Этапы оценки терапевтической эффективности

ЛЕКАРСТВЕ ННОГО СРЕДСТВА

РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ВОЗНИКШИМ ЯВЛЕНИЕМ И ФАРМАКОТЕРАПИЕЙ:

J. Her взаимосвязи 2. Есть взаимосвязь:

2.1. связь случайная — несистемные отличия

2.2 связь непрямая confounder - препятствующая

2.3 связь каузальная (kauzalika - прямой, правдивый)

Экспозиция лекарственного средства ~ это прием конкретного лекарст­венного препарата в определенной лекарственной форме в определенной фазе заболевания по установленной схеме дозирования (дневная, суточная доза, кур­совая). Иногда экспозицию рассматривают как относительное или абсолютное количество данного препарата.

При фармакоэпидемиолопических исследованиях проводится анализ соо­тношения между экспозицией лекарственного средства и результатами, кото­рые возникают в популяции при его приеме. Для получения точных результа­тов исследования обязательным является анализ факторов которые могут по­влиять на интерпретацию информации о терапевтической эффективности ле­карственных средств (хронофармакологня, индивидуальная непереносимость, сопутствующая терапия и т.д.).

Показатель (фармакологический эффект), который характеризует соот­ношение между экспозицией лекаре гвенного средства и сю эффективностью в гетерогенной популяции, называю г терапевтической эффективностью ле­карственного средства (therapeutic effectiveness).

Если устанавливается статистическая зависимость между экспозицией лекарственного средства и наблюдаемым явлением, можно говорить о наличии между ними связи.

Связь бывает случайной, косвенной и каузальной (прямой, правдивой). Косвенную связь в фармакоэпидемиологии называют феноменом - когда одно явление может быть обусловлено несколькими факторами.

Каузальность связи устанавливают при помощи анализа полученной свя­зи и сравнения с существующими знаниями об этой связи (научными публи­кациями). Задачей анализа связи является выявление характера связи между возникшим явлением и фармакотерапией. Целью анализа связи является дока­зать или опровергнуть каузальность связи.

Анализ каузальности связи проводят по критериям Бредфордова-Гилова. В соответствии с этими критериями сравнивают установленную связь с сущес­твующими знаниями о выявленном явлении при приеме препарата, находят четкие подтверждения связи, устанавливают временную последовательность «причина-следствие» (преемственность), специфичность и силу связи (зависи­мость от дозы).

Идентификация связи в фармакоэпидемиологии проводится при помощи постмаркетингового наблюдения - процесса сбора и анализа информации, накапливающейся после выпуска препаратов на рынок.

Методами постмаркетингового наблюдения являются:

1) Метод сбора спонтанных сообщений и ретроспективный анализ результатов клинических исследований (наблюдение);

2) Метод проведения научных клинических исследований (экспери­мент).

Спонтанные сообщения - это уведомления обо всех видах побочного действия лекарственных средств при их медицинском применении. Сбор спон­таимых сообщений позволяет собрать информацию о неизвестных побочных

эффектах двумя способами:

Изучением научных публикаций клинических случаев. Недостатком этого метода является зависимость от таких субъективных факто­ров, как наличие свободного времени врача и желания главного редактора опубликовать статью.

Систематического сбора спонтанных сообщений национальны­ми международными комитетами лекарственной безопасности и другими организациями.

На Украине наблюдение за побочными реакциями/действием лекарствен­ных средств осуществляется отделом фармакологического надзора Государст­венного фармакологического центра Министерства здравоохранения.

Информация о побочных реакциях/видах действия лекарственных средств в отдел фармакологического надзора поступает от врачей, производи­телей или владельцев регистрационного свидетельства лекарственного препа­рата, уполномоченных международных организаций (Всемирной организации здравоохранения. Европейского сообщества), медицинских информационных источников или научных изданий, общественных организаций, которые пред­ставляют интересы потреби гелей лекарственных средств. Отдел фармакологи­ческого надзора систематизирует полученную информацию, анализируег ее и готовит информационные сообщения, аналитические обзоры, экспресс-информацию, методические рекомендации врачам, исследователям, производи­телям/владельцам регистрационных свидетельств лекартсвенных препаратов, а также направляет полученную информацию в МЗ Украины для принятия соот­ветствующих мероприятий и решений.

Недостатками метода спонтанных сообщений являются: низкая частота сообщений - «недосообщаемость», недостаточность и неточность сообщаемой информации, ложные ассоциации, возникающие из-за совпадения во времени между приемом препарата и наблюдаемой реакцией.

Ретроспективный анализ результатов клинических иследовший включает следующие стадии:

• выбор репрезентативной совокупности субъектов (больных), которая бы отражала характер определенной (данной) популяции;

• соответствующие измерения явлений, вызванных экспозицией лекарст­венного средства;

• костатация явлений, вызванных экспозицией лекарственного средства. Метод проведения научных исследований (эксперимента) в фармако-

эпидемиояогии предполагает организацию клинических исследований с ис­пользованием ретроспективных (случай-контроль) и проспективных (когорт-ных) наблюдений за действием лекарственных средств и с дальнейшей экстра­поляцией установленных показателей безопасности на общую популяцию бо­льных.

Когортные исследования включают группы пациентов от 10000 до 50000 человек. Этот тип исследования подходит для оценки новых, дозировочных ре­жимов, сравнения терапевтической эффективности с другими препаратами и классами препаратов, профиля побочных явлений, эффекта препарата при со­путствующих заболеваниях. При проведении когортного исследования форми­руют две труппы (когорты), лишь в одной из которых участники подвержены изучаемому юздействию (например, исследование действия лекарственного препарата); в ходе последующего наблюдения в обеих когортах регистрируют возникновение изучаемою клинического исхода.

Напри мер: при когортном исследовании оценивалась частота развития неблагоприятных клинических исходов в перинатальном периоде у детей груд­ного возраста, отцы которых были заняты в печатном производстве и подверга­лись воздействию свинца и органических растворителей. В сравниваемые ко­горты включили всех мужчин, которые состояли в профессиональных союзах печатников в Осло. Сортируя участников по роду деятельности, исследователи определяли, кто подвергался влиянию вышеуказанного фактора риска. Оказа­лось, что в соответствующей когорте в 8 раз повысился риск преждевременных

родов у жен участников, ио не изменилась частота возникновения врожденных уродств у детей.

Проведение когортного исследования может оказаться нецелесообраз­ным, если изучаемый клинический исход развивается редко или медленно. Б подобных ситуациях проводится исследование по типу «случай-контроль». При этом сначала формируется группа случаев (включающая больных, у которых уже наступил изучаемый клинический исход), а затем подбирают контрольную группу из лиц без данного заболевания или состояния, схожую по важным про­гностическим характеристикам (возраст, пол, наличие сопутствующих заболе­ваний и др.). В исследовании по типу «случай-контроль» можно рассчитать в обеих группах долю больных, подвергавшихся тем или иным неблагоприятным воздействиям, и провести коррекцию результатов с учетом известных и изме­ряемых прогностических факторов. Изучение контрольных случаев подходит для исследования редких побочных явлений. В исследованиях могут участво­вать от нескольких сотен до нескольких тысяч пациентов. Выявляются все слу­чаи исследуемого заболевания за определенный период набюлений, подбирает­ся соответствующая группа пациентов, у которых не было обнаружено данное заболевание, и проверяется частота использования препарата в обеих группах. Метод достаточно дорогостоящий, но надежный.

