Диагностикасы.

Ұ йқ ы безі жедел қ абынғ ан аурулар тез арада ауруханағ а жеткізіліп, ауруды анық тау ү шін қ олданылатын тә сілдермен қ атар ә рқ иялы лабораториялық зерттеулер жү ргізіледі. Сырқ аттың диагнозын анық тау анамнезден басталады. Бү ғ ан қ оса ауруды жан-жақ ты мұ қ ият тексерген жө н. Бұ л кезде біздің анық тайтынымыз панкреатит болғ анда анық талатын белгілер.

Перифериялық қ анды зарттегенде 61 – 80 % науқ астарда лейкацитоз жә не ақ қ ан тү йіршігінің солғ а ығ ысуы, ал 54 – 82 % науқ астарда лимфопения кездеседі. Қ ызыл қ анның ө згерісі сирек байқ алады. Анемия қ ан тамыры қ абырғ асының протеолитикалық ферменттер ә серінен ыдырап ө ткізгіштігінің жоғ арылауынан, эритроциттердің интерстициалды кең істікке шығ уымен байланысты.

Міндетті тү рде тә уліктік, керек болса сағ аттық диурезді анық тау. Бұ л интоксикацияның дә режесін кө рсетеді. Зә рде протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия жә не патологиялық қ осындылар анық талады. Ерекше диагностикалық маң ызы болып, биохимиялық зерттеу жә не ең алдымен – ұ йқ ы безінің ферменттерінің белсенділігін анық тау. Анық тайтын ферментіміз зә рдегі диастаза (қ алыпты кө рсеткіші 32-64 бірлік), қ андағ ы - амилаза. Ауру адамда диастазаның дең гейі 512-1024-2048 бірлікке дейін кө теріледі. Бұ дан да жоғ ары болуы мү мкін. Дегенменде, амилаземия мен диастазурия аурудың бастапқ ы кезінде 82-97 % - да анық талса, кеш тү скен сайын бұ л кө рсеткіштің кү рт тө мен тү сіп кететінің есте шығ армағ ан жө н. Сондық танда бұ л ферменнтердің дең гейінің қ алыпты болуы сырқ аттың жоқ тығ ына дә лел бола алмайды. Мұ ндай жағ дайда клиникалық, объективті кө рініске жә не аспаптық тексерістің нә тижесіне сү йенген жө н.

Қ андағ ы биллирубиннің сандық жә не сапалық кө рсеткішін, бауыр фементтерінің (АЛТ, АСТ), сілтілік фосфатаза, қ ант, креатинин, мочевина, кальций, калий мен натрий дең гейін анық тау маң ызды. Науқ астардың жү рек тамыр жү йесін тексергенде ЭКГ жү ргізу миокардың инфарктісі бар жоғ ын кө рсетеді. Жедел панкраетит диагностикасында кеуде жә не іш қ уысының рентгенограммасы мен рентгеноскопиясы жалпы хирургиялық ауруларды анық тауда кө мектеседі.

Арудың диагнозын қ ойғ анда қ арапайым ә дістерден бастап, тексеру ә дістрін кү рделендіре тү семіз. Келесі қ олданылатын зерттеу ә дістері мыналар:

1. Ультрадыбысты эхография – ұ йқ ы безінің (Ұ Б) ісініп эхоструктурасының біркелкі еместігін, оментобурсит кезінде анэхогенді сұ йық тық тың эпигастрии аймағ ында жиналғ анын, оның мө лшерін жә не дистальды обструкция болса Вирсунгов тү тігінің диаметрі 5 мм ұ лғ айғ андығ ын анық таймыз. Билиарлы панкреатит болса ө т қ абының деструктивті бұ зылысын, холедохтың кең еюін жә не онда тастың (ә р қ ашан емес) барын анық тауғ а болады.

2. Фибродуоденоскопия кезінде тікелей емес белгісі анық талады – эррозивті гастродуоденит, Ұ Б ісіну салдарынан ұ лтабардың ығ ысуы, ү лкен ұ лтабар бү ршігіне кептелген тас болса оның ісініп ұ лғ аюы. Холедохтың терминальды бө лігінде кептелген тасқ а кү мә н туса эндоскопиялық ретроградтық холангиопанкреатография (ЭРХПГ) қ олданылады.

