Форма Н -1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, имя, отчество работодателя)

(дата) Печать

АКТ№______

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая

(Число месяц год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай________________________________

(Наименование и адрес, отрасль)

3. Комиссия, проводившая расследование______________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника________

(Наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_____________________________________________

пол: мужской, женский____________________ возраст_____________________

профессия (должность)_____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж_______________________________________________

(Число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(Число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________

(Число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай____________________________________________________

(Число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая___________________________________

Виды
происшествия_______________________________________________________

Причины несчастного случая__________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме_________________________

(Наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

Медицинское заключение о повреждении здоровья_____________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда___________

(Фамилия, имя, отчество лиц с указанием нарушенных ими требовании)
Организация, работниками которой являются данные лица________________________

(Наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного
случая

Председатель комиссии______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата)

Члены комиссии__________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение № 4 СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,

Происшедшего_____________ с_______________________________________

(Дата) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим (ей) / работавшим (ей)__________________________________

(Наименование организации,

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

и его регистрационные данные, профессия (должность) пострадавшего)

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форе Н - 1 №___________ от_________

Утвержденный______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество

и должность лица, утвердившего акт) Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность
III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть).

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного
учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению судебно-
медицинской экспертизы)________________________________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности_______________________________

рабочих дней.

Освобожден (а) от работы с «____»_______ года по «___»_______ года.

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего
рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему
рублей.

6. Единовременная выплата пострадавшему, _____________________________ рублей.

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти
пострадавшего, _______________________________________________ рублей.

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда________________ рублей.

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти
пострадавшего, _______________________________________________ рублей.

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на
медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего
рублей.

11.Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую
работу_____________________________________________________ рублей.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая
на производстве_______________________________________________ рублей.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
производстве______________________________________________________ рублей.

14. Сумм прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
и др.)____________________________________________________________ рублей.

15. суммарный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве______________________________________________________ рублей.

(Сумма строк 5-14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного
дела по факту несчастного случая на производстве________________________________

Работодатель_______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество работодателя или лица

им уполномоченного, должность, дата, подпись)

Бухгалтер__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

МП.

Примечание. В случае длительного продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая на производстве, сообщение о последствиях несчастного случая на производстве направляется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих расходов.

Приложение № 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ОХРАНЕ ТРУДА

по несчастному случаю, происшедшему «___________» г.

в______ час.________ мин.

с______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, профессия (должность)

(Наименование и адрес организации, отрасль)
Мною, государственным инспектором по охране труда______________________________

(Фамилия имя, отчество)
проведено расследование несчастного случая____________________________________

(указываются причины расследования)
заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования_________________

Установлено: ________________________________________________________

(Краткая характеристика места происшествия с указанием

опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,

основных параметров, года изготовления и т.д.)
Обстоятельства несчастного случая___________________________________________

(Излагается последовательность событий, действия пострадавшего и других лиц,

причастных к несчастному случаю)
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению: ___________________

(Указываются основные причины несчастного случая, нормативные

требования по охране труда, которые нарушены)

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их
должности___________________________________________

Печать
или именной штамп (Фамилия, имя, отчество, дата)