Например: при проведении исследования «случай-контроль» изучалась взаимосвязь между приемом дютилстильбэстрола беременными и развитием аденокарциномы влагалища у их дочерей спустя многие годы. При проведении когортного исследования для выявления такой причинно-следственной связи потребовалось бы не менее как двадцатилетнее наблюдение и, учитывая ред­кость заболевания, включение сотен тысяч участниц. В рамках исследования «случай-контроль» были сформированы две группы: основная - больные с аде-нокарциномой влагалища, контрольная - молодые женщины без аденокарци­номы. Затем в обеих группах ретроспективно оценивалась частота воздействия предполагаемого неблагоприятного фактора (прием дютилстильбэстрола мате­рью участницы во время беременности). Была выявлена четкая взаимосвязь между воздействием даннрго препарата на плод и последующим развитием аденокарциномы влагалища; при этом вероятность влияния случая оказалась минимальной (р < 0, 00001).

При фармакоэпидемиологических исследованиях возможно обнаружение сигнала, который предупреждает о возможном риске фармакотерапии- В фар-макоэкономике под сигналом понимают любое явление при приеме лекарст­венною средства, которое не является для него характерным и не описано в информационных материалах о препарате. Это может быть как нежелательный, так и новый терапевтический эффект лекарственного препарата.

Провести идентификацию сигнала помогают спонтанные сообщения о нежелательных эффектах лекарственных средств, а также анализ индивидуаль­ных казуистик или совокупности казуистик. Казуистикой в фармакоэпидемио-логии называют каждое описание случая (публикация клинических результа­тов), то есть реакции больного на лечение, которую наблюдал и описал врач. Совокупность казуистик по одному лекарственному препарату указывает на во­зможность того или иного типа причинно-следственной связи между приемом препарата и наблюдаемым явлением. В случае необычной реакции больного на препарат определяют зависимость наблюдаемых явлений от приема препарата. Пока не будет установлена связь между явлен им (сигналом), которое наблюда­лось, и экспозицией препарата, говорят о нежелательном явлении, а не о неже­лательном эффекте.

Э тапы фаршакоэпи демио/юги ческого исс ледов ания:

I этап - констатация экспозиции лекарственного средства и наблюдаемых явле-

ний;

II этап — разработка гипотезы или гипотез нидентификации сигнала. В связи с

этим проводится анализ и установление связи „сигнал-эффект" и опре­деление ее каузальности через сопоставление с казуистиками или случайной взаимосвязи наблюдаемых явлений с констатацией эффек­та.

III и IV этапы — анализ связи между приемом лекарственного препарата и на­блюдаемым явлением.

ФАРМАКОИНФОРМАТИКА КАК ИСТОЧНИК АРГУМЕНТОВ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕН­НЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО РЕШЕНИЯ ПРИ ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ СХЕМ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Проведение фармакоэкономических исследований в практическом здра­воохранении предполагает работу с информацией о лекарственных средствах. Непосредственную помощь в этом оказывает фар.чакоинформатика - межди­сциплинарная наука, которая изучает и разрабатывает стандартные подходы в работе с информацией в области фармации и медицины (от создания лекарств и до их применения в клинической практике). Фармакоинформатлка нашла прак­тическое применение в клинической фармакологии, клинической фармации, социальном лекарствоведении. Она применяется в фармакокинетических исс­ледованиях (при терапевтическом мониторинге уровня лекарств в организме и корректировке их дозы), в информационных системах больниц (изучение эко­номической и медицинской документации фармакотерапии), в работе специа­лизированных центров (информационные центры больниц, токсикологические информационные центры), при подготовке студентов фармацевтических и ме­дицинских вузов, врачей, провизоров, а также неспециалистов — больных и членов их семей.

Фармакоинформатика является основным источником информации для медицинских, фармацевтических работников при фармакотерапии заболеваний поскольку проводит анализ литературных, экспериментальных данных о дейст­вии лекарственных средств на организм, обработку этой информации. Содер­жание фармакоинформатики непосредственно связано с медицинской инфор­матикой, которая содержит различную медицинскую информацию (диагности­ка, фармакотерапия), и между этими отраслями научной информатики постоян­но происходит обмен необходимой информацией.

При решении проблем фармакотерапевтического плана фармакоинфор-матика использует специализированные научные знания и эмпирические зна­ния, приобретенные из опыта.

Методами работы с информацией являются:

- поиск;

- сбор;

- обработка (анализ);

- сохранение (архивирование).

Наиболее важной частью фармакоинформатики является обработка (ана­лиз) информации о лекарственных средствах. Работа с литературными данными исключает аспекты достоверности и полноты такой информации. В них обычно приводится мнение автора, основанное на современных знаниях в медицине, которые бысто меняются и в последующем, вследствие человеческого фактора, существует вероятность, что некоторая информация была приведена неполно и неточно. Этот фактор необходимо учитывать при работе с информацией, по­скольку ее использование в клинической практике зависит от человека, кото­рый ее создал и опубликовал. Проводить обработку информации о лекарствен­ных средствах возможно в аптеке (на своем рабочем месте), больничной аптеке (работа с широким спектром специализированных публикаций), стационарных отделениях (например, в отделе биохимии, генетики), информационных центрах.

В Украине существуют государственные информационные центры о ле­карственных средствах:

- Государственный департамент по контролю за качеством, безопасно­стью и производством лекарственных средств и средств медицинско­го назначения;

Государственный фармакологический центр МЗ Украины, отдел фар­макологического надзора, который осуществляет надзор за побочны­ми реакциями лекарственных средств;

Фармацевтические учебные учреждения (Национальный фармацевти­ческий университет (г.Харьков), фармацевтические факультеты выс­ших учебных заведений (г.Запорожье, Киев. Львов и др.). Данные о лекарственных средствах фармакоинформатика получает из ис­точников информации.

Источник информации - объект или субъект, который предоставляет информацию. Например, книга, вычислительная программа, база данных, врач. Классификация литературных источников информации: ' - по последовательн о сти:

- первичные (которые содержат первичную информацию. Например: оригинальные результаты конкретного исследования);

- вторичные (содержащие информацию, полученную из первичных источников. Например, литературный обзор определенной пробле­мы с цитированием источников изученной информации);

- третичные (представляют собой обзор определенной проблемы на

основе многочисленных источников (первичных и вторичных) без ссылки на них и личное мнение автора. Например, учебники, ком­пендиумы).

