Гипергликемические средства 4 страница

В настоящее время препараты тяжелых металлов приме­няются довольно редко: серебра нитрат — при конъюнктивите, вызванном хламидиями (трахома), реже другими бактериями; протаргол и колларгол — при конъюнктивитах ринитах, уретритах, хронических циститах; цинка сульфат в виде глазных капель вместе с борной кислотой — при конъюнктивитах; препараты висмута — дерматол и ксероформ — как антисептические, вяжущие, подсушивающие средства при заболеваниях кожи в составе присыпок, мазей, паст.

Спирты. В медицине применяется только этиловый, или винный, спирт. Он оказывает на ткани раздражающее (20— 40% растворы), а в больших концентрациях (70—95%) — высушивающее и дубящее действия. Для обработки рук предпочтительнее пользоваться 70% спиртом, так как более крепкие растворы сильно дубят кожу, препятствуя проник­новению антисептика в поры и воздействию на находящих­ся там микробов. Механизм антисептического действия со­стоит в отнятии воды у микробных клеток и коагуляции их белков. Как раздражающее средство 20—40% спирт исполь­зуют для компрессов, растираний, 90—95% спирт применя­ют для стерилизации хирургических инструментов.

Альдегиды. Подобно этиловому спирту, формальдегид оказывает на ткани дубящее действие (отнимает воду из по­верхностных слоев клеток). Коагулирует белки микробов, оказывая антисептический и дезинфицирующий эффекты. Из препаратов, содержащих формальдегид, применяют фор­малин и гексаметилентетрамин (уротропин).

Формалин представляет собой 40% водный раствор фор­мальдегида. Применяют в качестве антисептика и дубящего средства для обработки рук, при повышенной потливости ног (0, 5—1% растворы), для стерилизации инструментов (0, 5% раствор) и как консервант. Для дезинфекции одежды используют в пароформалиновых камерах.

Гексаметилентетрамин в кислой среде расщепляется и,
освобождая формальдегид, оказывает антисептическое дей­ствие. Предполагают, что в здоровых тканях, имеющих ще­лочную реакцию, он не действует. Препарат избирательно расщепляется лишь в кислой средеочага воспаления и здесь проявляет свой антисептический эффект.Гексаметилентетрамин назначают внутрь (по 0, 5-1, 05 раз в день после еды) или внутривенно (по 5-10 мл 40% раствора) при ин­фекция мочевыводящих путей.Гексаметилентетрамин в большей мере активен. при инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой.Может вызывать раздражение мочевыводящих путей. С появлением антибиотиков и сульфа­ниламидов этот препаратпочти утратил свое значение.

Фенолы. Фенол чистый (карболовая кислота) является старейшим антисептиком. Противомикробная активность фенола сейчас служит эталоном для оценки новых антисептических и дезинфицирующих средств («фенольный коэффициент»). Фенол обладает также местно-анестезирующим действием, которому предшествует раздражающий эффект. Хорошо всасывается через кожу и слизистые оболочки. Если количество всосавшегося фенола велико, появляются симп­томы отравления: головокружение, шум в ушах, слабость, потливость, одышка, тахикардия; при тяжелом отравлении — коллапс, расстройства дыхания. Местное применение кон­центрированных растворов фенола (2% и выше) вызывает ожог кожи. Фенол в виде 2—5% мыльно-карболовой смеси применяют для дезинфекции помещений, предметов ухода за больным, одежды, инфицированных выделений. Более широко в этих случаях применяют лизол (раствор крезолов в калийном мыле).

Фенол и близкие к нему вещества содержатся в дегте бе­резовом и ихтиоле, которые используются при микробных и паразитарных заболеваниях кожи (в виде мазей, паст, линиментов), часто применяются в комбинации с другими действую­щими и вспомогательными веществами. Деготь березовый входит в состав мази Вишневского (линимент бальзамиче­ский по А. В. Вишневскому), который включает: деготь бе­резовый и ксероформ по 3, 0, масла касторового 94, 0 (есть и другие варианты прописи). Эту мазь часто применяют при лечении инфицированных ран, ожогов, пролежней, язв.

Кислоты и щелочи. Противомикробные свойства кис­лот обусловлены специфическим действием молекул и спо­собностью изменять рН среды в кислую сторону. Такой сдвиг является неблагоприятным для развития многих мик­роорганизмов. В практике обычно используют салициловую, борную, реже бензойную кислоты для лечения различных кожных заболеваний (в виде присыпок, мазей, паст). Бор­ную кислоту (2—4% раствор) иногда применяют для поло­скания полости рта и зева, промывания глаз; она входит в состав многих готовых лекарственных форм («бикарминт», «бороментол», «фукорцин» и др.).

