Висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Титульний лист (англ. title-page)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

______________________ державний медичний університет (інститут, академія)

Кафедра ______________________

Зав. кафедрою__________________

Викладач ______________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(П.І.Б. ХВОРОГО)

Клінічний діагноз:

Основний

Ускладнення

Супутній___

Початок курації: дата

Кінець курації: дата

Куратор:

П.І.Б. студента, курс, гр упа

Місто, рік

Перша сторінка

1. Паспортна частина

П.І.Б.

Дата народження_

Вік___

Адреса (місце проживання)_

Дата і час госпіталізації_

Дата виписки_(не вказується, якщо в останній день курації хворий знаходиться у відділенні)

Проведено ліжко-днів_(при зазначеній вище умові теж не вказувати)

З якого медичного закладу, ким направлений хворий_

Діагноз:

по направленню_

в день госпіталізації_

Клінічний діагноз:

Основний _

Ускладнення _

Супутній__

На другій сторінці і далі

2. Скарги.

3. Анамнез захворювання.

Увага!!! Наприкінці розділу робиться висновок за зібраними скар­гами і анамнезом захворювання, в якому висловлюється припущення про ураження певних систем і органів, іноді з вказівкою гаданого діагнозу.

4. Анамнез життя:

а). Акушерський анамнез (з'ясовується у дітей до З років):

— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;

— перебіг попередніх вагітностей і пологів;

— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набря­ки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);

— захворювання матері під час даної вагітності, проведене лікування;

— харчування матері;

— професійні шкідливості;

— загроза викидня, міри його профілактики;

— інші особливості перебігу вагітності;

— пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;

— період неонатальний:

• маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини;

• закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;

• істеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);

• можлива пологова травма;

• на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;

• на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупкова ранка;

• коли дитина була прикладена до грудей;

• перенесені захворювання в цьому періоді.

Б). Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини (у хво­рих віком до 3 років).

— динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями;

— поетапний розвиток критеріїв НПР;

— у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу;

— успішність у школі;

висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.

в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):

— природне, штучне, змішане, причина останніх видів;

— коли відлучена від грудей, причина;

— коли введений прикорм;

— режим годування, об'єм, склад їжі, прийом соків;

— в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист харчу­вання; потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодовуванні дитини, провести корекцію;

у випадку якщо при первинному ознайомленні з видами, об'ємом прий­нятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні по­рушення, потрібно тільки словами обгрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.

г). Профілактичні щеплення — коли і які зроб­лені, як протікав поствакцинальний період.

д). Перенесені захворювання:

— коли і які, як протікали, ускладнення;

— проведене лікування.

Увага! При написанні даного розділу враховується перебіг, тривалість попередніх захворювань, у якому віці вони були. В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати.

Наприклад:

а) дитині 1 рік, хворіє на пневмонію втретє — в тако­му випадку необхідно точно описати, коли дитина хворіла, вид пнев­монії, які препарати, особливо антибіотики, вона приймала, курс ліку­вання, тривалість захворювання; при наявності рентгенологічних знімків додати їх до історії хвороби і т.д.;

б) хворому 24 роки, поступає у відділення з діагнозом: Гастрит. Навіть якщо хворий на 1 році життя перехворів пневмонією, то че­рез такий тривалий термін це захворювання значення не має, і про нього можна не писати.