2. по способу опубли кования:

непериодические (книги, пособия, учебники, диссертационные ра­боты, сборники трудов) - код ISBN (International Standart Book Number);

периодические (журналы) - код ISSN (International Standart Serial Number);

с неустановленной периодичностью (источники, которые издаются с неопределенным временным интервалом) - код ISBN.

3. по доступности:

- опубликованные;

- неопубликованные;

- древняя литература;

- литература фирмы.

В Украине существуют следующие информационные источники о лекар­ственных средствах: Государственный реестр лекарственных средств, компен­диум, периодические издания - " Вкник фармацГГ, " КлшЁчна фармащя", " Jli-ки", " JIikh УкраТни", " Пров1чор", " Фармацевтичний вюник", " Фармацевтичний журнал", " Еженедельник АПТЕКА".

Литературные источники информации могут быть представлены в виде баз данных.

База данных - это источник информации, который создан на основе пе­чатного текста (полнотекстовая база данных) или в форме определенной струк­туры, которая включает библиографическую информацию (библиографическая база данных).

Полнотекстовая база данных - это компендиумы, книги, периодические издания в электронной форме.

Библиографические базы данных предоставляют список информации о публикациях (автор, название книги/статьи, название издательства'журнала).

На основе фармакоэкономических исследований созданы базы данных по фармакоинформатике, которые включают наиболее эффективные, безопасные и наименее затратные с терапевтической точки зрения лекарственные средства для лечения распространенных заболеваний. Например, ANTICIPATOR (лече­ние антибиотиками), KINE'IiNDEX (терапевтический мониторинг лекарств), Hyperterize (лечение гипертонии).

Среди баз данных, предоставляющих результаты клинических исследо­ваний, наиболее известными в мире являются база данных Кокрейна и база данных доказательной медицины.

База данных Кокрейна содержит обобщенные результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных клинических испытаний лечебных вмешательств. Она представлена в электронном варианте на английском языке. Ее созданием занимаегся международная организация - Общество Кокрейна, появившееся в 1992 году в Англии и названное в честь эпидемиолога Арчи Кокрейна, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмеша­тельств путем аналитического обобщения (систематического обзора) резуль­татов всех клинических испытаний.

Цель систематического обзора - способствовать принятию медицинских решений на основе самых достоверных фактов.

Структура систематического обзора в базе данных:

- титульный лист, содержащий название обзора, библиографическое описание, инициалы всех авторов;

- реферат;

- структурированный обзор со вступительной частью, целью исследова­ния, материалами и методами исследования, результатами и обсужде­нием;

- обсуждение результатов анализа;

- вывод о значении для практической медицины и дальнейших исследо­ваний;

- полный библиографический список включенных в обзор исследований и тех работ, которые были исключены (с указанием причины);

- обобщенные таблицы с характеристикой каждого включенного иссле­дования и оценкой их методологического качества;

- обобщенные таблицы с результатами обзора, включая результаты мета-анализа.

Мета-анализ представляет собой определенную совокупность методиче­ских подходов и статистических процедур, позволяющих одновременно анали­зировать результаты клинических исследований применения лекарственного препарата, метода лечения, проведенных в разное время разными авторами.

Мета-анализ позволяет обрабатывать данные таким образом, как будто это бы­ло одно большое исследование. В результате увеличивается размер выборки и достоверность расхождений, что обеспечивает статистически достоверный ре­зультат. Возникновение мета-анализа вызвано частым отсутствием статистиче­ски значимых результатов клинических исследований эффективности медицин­ских вмешательств, а также наличием противоречивых данных.

Положительные стороны Кокрейновских систематических обзоров:

- отвечают на четко сформулированный клинический вопрос;

- базируются на результатах поиска всех источников информации на разных языках,

- анализируют достоверность данных исследований путем оценки на­дежности методов сбора и обработки клинической информации;

- обобщают только доброкачественные данные;

- регулярно обновляются по мере получения новых результатов испыта­ний.

Кокрейновские обзоры позволяют сделать вывод о том, что:

- вмешательство эффективно, его следует применять;

- вмешательство неэффективно, его не следует применять;

- вмешательство наносит вред, его следует запретить;

- польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования. Рабочими органами Общества Кокрейна являются: группы согласования

обзоров, группы Кокрейна по отработке методов, центры Кокрейна, Кокрей-новский подраздел из больных и членов их семей, Кокрейновские группировки.

Основным результатом работы Общества Кокрейна является Кокрейнов-ская библиотека, представленная на электронных носителях информации. В эту библиотеку входят шесть отдельных баз данных:

■ Кокрейновская база данных систематических обзоров, содержащая закон­ченные систематические обзоры и протоколы готовящихся обзоров;

■ Кокрейновский регистр контролируемых испытаний - библиографическая база данных публикаций контролируемых испытаний, выявленных учасни-ками Кокрейновского общества и других организаций;

■ Реферативная база данных обзоров по эффективности медииинскил вмеша­тельств, содержащая структурированные рефераты и критическую оценку систематических обзоров и мета-анализа, опубликованных в разных источ­никах,

* Кокрейновский методологический регистр, содержащий библиографию пуб­ликаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических иссле­дований;

- Реферативная база данных по экономической оценке медицинских вмеша­тельств;

■ Кокрсйновская база данных обзоров по методологии.

Кокрейновскне систематические обзоры незаменимы для:

- практикующих врачей и организаторов здравоохранения, стремящихся основывать свои решения на строго доказанных фактах;

- исследователей, планирующих проведение клинических испытаний;

- составителей клинических руководств для подготовки практических рекомендаций для врачей;

- пациентов, заинтересованных в дальнейших исследованиях. Клиническими данными, предоставляемыми базой данных Кокрейна,

пользуются и эксперты центров доказательной медицины для сбора доказа­тельств эффективности медицинских вмешательств и создания баз данных.

В настоящее время в мире существует 12 центров доказательной меди­цины, которые готовят информационные сообщения в виде рекомендаций, сис­тематических обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины. Процесс создания этих информационных сообщений со­стоит из следующих этапов:

• постановка определенного клинического вопроса;

• определение единиц измерения клинических результатов, степени их

сравнения с другими;

• выбор доступных баз клинических данных и методологии поиска;

• тщательная «фильтрация» отобранных по формальным признакам пуб­ликаций для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изло­жения полученных данных или качественных расхождений в конечных результатах;

• обобщение «отфильтрованной» информации, которая предостаачяется в виде структурированных рефератов после мета-анализа.

Система информирования доказательной медицины позволяет преодолеть временной барьер между последними научными достижениями и их внедрени­ем в повседневную работу врача.

ЗАТРАТЫ КАКФАРМЛКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ

Одной из основных категорий в фармакоэкономике являются затраты на фармакотерапию, измеряемые в финансовых показателях.