Из щелочей в качестве антисептиков применяются раствор аммиака (нашатырный спирт содержит 10% аммиака) и раствор натрия гидрокарбоната. Раствор аммиака (0, 5%) используют для обработки рук хирурга. Натрия гидрокарбонат обладает хорошими моющими свойствами и применяется для полоскания рта и горла при тонзилли­те, промывании глаз, стерилизации инструментов.

Красители. Эта группа занимает пограничное положе­ние между антисептиками и химиотерапевтическими средст­вами. Красители обладают некоторой избирательностью действия в отношении определенных микроорганизмов и иногда применяются с целью резорбтивного лечения. Сюда относят бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и этакридина лактат (риванол). Все они эффективны при инфек­ции, вызванной кокками, не раздражают ткани, не токсичны в используемых концентрациях.

Бриллиантовой зеленый в виде 1—2% спиртового (или
водного) раствора применяется для смазываний при гной­ничковом поражении кожи (пиодермия, фолликулит), при небольших порезах кожи, инфекционных заболеваниях век (блефарит).

Метиленовый синий используется для промывания при циститах, уретритах. Этот препарат является антидотом при отравлении цианидами, поскольку он в определенных дозах способен переводить гемоглобин в метгемоглобин, связыва­ющийся с цианидами и образующий при этом нетоксичный цианметгемоглобин.

Этакридина лактат (риванол) применяется для промы­вания и лечения гнойных ран, ожогов, промывания поло­стей и т. п. в виде растворов, мазей, паст.

Препараты растений. Цветки календулы, ромашки, листья эвкалипта, шалфея, трава зверобоя и т.д.) Применяют в виде настоев, отваров, настоек, Выпускаются готовые препараты - ромазулан (из ромашки), сальвин (из шалфея), хлорофиллипт (из эвкалипта). Действующие вещества – фенолы, эфирные масла, дубильные вещества, сапонины, смолы, кислоты.

Лекция «СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ»

Сульфаниламиды были первыми химиотерапевтическими антибактериальны­ми средствами широкого спектра действия, которые нашли применение в прак­тической медицине. Химически они являются производными сульфаниламида (амида сульфаниловой кислоты).

Создание наиболее эффективных, продолжительно действующих и менее ток­сичных сульфаниламидов основано на замещении атома водорода в амидной груп­пе. Наличие свободной аминогруппы в пара-положении обязатель­но для противомикробного действия. Введение дополнительных радикалов в бензольный цикл снижает актив­ность соединений.

Сульфаниламиды могут быть представлены следующими группами:

1. Препараты, применяемые для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)

A. Средней продолжительности дей­ствия (4—6 ч) - Сульфадимезин (сульфаметазин), Этазол Салазосульфапиридин (сульфаэтилтиадиазол), Сульфазин (сульфадиазин), Уросульфан (сульфакарбамид)., Сульфаметоксазол, Сульфамоксал.

Б. Длительного действия (12—24 ч) – Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин

B. Сверхдлительного действия (> 7 дней) Сульфален.

2. Препараты, действующие в просве­те кишечника (плохо всасывающиеся из же­лудочно-кишечного тракта)

Фталазол, Сульгин, Фтазин, Дисульформин

3. Препараты для местного приме­нения - Сульфацил-натрий, Сульфазина серебряная соль.

4. Сульфаниламиды, комбинируемые с триметопримом – Котримоксазол (бисептол), Гросептол, Потесептил, Лидаприм, Сульфатон.

Спектр действия сульфаниламидов до­вольно широк. Он включает в основном следующие возбудители инфекций:

а) бактерии — патогенные кокки (грам­положительные и грамотрицательные), ки­шечная палочка, возбудители дизентерии (шигеллы), холерный вибрион, возбудители газовой гангрены (клостридии), возбудители сибирской язвы, дифтерии, ката­ральной пневмонии, инфлюэнцы;

б) хламидии — возбудители трахомы, орнитоза, паховой лимфогранулемы;

в) актиномицеты;

г) простейшие — возбудитель токсоплазмоза, плазмодии малярии.

Особенно активны сульфаниламиды в отношении пневмококков, менингокок­ков, гонококков, некоторых типов гемолитических стрептококков, а также воз­будителей бактериатьной дизентерии.

Механизм противомикробного действия сульфаниламидов связан с их конку­рентным антагонизмом с пара-аминобензойной кислотой. Последняя включает­ся в структуру дигидрофолиевой кислоты, которую синтезируют многие микро­организмы. В тканях человека этого не происходит, так как эти ткани утилизируют уже готовую дигидрофолиевую кислоту, чем, по-видимому, и объясняется изби­рательность противомикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химичес­кому сходству с пара-аминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в дигидрофолиевую кислоту. Кроме того, они конкурентно угнета­ют дигидроптероатсинтетазу. Нарушение синтеза дигидрофолиевой кислоты уменьшает образование из нее тетрагидрофолиевой кислоты, которая необходи­ма для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. В результа­те угнетается синтез нуклеиновых кислот, вследствие чего рост и размножение микроорганизмов подавляются (бактериостатический эффект). При длительном применении сульфаниламидов к ним постепенно развивается устойчивость мик­роорганизмов. Высказывается предположение, что это может быть связано с по­вышением интенсивности синтеза микроорганизмами дигидрофолиевой кисло­ты. Следует учитывать, что устойчивость возникает ко всем сульфаниламидам (т.е. развивается перекрестная устойчивость).