3. Рентгенография мен рентгеноскопия. Жалпы рентгенографияда Пчелина симптомы байқ алады - Ұ Б-нің ісіну салдарынан сол жақ бел етінің контурының кө местенуі. Гобье симптомы – кө лденең тоқ ішектің салдануынан (парез) ішіне жел толып (пневмотизация) кө рінуі. Мұ ндай жағ дайда Клойбер тостағ аншасы болмауы қ ажет. Асқ азан рентгенскопиясы жасалғ анда Ұ Б ісіну салдарынан ұ лтабар “терезесінің ” ұ лғ айып ашылғ анын бақ ылаймыз. Оментобурсит кезінде асқ азанның латеропозициялық (бү йірінен) рентгеноскопиясында азқ азанның артқ ы қ абырғ асының алдығ а ығ ысқ анын тұ сындағ ы омыртқ ағ а қ арап анық тайды.

4. Аурудың кеш кезең інде Ұ Б кө лемін, зақ ымдалу ауқ ымын жә не қ аттылығ ын анық тау ү шін компюторлық томография (КТ), магнитті резонасты томография (МРТ), термография жасау қ ажет.

5. Ұ Б зақ ымдалу ауқ ымын анық тау ү шін радиоизотопты сканірлеу тә сілі пайдаланады. Ол ү шін белгігенген метионин мен Se-75 қ олданып таралуы мен беркелкі жайылуын анық тайды.

6. Консервативті ем 24 сағ ішінде нә тижесіз болғ анда, жедел панкреатиттің барлығ ына кү ман туғ анда емдік жә не диагностикалық лапароскопияны қ олданады. Жалпы наркоздан кейін кіндіктен 2 см тө мен 1-1, 5 см тілік жасайды. 45º бұ рышпен Вереш инесін қ ұ рсақ қ уысына енгізіп ауа (оттегін, кө мірқ ышқ ыл газын) жібереді. Осыдан кейін қ ұ рсақ қ уысына 10 мм троакарды енгізіп стилетін алғ аннан соң лапароскопты енгізіп ішті қ арай бастайды. Панкреонекроз болса қ ұ рсақ қ уысында геморрогиялық сұ йық тық (перитонит кезінде ірің), ішектің салданғ анын, париетальды жә не висцеральды іштікте, іш шарбысында стеоринді тү йіншектер (панкреонекроздың негізгі айқ ын белгісі) кө рінеді.

Емдеу тә сілі. Жедел панкреатитпен ауырғ ан науқ астқ а оперативті ем қ ажет болып қ алу себебті хирургиялық бө лімшеде емделуі қ ажет. Ұ йқ ы безінің жедел қ абыну кезінде тек осы мү ше ғ ана бү лініп қ оймай ауру зардабы бү кіл іш қ уысындағ ы ағ заларғ а жә не жү рек, ө кпе, қ ан тамырларына, мыйғ а жайылатындығ ынан емдеу шарты ә рқ иялы жан-жақ ты болғ аны жө н.

Бұ дан 30-40 жыл бұ рын панкреатитпен тү скен ауруғ а жедел тү рде операция жасалатыны болса, ал кейінгі кезеде емдеу тә сілдері ө згерді. Сырқ аттарды консервативті еммен емдеп шығ уғ а болатыны анық талды. Бұ ғ ан ө зіндік ү лесін қ осқ ан 1982 жылы Минскіде ө ткен хирургтардың 30-шы съезінің шешімі еді. Мұ ндай шешімнің пайда болуына тү рткі болғ ан жағ дай операциядан кейінгі ө лімнің кө беюі. Осыдан кейін операция жасалатын аурулар саны кү рт азайды.

Консервативті ем.

1. Ауырсынумен кү ресу. а) Л.И. Роман (1968ж) бойынша іштіктен тысқ ары новокаинді тежегіш (блокада) – науқ асты белдемесінің астына валик салып оң жақ қ ырына жатқ ызып арқ аны жазатын ұ зын еттің сыртқ ы қ ырымен 12-ші қ абырғ аның тү йіскен жеріне тері, тері асты майшық қ а новокаин жіберіп 12-ші қ абырғ ағ а иненің ұ шын тірейді. Инені сә л тартып қ абырғ аның астымен 30º кө лбеулеп (астынан ү стіне қ арай) 1, 5-2 см терең дікке инені енгізеді. Осы кезде парапанкреатиттік майшық қ а жетіп 0, 25 %-дық 80-120 мл новокаин жібереді;

б) перифериялық М-холинолитиктер – аторпин, метоцин, платифиллин;

в) миотропты спазмолитиктер – папверин, но-шпа, феникаберин;

г) селективті асқ азан-ішек спазмолитиктер – пинавериум бромид (дицетил);

д) наркотикемес анальгетиктер – аналгин, баралгин, кетонал, кетонав;

е) Промедол, омнопон т.б.;

з) нейролептоанальгезия – фентанил, дроперидол;