Фармакоекономические затраты могут быть релевантными или нереле­вантными. Если затраты важны для лица, с позиции которого проводится ана­лиз, их называют релевантными. Так. релевантными являются затраты для производителя лекарственных средств, которому в случае производства доро­гостоящего препарата необходимо обосновать, что большие затраты непосред­ственно на лекарственный препарат будут компенсированы потребителю за счет экономии полного курса лечения новым препаратом. Кроме производителя релевантные затраты могут оплачиваться непосредственно заказчиком либо со­ответствующими службами страховой медицины. Для больного релевантность затрат предполагает вероятность возможности выбора формы страхования сво­его здоровья.

Классификация фармакткономических затрат: 1. Прямые (непосредственные расходы, связанные с оказанием медицин­ской помощи):

• медицинские - direct medical costs;

• нсмедицинские - direct non-medical costs;

2. Непрямые (ко свенные) (связанные с потерей трудоспособности пациента во время лечения заболевания или смерти или производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья) - indi­rect costs.

Прямые медицинские затраты — это затраты, которые несет система здравоохранения при лечении заболевания. В развитых странах они возмеща­ются из источников, которые государство выделяет на страховую медицину, в Украине — бесплатная медицинская помощь со стороны государства.

Прямые медицинские затраты включают:

- затраты на диагностику заболевания (лабораторные и инструмен­тальные исследования);

- стоимость лекарственных средств на курс лечения;

- стоимость тестов, анализов эффективности и безопасности соответ­ствующих препаратов;

- затраты на устранение побочного действия лекарства;

- стоимость койко-дня в стационаре или же стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе и медицинскими сестрами;

- стоимость профессиональных медицинских услуг (заработная плата медицинских работников, плата за врачебные консультации);

- стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические опе­рации, реабилитационные манипуляции и т.д.).

Прямые медицинские затраты, которые непосредственно связаны с фар­макотерапией, являются релевантными для страховой системы, общества и больного. Прямые медицинские расходы можно определять при помощи отрас­левого классификатора «Медицинские услуги» (при его наличии в стране) или при помощи тарифов на медицинские услуги. При наличии утвержденных та­рифов используются значения стоимости медицинских услуг, входящих в этот документ, в других случаях - тарифы конкретных медицинских учреждений или усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений. Стоимость ле­карственных средств определяется либо по закупочным ценам по тендеру, либо по ценам одного поставщика, либо по средним ценам поставщиков нескольких аптечных учреждений.

Ююссификття прямых медицинских затрат:

■ фиксированные (fixni costs) — затраты, которые связаны с примене­нием конкретной медицинской технологии. Они постоянны и не за­висят от результатов лечения. Среди них выделяют:

- учрежденческие, которые связаны с содержанием медицин­ского учреждения и не зависят от применения конкретной технологии. Например, затраты на освещение, отопление, во­доснабжение, амортизацию помещения, ремонт приборов, со­держание информационных систем и т.п.

- стандартные, которые установлены на конкретную меди­цинскую технологию для данного учреждения и незначи­тельно изменяются в зависимости от индивидуальных осо­бенностей больного. Например, стоимость лекарственных средств из данной схемы лечения, привычная разовая, суточ­ная и курсовая доза, стоимость какого-нибудь лабораторного метода исследования и т.д.

■ вариабельные (variable costs), которые связаны с биологической раз­нородностью больных в данной популяции, с их индивидуальными особенностями. Например, затраты возникающие при изменением до­зы в связи с возрастом и весом больного, с устранением побочных ре­акций на препарат.

■ средние (average costs) - это комплексная статья затрат на лечение и обследование при определенной схеме лечения, которая выраженная в средней стоимости. При определении средних затрат рассчитывается показатель минимальных и максимальных затрат, связанных с отли-

■ I и я ми в схемах лечения, но в расчете на одну медицинскую техноло­гию.

■ маргинальные (marginal costs) - разница в затратах при лечении од­ной нозологии двумя различными методами, причем одна из них явля­ется более современной.

■ нсисчислисмые (intangible costs) - затраты, которые невозможно оп­ределить в стоимостных показателях и которые связаны с особенно­стями заболевания, его проявлениями в обществе. Так, нельзя точно количественно измерить, например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проведенного курса лечения. Их описывают словесно.

Прямые немедицинские затраты - это затраты, которые связаны с ле­чением больного и возмещаются непосредственно больным или их семьями, либо общественными службами и организациями (органами социального стра­хования), спонсорами.

Прямые пемедицинскис затраты включают:

- стоимость доставки больного в медицинское учреждение личным или общественным (несанитарным) транспортом;

- стоимость безрецепгурных лекарственных средств;

- затраты на диету;

- стоимость медицинских вспомогательных материалов;

- затраты на помощь по нетрудоспособности;

- затраты на медицинскую обувь, одежду;

- доплаты за лекарственные средства, медицинскую помощь. Прямые немедицинскне затраты являются нерелевантными для страхо­вых фондов.

Для определения прямых затрат могут применяться индивидуально-орнентиродочный.метод, и метод ориентации на учреждения здравоохранения.

Наиболее информативным среди них является индивидуадьно-ориснхироеочнь1й метод. Он основан на оценке отдельных объемов услуг ле­чащего врача в расчете на одного пациента. В зависимости от качества диагно­стики, возможностей лечебного учреждения, тяжести заболевания определяют­ся и выбираются те или иные виды услуг, оказываемые больному, с соответствующей оценкой их стоимости (консультации специалистов, обследование, оказание экстренной помощи, госпитализация, лечение в стационаре и др.). Фактическая стоимость услуг рассчитывается по медико-экономическим стандартам. Они представляют собой достаточно приближенные величины и значительно различаются между собой в различных областях страны. Для определения расходов на использование лекарственных средств учитываются общий их объем и структура при фактической ситуации. Исходя из динамики назначений, рассчитываются средние расходы на одного больного, а затем по статистической распространенности заболевания проводится общий подсчет с использованием информации по рынкам лекарственных средств. При этом не учитываются расходы на медикаментозное лечение в стационаре, т.к. они входят в стоимость госпитализации, н расходы на лечение сопутствующих заболеваний, включая самолечение.

Метод^> риентаци> 1_н» ^№Ж№Ш1Я-Щ> ЛЪ£ Шр& 1КтЯ- представляет собой расчет большей части расходов эмпирическим путем, имея данные по общим ассигнованиям (система обязательного медицинского страхования и бюджет­ные средства) и учитывая относительную частоту того или иного диагноза.

При этом возможно рассчитать:

♦ ориентировочный объем расходов на амбулаторную помощь (Van) равен:

Объем ассигнован ий

Van ■ Частота изучаемой болезни в расчете на все заболевания

♦ ориентировочную стоимость экстренной помощи (Уэп):

Объем расходов на оказание
У/эп = экстренной помощи по всем заболеваниям

Частота оказания помощи при той или иной патологии

♦ ориентировочную стоимость госпитализации (Уг):

Объем ассигнований лечебным учреждениям

Уг = _______ на стационарное лечение---------------

Частота того или иного диагноза

во всех случаях госпитализации

Однако экономическая оценка при использовании представленных мето­дов осуществляется по вторичным информационным источникам. При этом ус­пех ретроспективного анализа имеющихся данных ограничен недостаточными точностью, обоснованностью и полнотой.

