У взрослых и подростков, ВОЗ, 2006г.

(Дополнение 5 к Клиническому протоколу антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

у взрослых и подростков, утверждено приказом МЗО Украины от 04.10.2006 № 658)

СПИД не имеет четко очерченной клинической картины, обусловленной действием именно самого вируса (исключе­ние составляют ВИЧ-энцефалопатия и ВИЧ-кахексия). Во всех других случаях на фоне выраженного иммунодефицита происходит активация оппортунистических инфекций или опухолевого роста, которые определяют клиническую кар­тину СПИДа. Эти заболевания обычно и являются причи­ной смерти больного.

В число СПИД-индикаторных в основном включены инфек­ционные заболевания, которые в обычных условиях (т. е. у человека с нормально функционирующей иммунной системой) либо вообще не способны вызвать болезнь, либо инфекционный процесс протекает очень легко или даже субклинически, оставаясь в большинстве случа­ев нераспознанным. Некоторые возбудители СПИД-индикаторных за­болеваний (ЦМВ, HZV и др.) могут вызвать и в иммунокомпетентном организме патологический процесс с достаточно четко очерченной клинической картиной, но в условиях иммунодефицита они способны стать причиной развития тяжелых патологических состояний с не­обычными клиническими проявлениями и смертельными исходами.

1. Кандидоз — заболевание, вызываемое грибами семейства Cryptococcaceae. Это семейство насчитывает около 200 представи­телей, но патологию у человека чаще всего вызывают Candida albi­cans и Candida tropicalis.

Грибы Candida широко распространены в природе. У человека они часто выявляются в форме носительства, но пора­жение может проявиться и клинически, особенно на фоне приема антибиотиков, повреждения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, терапии кортикостероидами и т. д

В иммунокомпетентном организме кандидоз чаще всего проявля­ется в форме оральных поражений — молочницы, в виде онихий (поражений ногтевых валиков), при этом возникают сначала отек и гиперемия ногтевого валика, а затем его нагноение, утолщение ногтевой пластинки. Возможно развитие кандидоза толстой кишки, проявляющегося чаще клиникой язвенного колита с болью в животе, неустойчивый стулом, примесью гноя и крови в кале. Поражение грибами влага­лища приводит к развитию кандидозного вульвовагинита, при кото­ром характерные пленки образуются на слизистой оболочке жен­ских половых органов.

Однако о наличии у больной СПИДа свидетельствуют не эти по­ражения (при упорном течении молочница и вульвовагинит могут расцениваться лишь как СПИД-ассоциированный комплекс). О на­личии собственно СПИДа свидетельствует висцеральный кандидсз с поражением пищевода, бронхов, трахеи и легких.

Кандидоз пищевода нередко сочетается с молочницей, но может выявляться как изолированная патология.

Для него характерны дисфагия, чувство жжения и боли за грудиной, нередко бывают рвота, лихорадка. В рвотных массах иногда обнаруживаются творожистые пленки, возможна примесь крови. В ночное время у больных иногда возникают поперхивание, кашель. При кандидозе бронхов, трахеи и легких тяжесть состояния в значительной степени зависит от локализации и распространенности процесса.

При поражении бронхов и трахеи возникают нарушения по обструктивному типу: затрудненное дыхание, одышка при нагрузке, спастический кашель со скудным количеством мокроты.

При поражении легочной ткани клиника напоминает бактериаль­ную пневмонию: появляются кашель, боль в грудной клетке при ды­хании. Сначала кашель бывает со скудной мокротой, а затем с обильной. Мокрота имеет сероватый цвет, при тяжелом процессе в ней появляется примесь крови. В зависимости от тяжести процесса температура бывает субфебрильная или даже высокая.

Наиболее надежным методом, диагностики является обнаруже­ние грибов в исследуемом материале и выделение чистой культуры. Серологические реакции (РА, РСК) у ВИЧ-инфицированных, как и кожная аллергическая проба, могут быть отрицательными.

Для лечения кандидоза используют леворин, нистатин, клотримазол и другие противогрибковые препараты. Дозы и схемы лечения определяются индивидуально, с учетом периода болезни, локализа­ции процесса, тяжести состояния больного.

2. Кокцидиоидоз (кокцидиомикоз) — инфекция, вызываемая гри­бом-сапрофитом Coccidioides immitis.

