Гиперкалиемия

Ø Уремиялық токсиндер сү йек кемігіндегі қ ан жасауғ а тежегіш ә серін тигізеді (эритроциттердің ө мір сү ру ұ зақ тығ ы қ ысқ арады, эритропоэз тежегіштерінің ә сері).

Ø Бү йрек урокиназа синтезіне қ атысады. Сондық тан да БСА кезінде толық емес гемостаз байқ алады: асқ азан-ішек жолдарынан қ ан ақ қ ыштық қ а бейімділік (уремия кезіндегі ойық жаралар), гемолиз, қ анталаулар. Қ ан кетудің салдарынан жә не темірдің сің ірілуінің бұ зылысынан темір тапшылық ты анемия дамиды (қ ұ рамында кальций бар фосфор-байланыстырушы препараттарды қ олдануғ а байланысты АІЖ-нан темірдің сің ірілуінің бұ зылуы, екіншілік гиперпаратиреоз).

Ø Қ абыну мен инфекция, нутритивті агенттер де (темір, В12 дә румені, фолий қ ышқ ылы, ақ уыз-энергетикалық тапшылық) ө з ә серін тигізеді.

ERA-EDTA 2006ж. ұ сынысы бойынша, БСА бар науқ астарда гемоглобин дең гейі қ алыптыдан 2 сигмадан жоғ ары болса анемия деп саналады (95%), атап айтқ анда:

Ø ересек ә йел адамдарда 115 г/л-ден тө мен (K/DOQI, 2006 бойынша 120 г/л тө мен);

Ø ересек ер адамдарда 135 г/л-ден тө мен (K/DOQI, 2006 бойынша жасына байланыссыз барлық ер адамдар ү шін);

Ø 70 жастан асқ ан ер адамдарда 120 г/л-ден тө мен.

Ø ДДҰ ұ сыныстары бойынша 6-жастағ ы балаларда гемоглобин дең гейі 110 г/л-ден тө мен, 6 жастан пубертатты жасқ а дейінгі кезең де – 120 г/л тө мен, EBPG бойынша (1999) – 110 г/л тө мен болғ анда анемия деп саналады.

Бү йректік анемия БСА-ның 3 сатысында байқ алады.

Науқ астарда рекомбинантты табиғ и эритропоэтинді қ олдану тиімді орынбасушы емді жү ргізуге мү мкіндік берді. Эритропоэтин (ЭПО) – миелоидты бағ ана жасушаларының пролиферациясын ынталандырып, эритробласттарғ а айналдыратын гормон. ЭПО гемоглобиннің тү зілуіне қ ажетті глобиннің жә не басқ а ақ уыздардың синтезін ынталандырады. БСА-мен ауыратын науқ астардың барлығ ы ЭПО емін қ ажет етпейді. БТЖ бар науқ астарда, созылмалы диализде (шамамен 20% бағ дарламалы гемодиализде, 40% тұ рақ ты амбулаторлы перитонеалді диализде) егер олар тиімді диализ алса, дұ рыс тамақ танса, сонымен бірге темір қ оры толық тылырып отырса гемоглобин дең гейі 100 г/л-ден жоғ ары дең гейде тұ руы мү мкін. Бірақ кейбір БТЖ бар науқ астарда ЭПО емінсіз Нb 120 г/л-ден жоғ ары болуы да мү мкін. Егер қ айталамалы талдауларда Нb дең гейі ү немі 110 г/л-ден тө мен болса, ЭПО-мен емді бастау сұ рағ ы қ арастырылады.

БСА нә тижесінде анемия дамығ ан науқ астарғ а эритропоэз ынталандырушы препараттарды (ЭЫП) тағ айындар алдында емдеу тактикасын негіздеу ү шін жә не орын алып отырғ ан тапшылық тарды (мысалы, темір тапшылығ ын) анық тау мақ сатында клиникалық жә не диагностикалық тексерулер жү ргізу қ ажет.

Анемияны анық тау ү шін келесі зертханалық параметрлерді қ олданады:

Ø Гемоглобин концентрациясы – анемия сатысын анық тау ү шін;

Ø MCV (эритроциттің орташа кө лемі) жә не MCH (эритроциттегі гемоглобиннің орташа мө лшері) – анемияның тү рін анық тау ү шін;

Ø Ретикулоциттердің абсолюттік саны – эритропоэздың белсенділігін анық тау ү шін;

Ø Қ ан сарысуындағ ы ферритиннің мө лшері – темір қ орын анық тау ү шін;

Ø Гипохромды эритроциттердің пайызы, немесе трансферрин сатурациясы немесе ретикулоциттер мө лшері – темірдің функционалды жетімділігін бағ алау ү шін;

Ø Қ ан сарысуындағ ы С-реактивті ақ уыз – қ абынуды анық тау ү шін;

Ø Диализдегі науқ астарда ем-шаралардың жиілігі мен диализдік мө лшерді ескеру қ ажет.

БСА-мен науқ астардағ ы анемияны емдеуде гемоглобиннің мақ сатты дең гейі емді бастағ аннан кейін 4 ай ішінде науқ астың жасына, жынысына жә не нә сіліне тә уелсіз гемоглобин дең гейін 110 г/л-ден (гематокрит 33%-дан жоғ ары) арттыру болып табылады. Гемоглобиннің ары қ арай ө суі науқ астың жасын, жынысын, нә сілін, белсенділігін жә не қ осымша патологиясын ескере отырып индивидуалдық тү рде анық талады.