Косвенные затраты связаны с производственными потерями из-за утра­ты пациентом трудоспособности вследствие болезни, лечения или смерти или же с отсутствием на работе членов семьи или друзей, навещающих пациента. Эти расходы несет в результате заболевания сам пациецг и общество в целом, они не входят в затраты здравоохранения.

К ним чаще всего относят:

■ потери, вызванные отсутствием пациента на рабочем месте;

• потери, вызванные отсутствием на рабочем месте родственников пациента;

■ потери на производстве (снижение производительности на пред­приятии илн затраты на временное замещение больною работника);

■ потери от инвалидности или преждевременной смерти в трудоспо­собном возрасте.

Наиболее полное понятие «непрямых расходов» включает в себя как рас­ходы общества (потери производства), так н социальные расходы (выплаты пенсий по инвалидности, выплаты по больничным листам, неуплата налогов по болезни). Социальные расходы, за исключением неуплаты налогов, рассматри­ваются как платежи, которые заложены в бюджет. Их наличие или отсутствие не оказывает влияния на общество, так как выплаты уже включены в соответст­вующие расходные статьи. Для рассмотрения потерь производительности труда применяются два метода:

1. Метод «человеческого капитала», который основывается на под­счете потенциальных потерь производства. При этом используется средняя начисленная зарплата (подразумевается, что уровень сред­ней зарплаты эквивалентен предельному доходу). В случае полной нетрудоспособности за потери производства принимается общий объем доходов от возраста наступления полной нетрудоспособно­сти до выхода на пенсию. Недостаток метода: в случае долгосроч­ного отсутствия работника или наступления полной нетрудоспо­собности потери могут быть компенсированы наймом другого ра­ботника, а при не долгосрочных пропусках работа может быть вы­полнена другим сотрудником или больным после его выхода на ра­боту.

2. Метод «фрикционной стоимости». При использовании данного метода потеря производительности труда как результат заболевания зависит от временного периода, необходимого организации для во­зобновления исходной производительности. Такой временной пе­риод называют фрикционным. Для использования данного метода необходимо знать частоту фрикционных периодов, их продолжи­тельность, связь пропусков работы по болезни с продуктивностью (эластичность рабочего времени от производительности), потери (приобретения) производительности труда и среднесрочное влия­ние на экономику. Недостаток метода: сложность определения фрикционных периодов и связанных с ними издержек. Основной трудностью для применения этих двух методов является слож­ность определения потерь производства для инвалидов, безработных и пенсио­неров. Экономическая оценка преждевременной смерти вследствии заболева­ния проводится при помощи моделирования на основе отчетных статистиче­ских данных по летальным случаям.

Косвенные затраты релевантны как по отношению к больному (происхо­дит уменьшение зарплаты и снижение уровня жизни), так и к государству

(снижение валового национального дохода и соответственно уменьшение вы­плат по социальному и медицинскому страхованию). Доля косвенных затрат будет составлять наибольшую часть общих затрат при заболеваниях, которые возникают в относительно молодой возрастной группе населения, состоящей в основном из активных трудоспособных лиц (бронхиальная астма, депрессия, шизофрения, эпилепсия). В случаях с заболеваниями, характерными преимуще­ственно для лиц пожилого возраста, доля косвенных расходов будет менее зна­чительной.

Этапы расчета затрат:

1. Идентификация и описание использованных ресурсов (перечень методов диагностики и лечение, лекарственных средств, времени, которое израс­ходовано медицинским, административным и вспомогательным персона­лом и т.п.).

2. Количественная оценка приведенных ресурсов в физических единицах (ко­личество койко-дней, хирургических операций, манипуляций, посещений больного врачом и т.п.).

3. Оценка любого из использование ресурсов в денежном выражении (стоимость одного койко-дня, одного посещения врача и т.д.).

4. Внесение поправок на неопределенность и время (дисконтирование).

5. Подсчет суммы затрат.

При расчете стоимости курса лечения принимаются во внимание все за­траты за определенный промежуток времени, который может быть гораздо больше времени непосредственного лечения (например, длительности приема лекарственного препарата). Так, при проведении курса полихимиотерапии при онкологических заболеваниях эффект терапии оценивается в течении несколь­ких лет после прекращения введения препаратов. Ведь часто применение како­го-нибудь лекарственного средства может увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, однако по прошествии определенного времени -дать экономию по другим статьям (уменьшение частоты и тяжести «дорого­стоящих» осложнений (например, сепсиса), уменьшение койко-дней со сниже-

нием расходов на содержание пациентов в стационаре). Поэтому такой подход к оценке затрат при проведении фармакоэкономических исследований необхо­дим, поскольку не только может компенсировать рост расходов на лекарствен­ные препараты, но и сэкономит!.финансы.

Особенности расчета затрат:

I Дисконтирование - учет при расчете затрат неопределенности и фак­тора времени в виде коэффициента. При проведении экономического анализа рекомендуется учитывать тот факт, что затраты, понесенные сейчас, субъективно принимаются как более су­щественные, чем те, которые предстоит понести в будущем, в основном за счет инфляции, неопределенности будущего и некоторого «обесценивания» денег по мере роста благосостояния общества. В случаях, когда эффект от фармакотера­пии растягивается во времени (на год и более) затраты рассчитываются по формуле 1:

С, С₂ С₃ С„

Р= -------------- + -------------- +-------------- +... + ----------------- (1)

1+г (1+г)² (1+г)³ (1 + г)"

где, Р - значение стоимости на настоящий момент с учетом дисконтиро­вания,

С - стоимость в первый год, второй п-й;

г - уровень дисконтирования (в среднем от 3 до 5 %).

Чем позднее, отсчитывая от сегодняшнего момента должны быть затраты, тем ниже их стоимость сегодня.

П Принцип альтернативности затрат - оценка стоимости ре­сурсов в варианте их наилучшего возможного альтернативного применения. Для определения размера альтернативных затрат можно применять рыночные цены (в условиях конкуренции). Определенные ресурсы, такие как уход члена­ми семьи за пациентом. мо1уг иметь свою собственную альтернативную стои­мость даже тогда, когда рыночная цена на них отсутствует.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ЕГО МЕТОДЫ.

В основе фармакоэкономического анализа лежит исследование, иденти­фикация и сравнение клинических результатов и финансовых затрат альтерна­тивных медицинских технологий, фармацевтических услуг с определением их преимуществ для отдельного человека, системы охраны здоровья и общества в целом. При фармакоэконпмическом анализе в сравнительном плане изучают финансовые ресурсы, медицинские технологии и результаты терапии (Триада Донабедиана). Включение эффективности медицинских технологий в фарма-коэкономический анализ отличает фармакоэкономику от простой экономиче­ской оценки лекарственных средств, поскольку учитывает результаты, необхо­димые для здравоохранения. В соответствии с рекомендациями Международ­ного Общества фармакоэкономических исследований и результатов лечения (International Society for Phannacocconoinics and Outcomes Research ISPOR) при проведении фармакоэкономического анализа необходимо использовать следующие подходы:

1. Определить проблему.