Кокцидиоидоз — эндемичное заболевание, которое регистриру­ется в некоторых засушливых регионах Юго-Запада США и Латин­ской Америки. Заражение человека происходит при вдыхании артроспор с пылью во время пылевых бурь. У некоторых больных при первичном инфицировании возникает гриппоподобный синдром, у отдельных лиц реакция на инфицирование проявляется лихорадкой, болью в суставах, высыпаниями на коже по типу крапивницы, узловатой или многоформной эритемы (местные на­звания таких состояний — «долинная лихорадка», «пустынный ревма­тизм» и др.).

У лиц с иммунодефицитом инфекция может приобретать генера­лизованный характер. Наличие диссеминированного внелегочного кокцидиоидоза является маркером СПИДа. При этом очаги некроза, обусловленные действием грибов, возника­ют в коже (язвы), мягких тканях (абсцессы), почках, суставах, лим­фатических узлах, костях, а также в селезенке (абсцессы), печени, головном мозге (гнойные менингиты, абсцессы). У таких больных по­являются лихорадка, профузные поты, быстро нарастают слабость, потеря массы тела. Процесс развивается столь стремительно, что час­то приводит к финалу уже через 1-1, 5 мес.

Диагноз подтверждается обнаружением типичных сферул в пато­логическом материале (гной, биоптаты пораженных тканей), а при генерализации процесса — в спинномозговой жидкости, крови.

Для лечения чаще всего используют амфотерицин В или его про­изводные. При наличии абсцессов прибегают к оперативному вме шательству (если очаг доступен). Лечение может лишь несколько продлить жизнь больным с диссеминированным кокцидиоидозом, но не излечить его.

3. Криптоспоридиоз — кишечная протозойная инфекция, вызы­ваемая внутриклеточным паразитом Cryptosporidium.

Криптоспоридиоз протекает преимущественно как самолимити­рующая инфекция, чаще она бывает у маленьких детей. Встречает­ся заболевание в основном в развивающихся странах, оно может стать причиной «диареи путешественников». Заражение человека происходит главным образом при употреб­лении загрязненной питьевой воды, хотя не исключается и аэроген­ный способ заражения (с пылью, содержащей споры криптоспори­дии).

О СПИДе можно говорить лишь при криптоспоридиозной диарее, продолжающейся 1 месяц и более, так как такой процесс уже не способен к самолимитированию. Диарея (постоянная или перемежающаяся) у больных СПИДом может про­должаться месяцы и даже годы, она сопровождается лихорадкой болью в животе (иногда резкой), на этом фоне истощение может достигать критических степеней. У больных СПИДом диарея может сочетаться с катаральным синдромом, обусловленным размножением криптоспоридий в эпи­телии дыхательных путей.

Диагноз подтверждают обнаружением криптоспоридий в иссле­дуемом материале (обычно исследуют фекалии, при наличии соот­ветствующей клиники — мокроту и дуоденальное содержимое). Су­ществуют специальные методы обработки, хранения и окраски исследуемого материала. Методами РИФ, РЛА можно выявлять антигены криптоспоридий.

Эффективные этиотропные препараты пока не найдены. При лечении больных криптоспоридиозом ведущая роль принад­лежит патогенетической терапии — восполнению потерь жидкости и электролитов, при необходимости обеспечивается полноценное парентеральное питание.

4. Цитомегаловирусная инфекция — заболевание, вызываемое пред­ставителем семейства герпесвирусов (Herpesviridae) — цитомегаловирусом (ЦМВ).

ЦМВ-инфекция — одно из наиболее распространенных заболева­ний человека, почти у 80-90 % взрослых выявляются специфические противовирусные антитела.

Источник инфекции — только человек. После первичного инфи­цирования, которое может произойти как внутриутробно, так и в раннем детском возрасте, ЦМВ в организме сохраняются пожиз­ненно. В большинстве случаев инфицирование и следующий за этим инфекционный процесс протекают бессимптомно, обнаружи­вают его случайно при проведении целенаправленных серологических исследований, хотя бывают клинически выраженные формы, протекающие преимущественно с мононуклеозоподобным синдро­мом.

Заражение человека ВИЧ в большинстве случаев происходит уже при наличии в организме ЦМВ. Более того, у большинства больных в инфицированной клетке одновременно выявляются ЦМВ и ВИЧ; таким образом, в клетке возникает микст-инфекция. Взаимоотно­шения между ЦМВ и ВИЧ очень сложны, но главное то, что эти вирусы активируют действие друг друга.

