спинальных автоматизмов (рефлексы опоры, автоматической походки, ползания и др.) начинают проявляться с 1-2 месяцев жизни. При недоношенности III—IV степени объективно оценить неврологический статус до 1, 5-2 мес. трудно, так как ведущим синдромом у них является общая вялость, характерная и для угнетения ЦНС.

Выделяют 3 варианта течения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, клиника схожа в острый период с доношенными детьми. Но в последующем он в I случае: постепенно уменьшается и постепенно исчезает к 6-12 месяцам, во II - на его основе формируется астеноневротический синдром после года, в III - трансформируется в судорожный синдром (независимо от возраста). Подобных состояний практически не отмечается у доношенных детей при синдроме нервно-рефлекторной возбудимости.

Наиболее часто недоношенные дети дают гипертензионно-гидроцефальный синдром. При этом течение его может быть 2-х вариантов.

Благоприятное, когда вначале исчезают гипертензионные симптомы, а соответственно и не происходит в дальнейшем гидроцефальных проявлений.

Неблагоприятное течение, как правило, исход в ДЦП, гидроцефальный и судорожный синдром. При этом в динамике характерно на ЭХО-электрограмме нарастающая гипертензия.

Синдром угнетения ЦНС чаще характерен для недоношенных детей с III—IV степенью недоношенности. Он свидетельствует не только о неврологическом, но и соматическом неблагополучии. Он характерен для субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний, билирубиновом поражении мозга, характерном при конъюгационной желтухе у незрелых недоношенных детей. Исход: трансформация к концу первого полугодия в синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, судорожный синдром.

Судорожный синдром - может отмечаться в первые дни жизни. Клиника его типична. Иногда же, в восстановительном периоде, после 4-6 месяцев жизни отмечаются приступы апноэ, резкое покраснение или цианоз лица, мраморный рисунок кожи, симптом Арлекина, усиление потоотделения, срыгивания, кива- тельные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Причем, последние прогностически неблагоприятные симптомы и могут впервые выявляться на фоне интеркуррентных заболеваний, свидетельствуя о необратимых изменениях, происходящих в ЦНС.

Для индивидуальной характеристики каждого недоношенного ребенка и определения прогноза, показаний к проведению медикаментозной терапии и физических воздействий, важное значение имеет установление " нормативов" раз­вития для каждого гестационного возраста, так как только такое сравнение позволит в ранние сроки выявить истинное замедление прироста функций, выяснить причину неблагополучия и провести целенаправленное лечение, уменьшая ятрогению.

Для более наглядной оценки динамики развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования " физиологических" закономерностей их созревания существует графический метод отражения прироста функций по 3 линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

Стабилизация состояния ребенка происходит в среднем к 80-му дню жизни, поэтому оценку его моторных и психомоторных возможностей целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 нед. гестации (в среднем, это 3 мес. их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед.) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 мес. жизни практически не отмечается прироста психомоторных навыков, отставание развития по всем линиям в пересчете на фактический возраст - в пределах 4 мес. (12-16 нед.). По мере физиологических изменений в центральной нервной системе (угасание безусловных рефлексов в 7-8 мес. жизни, нормализация мышечного тонуса в 6-7 мес. жизни) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии с 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3-4 мес.), появлялись достоверные различия в показателях прироста психомоторных навыков. Затем прирост функциональных возможностей опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., к 12-му месяцу жизни - на 5-6 нед., а к 18-20-му мес. жизни дети соответствуют по развитию доношенным сверстникам 12-14 мес. жизни. В этот период отмечается более равномерное развитие функций. Сравнивание с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 18-20 мес. фактической жизни, в познавательном - к 20 мес. жизни, в речевом - к 24 мес. жизни и при этом всегда соответствует скорригированному возрасту.

При становлении языковой функции наблюдаются следующие особенности. На первом году жизни в пересчете на скорригированный возраст отмечается незначительное отставание (на 1 эпикризный срок) в появлении гуления, а затем и лепета, что позволяет судить о своевременной активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует об адекватной работе слухового анализатора.

Таким образом, выявление задержки становления устной речи у глубоко недоношенного ребенка при условии адекватного познавательного и моторного развития в пересчете на скорригированный возраст позволяет судить о нормальном приросте психомоторных навыков с учетом недоношенности. В 14 мес. фактического возраста отмечается задержка формирования моторных навыков на 2 возрастных срока, познавательного развития на 1 и речевого - на 4 возрастных срока. При оценке прироста на скорригированный возраст - моторное и познавательное развитие опережает его, языковое - снижено на 2 эпикризных срока.

В 5-8 мес. фактического возраста, т.е. в период диссоциации развития разных систем, для диагностики задержки развития важно выявить тенденцию ребенка к приобретению навыков. В случае отставания необходимо обозначить возможную причину задержки развития: соматические нарушения, инфекции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов. Все это влияет на функциональное созревание ребенка, а также на формирование неврологической патологии. В этот период приходится решать вопрос о целесообразности проведения стимулирующего лечения и его выборе в зависимости от наличия нарушений в той или иной сфере: медикаментозные средства, массаж, физиотерапия, развивающие занятия.

Оценку психомоторного развития недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать с 3 мес. постнатального фактического возраста, что совпадает с окончанием периода постнатальной адаптации. Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед. развития).

В первое полугодие жизни прирост психомоторных навыков происходит крайне медленно, но при этом развитие всегда соответствует скорригированному возрасту, с 7-го месяца жизни прирост навыков опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., а на втором году жизни - на 5-6 нед.

Таким образом, сравнение в развитии с доношенными сверстниками в группе " условно" здоровых недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении происходит к 24 мес. фактического возраста.

Для своевременного выявления и коррекции нарушений в развитии обследование глубоко недоношенных детей целесообразно проводить ежемесячно с проведением тестирования по единой шкале с графическим отображением уровня развития на скорригированный и фактический возраст в медицинской карте ребенка.

Многие авторы считают адекватным способом оценки развития недоношенных детей использование поправки на степень недоношенности, т.е. используя так называемый " скорректированный возраст" (Табл. 5).

Таблица № 5