2. Установить перспективность исследования.

3. Определить альтернативные медицинские технологии, начальные и конечные результаты.

4. Выбрать метод фармакоэкономического анализа.

5. Дать оценку ресурсов, используемых при каждой альтернативной технологии.

6. Идентифицировать ресурсы, необходимые для проведения анализа.

7. Установить вероятность наступления событий.

8. Использовать метод моделирования с построением дерева решений.

9. Провести анализ чувствительности.

10 Представить полученные результаты Фармакоэкономический анализ может включать в себя любые исследова­ния, разработанные для оценки затрат и исходов альтернативных технологий. Но, для того, чтобы экономическая оценка служила механизмом эффективного распределения ограниченных ресурсов, необходимо сравнивать как стоимости, так и исходы новой программы лечения с одной или несколькими альтернатив­ными программами. Поэтому среди существующих на сегодняшний день мето­дов наибольшее применение на практике нашли следующие методы фармако-экономического анализа:

❖ Анализ " минимизации затрат " -cost minimization analysis (CM A);

❖ Анализ " затраты-эффективность" - cost-effectiveness analysis (CEA);

❖ Анализ " затраты-попезность (утилитарность)" - cost utility analysis (CUA);

❖ Анализ " затраты-выгода (польза) " - cost-benefit analysis (CBA). Все вышеперечисленные методы сравнивают как стоимость, так и исходы

заболевания и поэтому являются полноценным инструментом фармакоэконо-мического анализа.

11ри оценке экономической эффективности фармакотерапии необходи­мыми являются также:

- анализ стоимости заболевания cost of illness (COI), который является ос­новой вышеперечисленных методов;

- анализ чувствительности - sensitivity analysis, необходимый для оценки ус­тойчивости полученных результатов.

АНАЛИЗ " ОБЩЕЙ СТОИМОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ" (COI)

Анализ общей стоимости заболевания базируется на учете затраг (пря­мых медицинских и немелицинских, косвенных), которые несет лечебное уч­реждение при диагностике и лечении определенного заболевания.

Особенность метода при определении стоимости болезни не учитыва­ются результаты проводимого лечения Недостатки метода

• не применяется для оценки альтернативных медицинских техноло­гий.

• не создает условия для управления качеством предоставляемой ме­дицинской помощи. Однако этот метод очень важен для определения расходов здравоохране­ния в регионе (при наличии статистических и эпидемиологических данных), объема ресурсов, приоритетных направлений финансирования, выявления пу­тей снижения затрат. При расчете стоимости болезни определяют расходы на одного больного в год, экстраполируют их на всю совокупность больных и в конечном результате получают данные о затратах на определенное заболевание в государстве.

Показатель стоимости заболевания (COI) рассчитывается по формуле 2:

COI = DC + 1С (2), где

DC - прямые затраты;

1С - косвенные (непрямые) затраты.

Сфера применения метода:

■ Для определения полной стоимости заболевания на разных этапах его лечения: амбулаторном -1, стационарном 2, в период реабилитации - 3. Полная стоимость заболевания в данном случае будет составлять:

COI - (DC, + 1С,) + (DQ +IC₂) + (DC₃ +IC₃) (3),

■ Для определения " средней стоимости болезни" в отдельном регионе или в стране в целом;

■ Для выделения заболеваний, которые приносят наибольший экономи­ческий ущерб стране;

■ Для определения затрат при использовании полноценных методов фармакоэкономического анализа.

Анализ определения стоимости болезни также можно использовать в рамках отдельных медицинских учреждений для оптимизации расчетов тари­фов f¡ a медицинскую помощь. Сопоставление стоимости заболевания несколь­ких пациентов с одной нозологической формой данного медицинского учреж­дения позволит рассчитать среднюю стоимость лечения данной болезни в дан­ном медицинском учреждении. Эти расчеты; позволят перейти от оплаты за от­дельную простую медицинскую услугу к расчетам по глобализованным тари­фам, то есть будет оплачиваться стоимость случая в целом или за количество койко-дией в данном отделении.

Тариф (иена) медицинской услуги - это экономическая категория, кото­рая имеет двойное содержание: с одной стороны - это денежная форма стоимо­сти медицинской услуги, а с другого - это мера удовлетворения потребностей населения в медпомощи.

Экономически обоснованное соотношение цен стимулирует рациональ­ное использование медикаментов и препаратов, внедрение новых нетрадицион­ных методов диагностики и лечение, повышение качества медицинского об­служивания населения.

Расчет тарифа на лечение определенного заболевания с использованием фармакоэкономического анализа обшей стоимости заболевания проводят по формуле 4:

COI, +С01₂+СОЬ +....+ COI„

Тариф = _________________________________ (4)

п

где,

COI - стоимость лечения больного определенным заболеванием; п- количество пациентов.

АНАЛИЗ " МИНИМИЗАЦИИ ЗАТРАТ" (СМА) Анализ «минимизации затрат» - вид фармакоэкономического анализа, который связан с выбором препарата или метода лечения с минимальными за­тратами и предполагает сравнение стоимости в денежном выражении альтерна­тивных методов лечения или лекарственных препаратов при условии их одинаковой терапевтической эффективности.

Цель анализа - подтвердить преимущество более дешевого метода лече­ния или препарата, что позволяет экономить денежные средства. Стадии анализа:

1. Выявление затрат, которые необходимо внести в расчеты.

2. Расчет стоимости лечения альтернативными схемами с учетом затрат, которые выявленны на 1-й стадии.

3. Дисконтирование.

Расчет минимизации затрат проводится по формуле (5):

СМА =» (ОС| + 1С|) - (ОСг+КУ (5).

где СМА - показатель разности в затратах между двумя методами лече­ния;

Е> С| - прямые затраты при применении 1-го метода; 1С| - косвенные (непрямые) затраты при применении 1-го метода; ГХГ₂ и 1С₂ -- соответственно прямые и косвенные затраты при приме­нении 2-го метода. Цреимущества метода: простота расчетов и отсутствие необходимости оценивать результаты проведенного лечения в денежном выражении.

Сфера применения: для сравнения затрат при применении различных ме­тодов лечения или лекарственных препаратов., если доказана их одинаковая те­рапевтическая эффективность. На практике анализ " минимизации затрат" при­меняется только после документальною подтверждения фармакоэпидемиологи-ческими исследованиями одинаковой терапевтической эффекгивности сравни­ваемых медицинских технологий и используется в основном при фармакоэко-номических исследованиях генерических препаратов. Недостатки метода:

• не учитывает результаты применения медицинских технологий, априори принимая их равными;

• мало применим на практике, что обусловлено трудностью в подборе меди­цинских технологий или препаратов с идентичными клиническими эффек­тами, которые отличаются только стоимостью.