2. Ұ Б-нің сө л бө луін тежеу. а) 1-3 кү нге ашығ у; б) Ұ Б тұ з қ ышқ ылының ә серін азайту ү шін асқ азанғ а зонд салу, мұ здай сумен жуу; в)эпигастрии аймағ ына мұ з қ ою; г) М-холинолитик; д)Н₂-болкаторлар (цимитидин, ранитидин, гастросидин, фамотидин (квамател), гастроципин); е) протон помпасының ингибиторы – омепразол т.б.; ж) антациттер; з)бета-блокатор –обзидан, анаприлин т.б.;

3. Антиферменттік терапия. Сандостатин (0, 1%-1, 0 3 мезгіл тері астына егеді) арнайы соматостатиннің рецепторлар арқ ылы Ұ Б, ішектің гормондарын тежеп Ұ Б сыртқ ы секреторлық қ ызыметін, амлиазаның бө лінуін, асқ азаннық жә не ішектің секреторлық қ ызыметін, майлардың, глюкозаның сің уін тежейді.

4. Ұ Б белсенділігін тө мендету ү шін протеаз ингибиторларын қ олданады. Трасилол – кү ніне 100 мың бірлік тамыр арқ ылы; Контрикал – кү ніне 20-40 мың бірлік тамыр арқ ылы; Гордокс – кү ніне 100 мың бірлік тамыр арқ ылы;

5. Ірің деудің алдын алу ү шін цефалоспорин жә не аминогликзид топтарынан антибиотиктер тағ айындайды;

6. Ұ Б ө зегіндегі қ ысымды тү сү ру ү шін холинолитик, спазмолитиктер тағ айындайды. Ұ лтабардың ү лкен бү ршігіне кептелген тас болса эндоскопиялық ретроградтық папиллосфиктеротомия жасалып тасты алып тастау керек;

7. Ішек парезімен кү ресу ү шін прозеринді, перидуральді анестезияны пайдаланғ ан жө н;

8. Организімде жедел панкреатит салдарынан болатын патоморфологиялық ө згерістерді қ алыптастыратын маң ыздылығ ы ө те зор инфузионнды терапия қ олданады.

Улы заттарды денеден шығ ару, азайту ү шін (дезинтоксикация) кө к тамырғ а (вена) дә рілер, ертінділер, витаминдер енгізіледі. Бұ ғ ан қ оса гемодез, реополиглюкин, 5-10 % глюкоза ертінідісін, белок - казеин, аминопептид, полиамин, вамин, плазма, тұ з ертінділерін т.б. тамырғ а жібереді. Тамырғ а жіберетін ертінділердің кө лемі диурезді бақ ылап тә улігіне 3-4 литердей болу шарт.

Қ ан тамырларына енгізілген ертінділердің кө лемін есептеп қ ана қ оймай, бұ нымен қ атар организмге кү нделікті керекті киллокалория энергияны да есептеген жө н. Тә улігіне 2800-3200 киллокалория беретіндей заттарды енгізеді. Жалпылама венағ а қ ұ йылғ ан ертінділердің атқ аратын функциясы улану процессін кеміту. Осы ү шін форсаждық диурез қ олданады. Клеткаларғ а жету ү шін тамырғ а физиологиялық, 5% глюкоза ертіндісін инфузия жасап, содан кейін осмотикалық жә не онкотикалық қ ысымы жоғ ары (плазма, моннитол, полигюкин т.б.) ертіндіні егу ә серінен манағ ы жіберген сұ йық тарды клеткалардағ ы токсиндермен бірге керсінше тамырдың бойына қ айтып шығ арады. Осы кезде диурезді кү шейту ү шін 40 мг лазиксті етіне егеді. Осылай белсенді емес шаю арқ ылы организімдегі токсиндерді шығ аруғ а болады.

Белсенді детоксикациялық тә сіл ретінде плазмафарезді, плазмосорбцияны ө те ауыр жағ дайларда (перитонитпен асқ ынғ ан болмаса жоғ ары ауыр интоксикация кезінде) лимфосорбцияны қ олдану керек.

Хирургиялық ем.

Науқ астарғ а қ олданатын хирургиялық ем аурудың даму жү йесіне қ арап 3 топқ а бө лінеді.

1. Мынадай жағ дайда операциялар ерте (шұ ғ ыл жә не жедел) жасалады.