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты этой группы быстро и полно всасываются из желудочно-кишечно­го тракта. Сульфаниламиды частично связываются с альбуминами плазмы. Рас­пределяются по всем тканям, в том числе проходят через гематоэнцефалический барьер, плаценту, накапливаются в серозных полостях тела. Основной путь пре­вращения сульфаниламидов в организме — ацетилирование (по N⁴), которое про­исходит в печени. Образующиеся при этом соединения лишены антибактериаль­ной активности. Некоторые ацетилированные производные хуже растворяются, чем исходные сульфаниламиды, и могут быть причиной образования в моче кри­сталлов (кристаллурии). Степень аиетилирования разных препаратов неодина­кова. Меньше всего ацетилируются уросульфан, сульфацил-натрий, этазол. Вы­деляются сульфаниламиды и их метаболиты главным образом почками путем фильтрации. Часть сульфаниламидов подвергается реабсорбции. Небольшие ко­личества веществ выводятся кишечником, потовыми и слюнными железами.

Сульфаниламиды, предназначенные для резорбтивного действия, различают­ся преимущественно по длительности антибактериального эффекта. Препараты средней продолжительности действия хорошо всасываются и относительно быс­тро выделяются. При их энтеральном введении максимальные концентрации в плазме создаются через 2—3 ч. Для поддержания бактериостатических концент­раций их назначают через 4—6 ч.

Из сульфаниламидов средней продолжительности действия наиболее часто используют сульфадимезин (сульфаметазин), этазол (сульфаэтилтиадиазол), сульфазин (сульфадиазин), уросульфан (сульфакарбамид). К этой же группе относится стрептоцид (стрептоцид белый, сульфаниламид). Однако в настоя­щее время стрептоцид практически не применяют, так как он менее активен и чаще, чем другие сульфаниламиды, вызывает побочные эффекты.

К препаратам длительного действия относятся сульфапиридазин (сульфа-метоксипиридазин, спофадазин) и сульфадиметоксин (мадрибон, мадроксин). Они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, но медленно выво­дятся. Максимальные концентрации их в плазме крови определяются через 3—6 ч.

Длительное сохранение в организме бактериостатических концентраций пре­паратов, по-видимому, зависит от их эффективной реабсорбции в почках. Может иметь значение и выраженная степень связывания с белками плазмы крови (на­пример, для сульфапиридазина она соответствует примерно 85%).

Следует учитывать также, что концентрация сулфапиридазина и сульфадиметоксина в спинномозговой жидкости невелика (5—10% от концентрации в плазме крови). Этим они отличаются от сульфаниламидов средней продолжительности действия, которые накапливаются в ликворе в довольно больших количествах (50-80% от концентрации в плазме).

Назначают сульфапиридазин и сульфадиметоксин 1—2 раза в сутки.

Препаратом сверхдлительного действия является сульфален (келфизин, суль-фаметоксипиразин), который в бактериостатических концентрациях задержива­ется в организме до 1 нед.

По противомикробной активности сульфаниламиды значительно уступают ан­тибиотикам, поэтому сфера их применения довольно ограничена. Их назначают главным образом при непереносимости антибиотиков или развитии привыкания к ним. Нередко сульфаниламиды комибинируют с некоторыми антибиотиками.

Таким образом, при использовании препаратов длительного действия в орга­низме создаются стабильные концентрации вещества. Это является несомнен­ным преимуществом препаратов при антибактериальной терапии. Однако если возникают побочные явления, продолжительный эффект играет отрицательную роль, так как при вынужденной отмене вещества должно пройти несколько дней, прежде чем закончится его действие.

Сульфаниламиды для резорбтивного действия применяют при кокковых ин­фекциях, особенно при менингококковом менингите, заболеваниях органов ды­хания, при инфекции мочевыводящих и желчевыводящих путей и др.

Для лечения инфекций мочевых путей (при пиелонефрите, пиелите, цистите) особенно показан уросульфан, который быстро выделяется почками, преимуще­ственно в неизмененном виде (т.е. в активной форме), при этом в моче создаются высокие его концентрации. Отрицательного влияния на функцию почек уросуль­фан практически не оказывает.