АНАЛИЗ " ЗАТРАТЫ-ЭФФЕКТИВНОСТЬ" (СБА) Анализ «затраты-эффективногть» является одним из наиболее часто употребляемых методов фармакоэкономических исследований и предполагает сопоставление как стоимости (в денежном выражении), так и эффективности лечебных мероприятий (в натуральных или физических единицах). Этот метод позволяет провести стоимостную оценку эффекта, а именно оценить экономи­ческую эффективность фармакотерапии, под которой понимают получение до­полнительных преимуществ за счет дополнительных средств. В конечном итоге определяется не наиболее дешевое лечение определенного заболевания, а оп­тимальное по эффективности и стоимости.

Цель метода СЕ.4 — определить дополнительную денежную сумму, кото­рую необходимо потратить на получение дополнительного преимущества (На­пример: стоимость дополнительного года сохраненной жизни). Этапы проведения метода СЕЛ:

1.Выполнение клинического анализа результатов медицинских вмеша­тельств с целью определения размера средних и/или предельных затрат на од­ного пациента. Подобный анализ часто делается на основе метода математиче­ского моделирования '" Анализ решений".

2. Расчеты и сравнение коэффициентов эффективности затрат по любому из рассмотренных вариантов лечения пациента.

Расчет при СЕЛ:

При анализе затратой эффективное™ необходимо разграничивать неза­висимые вмешательства (когда на затраты и результаты лечения не влияют дру­гие вмешательства, проводимые одновременно) и взаимоисключающие (аль­тернативные) вмешательства (когда один способ лечения делает невозможным другое вмешательство или влияет на его стоимость и результат).

При анализе затратной эффективности независимых вмешательств рас­считывают соотношение " затраты-эффективность" (СЕЛ) для каждого ме­тода и располагают их в порядке значимости. Оно показывает затраты, которые приходятся на единицу эффективности. Например, на одного больного, которо­го вылечили.

ГЭС + 1С

СЕА=_______________ (6), где

ЕГ

ГЭС - прямые заграты; 1С косвенные затраты;

ЕГ - эффективность лечения в единицах эффективности терапии.

Наиболее принятым с экономической точки зрения является то вмеша­тельство, которое характеризуется меньшими затратами на единицу эффектив­ности. При появлении новых независимых вмешательств их сравнивают с имевшимися ранее на основании соотношения затраты/эффективность.

При сравнении альтернативных методов терапии возможны различные варианты взаимоотношений между стоимостью и эффективностью (см. нижеп­риведенную таблицу).

Анализ СЕА позволяет обнаружить, что конкретный метод лечения явля­ется доминантным, т.е. гарантирует большую выгоду по сравнению с другими методами при более низкой или равной стоимости лечения. В случае, если ни один из методов не является четко доминантным, показано проведение инкре­ментального анализа. Инкрементальный анализ позволяет оценить стоимость дополнительной единицы эффективности.

Возможные результаты исследований «затряты-эффективность» препаратов А и В

Стоимость

В этом случае производится расчет коэффициента приращения эффек­тивности затрат (incremental cost - effectiveness ratio), что предполагает сравнение показателя затраты/эффективность одного из вариантов лечения с другим:

(ОС, + 1С,) - АЭС, + 1С₂)

СБА = (7), где

ЕГ, - ЕЬ

СЕА - показатель прироста эффективности затрат, который показыва­ет стоимость одной дополнительной единицы эффективности. ЕС, + 1С, - прямые и косвенные затраты при использовании 1-го метода:

ОС₂ + 1С? - прямые и косвенные затраты при использовании 2-го метода

Е^ и Е{₂ - эффективность лечения в количественном выражении при использовании 1-го и 2-го методов.

Особенности проведения анализа СЕЛ:

♦ Обязательным условием проведения анализа являются одинаковые единицы измерения эффективности. Поэтому важным является правильный выбор единиц эффективности терапии. В качестве кри­териев эффективности лекарственного средства могут использо­ваться:

.1. Прямые клинические эффекгы (сдвигфизиологических и био­химических параметров, на изменение которых направлено дей-ствие.лекарственного средства); физические показатели - изменение уровня артериального давления, Т°, повышение уровня гемоглобина и т.п.; натуральные гюка^атедн - устранение симптомов и синдромов заболевания, качество жизни в баллах, дополнительные годы жизни и т.д.).

2. Опосредованные клинические эффекты (снижение частоты ос­ложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.д.);

3. Изменение показателей здоровья в группе, на которую направ­лено действие лекарственного средства (смертность, выживае-мость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохра­ненных лет без инвалидизации и т.д.);

4. Изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (ОАЬУ).
Наиболее предпочтительной является оценка эффективности лекар-
ственного средства с использованием критериев 3-й и 4-й групп,
однако при отсутствии подобных данных допускается использова-
ние критериев 1-й и 2-й групп.

❖ Важным является уровень достоверности клинических данных, т. е. пути получения информации о результатах сравнения клинической эффективности и возможность экстраполяции полученных результа­тов на новые условия использования.

Расчет затрат при использовании метода CEA:

Сравнивается чистая выгода альтернативных вариантов лечения. Чистые затраты рассчитывают как сумму прямых затрат (затраты для обеспечения ле­чения), затрат на обследование и лечение, предпринятое вследствие проводи­мой терапии (например, на лечение побочных эффектов) минус сэкономленные ресурсы за счет улучшенного здоровья. Непрямые сбережения и расходы обыч­но не включают в CEA.

Преимущества метода CEA:

1. Позволяет оценить целесообразность той или другой терапии с пози­ции ее стоимости и эффективности.

2. Результаты метода помогают принять решение относительно рацио­нального расходования средств системы здравоохранения, обосновать и объективизировать процесс принятия решений.

3. Позволяет оценить прирост финансовых затрат на единицу прироста эффективности проведенного лечения.

4. Отсутствие необходимости оценивать результаты терапии в денеж­ном выражении.

Недостатки метода CEA:

1. Не позволяет сравнивать вмешательства с различными альтернатив­ными исходами.

2. Возможно сравнение только тех вмешательств, эффективность кото­рых приведена в одинаковых единицах.

3. Не рассматривает ценность исхода терапии в категории качества или желательности.

4. Чтобы отделить эффективную программу от неэффективной с позиции стоимость - эффективность, эксперт, принимающий решение, должен в первую очередь определить максимум, который учреждение готово заплатить для достижения конкретного результата.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРО­ВАНИЯ В ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ

Проведение фармакоэкономических исследований требуег наличия ин­формации о затратах на проведение терапии и эффективности используемых в ней схем лечения. Такую информацию получают при обработке литературных источников информации, а также при помощи фармакоэпидемиологических методов исследования - наблюдения в практике и эксперименте (организация рандомизированных клинических исследований). Однако использование мето­дов наблюдения и эксперимента на практике зачастую связано с финансовыми, временными и иногда с этическими (например, информация об эффективности лекарственных препаратов для лечения СПИДа) проблемами доступности ин­формации, а изучение литературных источников может привести к ошибочным выводам. При условии невозможности получить реальные данные, необходи­мые для проведения фармакоэкономических расчетов, в фармакоэкономике ис­пользуется моделирование.

