Тахиаритмии

Тахиаритмия – учащение (тахикардия) и нарушение сердечного ритма.

Диагностика:

основной симптом – выраженная тахикардия (три и более сердечных цикла с частотой 100 и более в мин) с аритмией.

Причины:

· ИБС;

· пороки сердца;

· кардиомиопатии;

· миокардит;

· аномалии проводящей системы сердца;

· артериальная гипертензия;

· приём ЛС (сердечные гликозиды, психоактивные препараты);

· приём алкоголя и кофе;

· заболевания щитовидной железы.

Вопросы к пациенту:

· ощущаются ли перебои в работе сердца, сердцебиения, когда они возникли;

· какие препараты принимал до вызова СНМП, их эффективность;

· были ли обмороки, удушье, боли в области сердца;

· страдает ли заболеваниями сердца, щитовидной железы, какие проводились обследования, лечение;

· были ли подобные пароксизмы ранее, чем они купировались.

Что определить и обследовать:

o оценить сознание (потеря), дыхание (одышка), кровообращение, АД;

o осмотреть пациента: цвет и влажность кожи, видимый верхушечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение вен шеи, периферические отёки;

o определить пульс: его характеристика, ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса;

o провести перкуссию (границы), пальпацию (верхушечный толчок), аускультацию (тоны, шумы) сердца, сосудов шеи, лёгких;

o сделать ЭКГ: сердечный ритм (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый), ЧСС, тип нарушения ритма (узкие желудочковые комплексы – суправентрикулярная тахикардия, широкие желудочковые комплексы – желудочковая тахикардия); (см. «Расшифровка ЭКГ»).

Тактика:

· пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS – приступообразные нарушения сердечного ритма с высокой ЧСС (150-250 в минуту) и с правильным ритмом.

Если гемодинамика не нарушена, проводят вагусные приёмы:

Ø задержка дыхания;

Ø форсированный кашель;

Ø стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка;

Ø резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);

Ø проглатывание корки хлеба;

Ø погружение лица в холодную (ледяную) воду («рефлекс ныряющей собаки»);

Ø массаж каротидного синуса (только молодым лицам);

Ø надавливание на глазные яблоки и область солнечного сплетения не рекомендуются.

Вагусные пробы не следует проводить при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, беременным.

При отсутствии эффекта через 2 мин:

Ø ввести 0, 25% раствор верапамила (изоптина) 1-2 мл на изотоническом растворе натрия хлорида в/в; при отсутствии эффекта через 15 мин ввести ещё 2-4 мл верапамила под контролем ЧСС, АД;

Ø можно сразу начинать с введения 10% раствора новокаинамида 5-10 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 20 минут (введение проводят в горизонтальном положении пациента для предотвращения снижения АД);

· пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS.:

Ø при стабильной гемодинамике ввести 2% раствор лидокаина 5-6 мл и далее по 2-3 мл каждые 5 мин до получения положительного эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

Ø при отсутствии эффекта ввести 10% раствор прокаинамида 5-10 мл на изотоническом растворе натрия хлоида в/в медленно под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0, 1-0, 5 мл);

Ø при отсутствии эффекта – ЭИТ;

Ø при нестабильной гемодинамике ЭИТ проводится немедленно;

· пароксизм мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма с хаотичным и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Продолжительность пароксизма – 24 ч (иногда до 7 суток), он самопроизвольно прекращается. Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии продолжается более 7 суток (до года и более). Постоянная форма аритмии не поддаётся устранению вне зависимости от её длительности. Восстановление синусового ритма показано при пароксизме длительностью менее 48 ч и при устойчивой форме аритмии с тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в мин), гипотонией менее 90 мм рт.ст., ангинозным приступом.

Способы восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии:

Ø электрическая кардиоверсия с начальным разрядом 200 Дж показана при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики (гипотония, острый коронарный синдром);

Ø медикаментозная кардиоверсия: ввести 10% раствор новокаинамида 10 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (концентрация 50 мг/мл) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин (всего до 1000 мг); при восстановлении синусового ритма введение прекращают; пациент должен находиться в горизонтальном положении;

Ø при отсутствии эффекта ввести 5% раствор амиодарона 6 мл на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20 мин;

Ø для снижения частоты желудочковых сокращений ввести 0, 025% раствор дигоксина 1 мл на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0, 25% раствор верапамила 4 мл, или 0, 1% раствор пропранолола 5 мл в/в медленно;

· пароксизмальная желудочковая тахиаритмия – истинные желудочковые аритмии с широким комплексом QRS и с ЧСС 120-150 в мин, развивающиеся на фоне значительных органических поражений миокарда.

При нестабильной гемодинамике требуется немедленная ЭИТ с начальной энергией 100-200 Дж. После восстановления синусового ритма показана экстренная госпитализация пациента и поддерживающая терапия капельным введением лидокаина или амиодарона.

При стабильной гемодинамике показана медикаментозная терапия:

Ø введение 2% раствора лидокаина 4-5 мл в/в болюсно в течение 3-5 мин; повторное введение через 5-10 мин при необходимости (общая доза 3 мг/кг);

Ø при отсутствии эффекта введение 10% раствора прокаинамида 10 мл (100 мг) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводить по 1 мл в течение 1 мин, повторяя введения через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг; прокаинамид показан при неэффективности лидокаина и при невозможности ЭИТ;

Ø если противопоказан прокаинамид, то ввести амиодарон 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% раствора глюкозы в/в в течение 10-20 мин;

Ø ввести 25% раствор магния сульфата 4-8 мл в/в медленно в течение 10-15 мин; повторное введение через 30 мин;

Ø при отсутствии эффекта – ЭИТ (при необходимости – 3 раза с предварительным введением 2% раствора лидокаина по 2-3 мл);

· Желудочковая экстрасистолия – на догоспитальном этапе медикаментозная терапия требуется только в острой стадии инфаркта миокарда, когда имеется частая или парная экстрасистолия.

Препараты выбора – лидокаин или амиодарон.

Госпитализация в кардиологический стационар показана при впервые зарегистрированных пароксизмах, отсутствии эффекта от проводимой терапии, развитии осложнений.

Осложнения:

§ прекращение кровообращения;

§ синдром МАС;

§ острая сердечная недостаточность;

§ артериальная гипотензия;

§ тромбоэмболии;

§ нарушение дыхания.