· басқ ада іш бү лігінің барлығ ана кү мә н туса;

· деструктивті ферментативті холецистит кезінде;

· механикалық сарғ аю ұ лғ ая тү ссе;

· ө рши тү скен перитонит;

· ірің ді перитонит;

Ауруханағ а тү скен науқ асқ а нақ тылы жедел панкреатит қ оя алмай, басқ ада іш бү лігінің барлығ ана кү мә н туса лапароскопия жасағ ан абзал (жоғ арыдан қ ара). Лапароскопия кезінде науқ аста жедел панкреатит салдарынан ферментативті перитонит тапса іштегі сұ йық тық ты аспирация жасап, ойпаң жерлерге дренаж тастап, шарбы қ алтасын асқ азан-кө лденең ішек байламы арқ ылы ашып панкреатоскопия жасайды. Жедел панкреатиттің белгілері кездессе шарбы қ алтасына дренаж тастайды.

Науқ аста деструктивті ферментативті холецистит болса операцияғ а ү стү ртін дайындап жедел тү рде холецисэктомия жасап, жалпы ө т жолдарына Холстет-Пиковский жә не басқ а тә сілдермен дренаж тастайды.

Ұ Ү Б-не кептелген тасты тек қ ана ПСТ жасау арқ ылы Дормия кә рзең кесімен алып тастау керек. Егерде осындай жағ дайда жасалғ ан ХДА-дар, холедохтың декомпрессиясы кептелген тас тұ рғ ан жерде ешқ андай нә тиже бермейді.

Ірің ді перитонит кезінде науқ асқ а ортаң ғ ы лапаротомия жасалып, ішті тазартып, шарбы қ алтасын ашып Винслов тесігі арқ ылы полихлорвенильді дренаж жә не операциядан кейін шарбы қ алтасын ү немі жуу ү шін люботомдық тілік арқ ылы екінші дренажды салады. Қ ұ рсақ қ уысында ірің ді жайылма жә не жалпы перитонит болса перитониальды диализ ү шін 4-5 дренаж қ алдырады.

Егерде, ірің ді оментобурсит табылса шарбы қ алтасына Винслов тесігі арқ ылы дренаж жә не люботомдық болмаса лапаротомдық тілік арқ ылы тампон тасталады. Лапаротомдық тілікті шамалап тікеннен соң асқ азан – кө лденең тоқ ішек байламын лапаротомдық тілікке тігіп шарбы қ алтасына осы арқ ылы тампон тасталады – марсутализация. Операциядан кейін шарбы қ алтасы жуылып, дренаж жә не тампонның орнынан Ұ Б секвестрлары шығ ады. Операциядан кейінгі кезең де инфузионды, антибактериальды терапияны жалғ астырады.

Кейіннен жасалатын операциялар мына жағ дайда жасалады:

1. Деструктивті панкреатиттің ірің ді асқ ынуы болғ анда – ірің ді оментобурсит, парапанкреатиттік флегмона.

2. Механикалық сарғ аюдың ө рши тү суі.

3. Панкреатодуоденальды аймақ тан аррозивті қ ан кетуі.

Деструктивті панкреатиттің ірің ді асқ ынуы болғ анда операцияның нә тижелі болуы шарбы қ алтасына дренажбен тампонды дұ рыс тастағ анғ а тікелей байланысты. Шарбы қ алтасына жиналғ ан ірің ді сұ йық тық пен секвестрлердің толық сырқ а шығ уы ү шін тасталғ ан тампонның каналы тү зу болуы керек. Осы ү шін тампонды салар алдында тоқ ішектің кө кбауыр бұ рышын босатып 10 см-ге дейін тө мен тү сіреді. Сол жақ қ олмен 12-ші қ абырғ ағ а тіріліп оның астынан артқ ы қ олтық асты сызық тың бойынан люмботомиялық тілік арқ ылы тампонды шарбы қ алтасына тастайды. Тампонның іргесімен жә не диаметрі 10 мм кем емес Винслов тесігі арқ ылы полихлорвенильді дренаж операциядан кейін шарбы қ алтасын жуу ү шін қ алдырады.

Аррозивті профузді қ ан кету (Ұ Б-нің тамырларының ферментердің ә серінен қ абырғ асының іріп зақ ымдалуы) ірің ді асқ ынулар кезең інде байқ алады. Қ ан кетудің қ арқ ыны ө те кү шті, тек қ ана шұ ғ ыл тү рде операция жасау арқ ылы тоқ татуғ а болады. Іріп, ү лбіреп тұ рғ ан Ұ Б-ткандары мұ ндай жағ дайда тігугі келмейді. Сондық танда науқ асқ а лапаротомия жасалып шарбы қ алтасын ашып оны қ ан тоқ тағ анғ а шейін бірнеше тампондармен тығ ыздап тастайды.

Операциядан кейінгі кезең де инфузионнды, антиферменті, антибактериальды терапияны жалғ астырады.