Препараты длительного действия наиболее целесообразно использовать при хронических инфекциях и для профилактики инфекций (например, в послеопе­рационном периоде).

При резорбтивном действии сульфаниламиды вызывают много побочных эф­фектов. При их применении могут наблюдаться диспепсические явления (тош­нота, рвота), головная боль, слабость, нарушения со стороны ЦНС, поражения системы крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, метгемоглобинооб-разование). Возможна кристаллурия. Вероятность выпадения кристаллов в поч­ках можно уменьшить путем введения больших объемов жидкостей, особенно щелочных (так как кислая среда благоприятствует выпадению в осадок сульфа­ниламидов и их ацетилированных производных).

Аллергические реакции относительно редки, но тем не менее они иногда воз­никают и выраженность их может быть различной. Наблюдаются кожная сыпь, лихорадка, иногда гепатит, агранулоцитоз, апластическая анемия. Наличие в анам­незе аллергических реакций на сульфаниламиды является противопоказанием к их повторному применению.

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ПРОСВЕТЕ КИШЕЧНИКА

Основным отличием этих препаратов является их плохая всасываемость из же­лудочно-кишечного тракта, поэтому в просвете кишечника создаются высокие их концентрации. Наиболее часто используют фталазол (фталилсульфатиазол, талисульфазол). Из кишечника препарат всасывается в незначительной степени. В моче обнаруживается лишь 5% от введенного вещества. Противомикробное действие фталазола развивается после отщепления фталевой кислоты (от N⁴) и высвобождения аминогруппы. В итоге действует выделяющийся при этом нор­сульфазол.

Применяют фталазол при лечении кишечных инфекций — бациллярной ди­зентерии, энтероколита, колита, для профилактики кишечной инфекции в пос­леоперационном периоде. Учитывая, что микроорганизмы при этих заболевани­ях локализуются не только в просвете, но и в стенке кишечника, фталазол целесообразно сочетать с хорошо всасывающимися сульфаниламидами (сульфа­димезином, этазолом и др.). Часто фталазол комбинируют с антибиотиками (на­пример, с тетрациклинами). Принимают его через каждые 4—6 ч. Переносится фталазол хорошо. Токсичность у него низкая. Применение фталазола желательно

сочетать с витаминами группы В. Это целесообразно в связи с подавлением фта­лазолом роста и размножения кишечной палочки, участвующей в синтезе этих витаминов.

Для лечения кишечных инфекций используют и ряд других плохо всасываю­щихся препаратов — сульгин (сульфагуанидин), фтазин.

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Местно сульфаниламиды применяют для лечения и профилактики инфекций глаз. С этой целью чаше всего используют растворимый в воде сульфацил-натрий. Он достаточно эффективен и не оказывает раздражающего действия. Его применяют для лечения и профилактики гонорейного поражения глазу новорож­денных и взрослых, при конъюнктивите, блефарите, язвах роговицы и др.

Сульфаниламиды могут быть использованы при раневой инфекции (обычно путем припудривания ран). При этом следует учитывать, что в присутствии гноя, раневого отделяемого, некротических масс, содержащих большие количества пара-аминобензойной кислоты, сульфаниламиды мало или совсем неэффектив­ны. Их следует применять только после первичной обработки раны или в услови­ях «чистой» раны.

Синтезирована сульфази на серебряная соль (сульфаргин), имеющая в своей молекуле атом серебра. Препарат применяется только местно при ожоговых ранах. Высвобождающееся из препарата серебро усиливает противомикробное действие сульфазина и способствует заживлению ран. Входит в состав мази «Сульфаргин».

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ С ТРИМЕТОПРИМОМ

Представляет интерес сочетание сульфаниламидов с препаратами, которые, угнетая дигидрофолатредуктазу, блокируют переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую. К таким веществам относится триметоприм.

Угнетающее действие подобной комбинации, проявляющееся на двух разных этапах биосинтеза прекурзоров нуклеиновых кислот, существенно повышает про-тивомикробную активность — эффект становится бактерицидным.

Выпускается препарат бактрим (бисептол, котримоксазол, септрин), содер­жащий триметоприм и сульфаметоксазол. Он обладает высокой антибактериаль­ной активностью. Оказывает бактерицидное действие. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 3 ч. Продолжительность эффекта 6—8 ч. Выделяются оба ком­понента бактрима в основном почками. При использовании бактрима наблюда­ются различные побочные эффекты. Наиболее часты диспепсические явления (тошнота, рвота, анорексия, диарея) и аллергические реакции со стороны кожи (эритематозная сыпь, крапивница, зуд). Возможно угнетение кроветворения (лей­копения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалобластическая анемия и др.). Иногда возникают нарушения функции печени, почек.

Описаны случаи суперинфекции (кандидамикоз полости рта). При длительном применении бактрима необходимо контролировать состав периферической крови.