Моделирование - это способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании моделей, представляющих собой фор­мализованное описание изучаемого объекта. В этом случае за основу исполь­зуются современные данные о конкретной клинической ситуации, которые воз­никли при других обстоятельствах, потом их дополняют данными, полученны­ми с помощью методов наблюдения и эксперимента, и экономическими харак­теристиками.

В фармакоэкономике используются следующие основные виды модели­рования:

> построение дерева решений.

> модель Маркова.

> экстраполяция данных.

> эпидемиологическая модель. Этапы моделирования:

1. Разработка алгоритма течения заболевания.

2. Определение вероятности наступления отдельных направлений (явле­ний, событий и гл.).

3. Дополнение каждого направления экономическими данными.

При принятии клинических решений в качестве одного из подходов к вы­бору оптимального варианта из альтернатив при наличии неполной или недос­таточной достоверной клинической, социальной, фармацевтической информа­ции часто применяют способ математического моделирования - Анализ реше­ний (Decision Analysis). При проведении анализа решений сложный процесс (лечение заболевания) разбивают на отдельные блоки, чтобы более детально проанализировать каждый блок. Графически блоки изображают в виде " дерева решений". " Ветви дерева" представляют собой альтернативы стратегического выбора (схемы диагностики или лечения), степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы заболеваний).

Этапы построения «дерева решений»:

> Четкое описание проблемы и выбор критерия оценки результатов исследо­вания (непосредственные эффекты или отдаленные результаты);

> Клиническая характеристика успешных и неудачных конечных результатов;

> Формулировка альтернативных подходов к стратегии диагностики или ме­тода лечения и их эффективности:

> Оценка вероятности наступления различных исходов (в %):

> Оценка ресурсного обеспечения по каждому из конечных результатов фар­макотерапии (методы диагностики, дополнительного лечения);

> Определение временных параметров процесса;

> Определение стоимостных характеристик результата.

Для выполнения экономической оценки проводят расчет ожидаемых за­трат по каждой стратегии действия. Он выполняется путем умножения затрат каждой ветви на общую вероятность наступления событий, которые могут про­изойти на этой ветви. После этого разные варианты стратегий сравниваются между собой по величине расходов, ожидаемых при их реализации.

Дерево решений разрабатывается врачами и экспертами-экономистами, которые для этой цели используют данные литературы и результаты клиниче­ских испытаний.

Если необходима фармакоэкономическая оценка следующих ситуаций:

❖ важна хронизация событий, чтобы продемонстрировать пользу и затраты на лечение;

·! · проблема выбора связана с постоянным (непроходящим со време­нем) риском;

❖ время наступления события может влиять на его полезность (на­пример, раннее выявление рака в сравнении с поздним выявлени­ем);

♦ > проведение клинических испытаний нового лекарства (поскольку их результаты получают в контролируемых условиях и для эконо­мических оценок они имеют ограниченную ценность);

❖ время наступления события точно не определено;

❖ если клинические решения влияют на ряд конечных результатов фармакотерапии на разных этапах жизни пациента.

наиболее применим метод математического моделирования - модель Маркова (Markov model).

Предполагается, что больной постоянно пребывает в каком-либо одном из ограниченного числа состояний, которые называют марковскими:

Исходное состояние - полное здоровье -1, 0.

Промежуточные состояния - стадии заболевания - 0 -1;

Конечное состояние - смерть - 0.

Все события, с точки зрения данного анализа представляют собой пере­ход из одного состояния в другое.

Временной интервал исследования разделяется на равные отрезки време­ни, которые называются марковскими циклами. Продолжительность цикла подбирается так, чтобы представлять промежуток времени, который имеет в процессе лечения конкретное значение (например, стадия заболевания). Паци­ент на протяжении каждого цикла может переходить с одного состояния в дру­гое. 11ри этом не делается каких-либо различий между разными пациентами, находящимися в каждом из состояний. Данное ограничение, называемое «мар­ковским допущением» показывает поведение процесса после каждого цикла. Это означает, что модель не сохраняет памяти о каких-либо ранее прошедших циклах.

Марковские модели обычно представляют в виде дерева марковских цик­лов, в котором каждое состояние отражается в виде ответвления от марковского узла.

Марковский узел Марковское состояние

К выздоровлению

Нормальное

состояние

К утрате трудоспособности

К смерти

К выздоровлению

Утрата трудоспособности

К утрате трудоспособности

К смерги

Наступление смерти

К смерти

Прекращение марковского процесса возможно, если больные, которых обследовали, после прохождения достаточного количества циклов переходят к замкнутое состояние (т.е. адсорбируются им), выйти из которого они не могут. Для медицины адсорбирующее состояние - это смерть.

Марковский процесс определяется распределением вероятностей между стартовыми состояниями (нормальное состояние, утрата трудоспособности) и степенью вероятности переходов, которые допустимы для отдельных групп больных (% пациентов на каждой стадии заболевания: которые выздоравлива­ют, переносят осложнение и/или гиб1гут).

Полезность, ассоциируемая с завершением какого-либо цикла в том или ином определенном состоянии, квалифицируется как предельная полезность (эффект терапии, оцененный в полезности для здоровья, например: количество сохраненных лет жизни). При выполнении дальнейшего анализа по критерию «затраты-зффектавность» предельная полезность в денежном выражении мо­жет представлять собой финансовые расходы, связанные с нахождением паци­ента в данном состоянии на протяжении одного цикла. Следующая стадия оценки по критерию «затраты-эффективность» состоит в расчетах и сравнении коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариан­тов лечения пациентов, определении стоимости дополнительной единицы эф­фективности.

АНАЛИЗ «ЗАТРАТЫ-ПОЛЕЗНОСТЬ (УТИЛИТАРНОСТЬ)» (СНА). КА­ЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ УТИЛИТАРНОСТИ. РАСЧЕТ ПОКАЗАТЕЛЯ ОАЬУ

На сегодняшний день врачи должны заботиться не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении ее качества. Исследования каче­ства жизни дополняют клинические данные о характере воздействия заболева­ния и процесса лечения на жизнь пациента и служат независимым прогностиче­ским фактором. Оценка качества жизни позволяет получить объективные дан­ные о нарушениях и динамике состояния здоровья при длительном лечении хронических заболеваний.

Качество жизни — показатель, который характеризует физическое, пси­хологическое и моральное состояние человека, при котором он может быть по­лезен обществу и пользоваться всеми возможностями, которые общество ему предоставляет для