БСА-мен науқ астарда гемоглобин концентрациясын 110 г/л-ден жоғ ары жә не гематокритті 33%-да ұ стап тұ ру ү шін ү йлестірілген темірлік статус немесе жеткілікті темір болуы керек. Мақ сатталғ ан гемоглобин дең гейіне жету мақ сатында мынаны қ амтамасыз ету ү шін темір препараттарымен емді тағ айындау қ ажет:

Ø Диализдік емес науқ астар ү шін сарысулық ферритин > 100 мкг/л; диализдік науқ астар ү шін – > 200 мкг/л болуы ү шін;

Ø Гипохромды эритроциттердің саны 10%-дан аз (немесе трансферрин сатурациясы 20%-дан артық, немесе ретикулоциттердің гемоглобин концентрациясы жасушада 29 пг артық) болуы ү шін.

Іс жү зінде осы келтірілген минималді дең гейлерге жету ү шін ферритиннің 200-500 мкг/л, гипохромдық эритроциттердің 2, 5%-дан аз (немесе трансферриннің 30-40% сатурациясы, немесе ретикулоциттердің гемоглобин концентрациясы 35 пг/жасуша) дең гейіне бағ дар жасау керек (13 кесте). Темір мө лшері (элементарлық темір) жасө спірімдер ү шін тә улігіне 200 мг-нан кем болмауы керек, ал балалар ү шін оның мө лшері – 2-3 мг/кг.

13 кесте – Темірмен ем жү ргізуге арналғ ан зертханалық сынамалар

БСА-ң диализге дейінгі сатысындағ ы жә не перитонеалды диализдегі науқ астарғ а темір препараттары ауыз арқ ылы немесе тамыр ішіне тағ айындалады, ал ГД-дегі науқ астар ү шін тамыр ішілік енгізу жолы ең қ олайлы (Космофер, Венофер), бұ л анорексия, қ ұ су немесе басқ а препараттармен ө зара ә серлесу нә тижесінде темірдің тү суі мен сің ірілуінің бұ зылуы сияқ ты, жоғ ары қ ан жоғ алтумен байланысты.

Эритропоэтин препараттарын (рекормон, эпрекс, мирцера) орын алмастырушы ем ретінде ү немі қ олдану қ ажет. ЭЫП-ң бастапқ ы мө лшерін таң дау жә не кейінгі мө лшерін тү зеу гемоглобин дең гейін, гемоглобиннің мақ сатты мә нін жә не гемоглобиннің жоғ арылау жылдамдығ ын, сонымен қ атар аурудың клиникалық кө рінісін ескерілуімен ә р науқ асқ а жекелей анық талынуы тиіс. ЭЫП-н енгізу тә сілі БСА сатылырымен, тиімділігімен, қ ауіпсіздігімен жә не қ олданылатын ЭЫП класстарымен анық талуы тиіс.

БСА-мен науқ астардағ ы анемияларды емдеуде келесідегідей сызба қ олданылады. Диализге дейінгі жә не диализ кезең індегі науқ астарда Нb-ң 90 г/л дең гейінде ЭЫП-н 50 ХБ/кг/аптасына, жасө спірімдер мен салмағ ы 20 кг-нан асатын балаларғ а Нb < 90 г/л болса – 100 ХБ/кг/аптасына, ал дене салмағ ы 20 кг-ғ а жетпейтін балаларғ а – 200 ХБ/кг/аптасына тері ішіне тағ айындау орынды.

ЭЫП-н енгізу жиілігі аптасына 1-ден 3 ретке дейін. Нb-ң мақ сатталғ ан дең гейіне жеткен кезде сү йемелдеуші емге ө теді: мө лшерді 50%-ғ а тө мендетеді, оны аптасына 1 рет немесе 2 аптада 1 рет енгізуге болады. БСА-мен науқ астарда Нb-ң айына 12-20 г/л артық (гематокрит 2% артық) ө суі эритропоэтинмен емдеудің тиімділігінің кө рсеткіші болып табылады. Нb дең гейінің жә не гематокриттің жоғ арылауы жеткіліксіз болғ анда (бір айда Нb ө суі < 12-20 г/л немесе гематокриттің ө суі < 2%) тиісті нә тижеге жеткенге дейін ЭЫП мө лшерін алдың ғ ымен салыстырғ анда 1, 5-2 есеге арттыру қ ажет. Эритропоэтинді тағ айындау алдында темір, ақ уыз жә не дә румендердің тапшылығ ының орнын толтыру керек.

Емді бастағ аннан кейін 1-2 аптадан соң немесе тағ айындалғ ан мө лшерді ө згерткеннен кейін жә не Нb мен гематокриттің мақ сатты мә ніне жеткенге дейін ЭЫП емдеу фонында Нb жә не гематокрит дең гейін бақ ылау қ ажет. Анемияны жойғ аннан кейін гематокрит мен гемоглобиннің мониторингі 4 аптада 1 рет ө ткізіледі.

Анемия ә рқ ашан жоғ ары ө лім кө рсеткішімен, қ осымша жү рек-қ антамыр ауруларының ағ ымының нашарлауымен (жү ректің ишемиялық ауруы, жү рек жеткіліксіздігі), ө мір сү ру сапасының тө мендеуімен қ атар жү реді. БСА-мен науқ астарда анемияны оң тайлы тү рде емдеу ү шін темір препараттарын ЭЫП-мен бірге тағ айындағ ан тиімді. Бірқ атар жағ ымсыз жанама ә серлерімен байланысты (гемосидероз, аутоиммунды жү ктеме, вирустық гепатиттермен, АИВ жә не т.б жұ қ тырылу), қ ан қ ұ юды қ олдану іс жү зінде тоқ татылды.