Для верификации диагноза СПИДа значение имеют цитомегаловирусные поражения различных органов (кроме печени, селезенки и лимфоузлов) у больного старше 1 месяца. ЦМВ-инфекция у больных СПИДом протекает с поражением легких, пищеварительного тракта, ЦНС, глаз. В большинстве случа­ев заболевание развивается незаметно. Сначала у боль­ных возникают повышенная утомляемость, слабость, ухудшается аппетит, затем начинает повышаться температура, появляется пот­ливость. Увеличение печени и лимфатических узлов бывает почти закономерно при любом варианте течения ЦМВ-инфекции у боль­ного СПИДом.

Поражение дыхательных путей чаще всего проявляется клини­кой пневмонии (обычно интерстициальной). Больных беспокоят слабость, кашель, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания и нарастания гипоксии.

Поражение пищеварительного тракта может возникать на любом уровне — от пищевода до прямой кишки. У больных на фоне лихо­радки, прогрессирующего истощения, а часто и диареи появляются признаки эзофагита (затруднение при глотании, боль при прохож­дении пищи по пищеводу; при эзофагоскопии выявляются эрозии и даже язвы на слизистой оболочке пищевода), гастрита, язвы желуд­ка, колита (боль в животе, эрозии и язвы на поверхности слизистой оболочки). При поражении кишечни­ка особенно быстро развивается прогрессирующее истощение.

При поражении ЦНС развивается энцефалит, приобретающий хроническое течение и относительно быстро (уже через несколько месяцев или даже недель) приводящий к деменции.

У 20-25 % больных СПИДом выявляют хориоретинит, обусловлен­ный ЦМВ-инфекцией (сначала повреждение бывает односторонним затем поражается и второй глаз). Процесс на начальных стадиях мо­жет протекать незаметно, но, прогрессируя, приводит к слепоте.

Диагностируют ЦМВ-инфекцию методом ПЦР. У больных обнаруживают также специфические антитела с по­мощью РСК, РИМ и других серологических методов.

Для лечения используют ацикловир, ганцикловир. Как иммуномодулятор может быть использован левамизол.

5. Герпетическая инфекция — заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типов, обладающими дермо- и нейротропным действием, следствием чего являются полиорганность по­ражений и полиморфизм клинических проявлений.

Герпетическая инфекция — антропоноз, источник — больной человек с клинически выраженными формами и субклиническим течением инфекционного процесса, во всех биологических жидко­стях его при этом содержится вирус. Передача инфекции идет различными путями — при прямом кон­такте, половым, воздушно-капельным и трансплацентарным. К пе­риоду полового созревания более 50% людей уже инфицированы, в последующие годы, учитывая множественность путей передачи, свойственных этой инфекции, распространение ее идет значитель­но быстрее.

У большинства больных (80-85%) первичная инфекция протека­ет бессимптомно. Клинически манифестированная инфекция мо­жет протекать в виде герпетических поражений кожи (локализованных и распрост­раненных), герпетических поражений слизистой оболочки полости рта (афтозный гингивостоматит), герпетических поражений глаз (с поверхностными и глубоки­ми поражениями); генитального герпеса (чаще вызывается вирусом 2-го типа); герпетического энцефалита.

У больных СПИДом, герпетическая инфекция приобретает гене­рализованный характер. На фоне вирусемии развиваются висце­ральные формы герпеса с поражением легких, пищевода и других органов, возможны самые различные комбинации поражений. При СПИДе герпетическая инфекция, проявившись, не имеет тенденции к самопроизвольному стиханию, а лишь к распространению, захва­тывая все новые участки кожных покровов и слизистых оболочек, распространяясь на различные органы.

Диагноз подтверждается методом ПЦР. Вирус можно выделить, заражая исследуемым материалом куриные эмбрионы, культуры клеток. Специфические антитела обнару­живают в РСК, РИФ и других серологических реакциях.

Для лечения герпетической инфекции предложено много препа­ратов, действующих вируцидно (герпетин, видарабин, ацикловир и др.) или нарушающих репродукцию вируса (оксолин, теброфен, бо-нафтон ит.д.).

6. Гистоплазмоз — инфекция, вызываемая грибом Histoplasma capsulatum (в африканских странах — Histoplasma duboisi).

Гистоплазмоз имеет ограниченное распространение — он регис­трируется у жителей африканского и американского континентов. Человек заражается, вдыхая с пылью споры гриба, содержащие­ся в почве. В альвеолах и бронхиолах споры превращаются в пара­зитическую (дрожжевую) форму. Развивается местная гранулематозная реакция с последующим (уже на фоне активации макрофагов) некрозом инфицированных тканей. В процесс вовлекаются лимфа­тические узлы (преимущественно паратрахеальные), где тоже идет размножение гистоплазм. В иммунокомпетентном организме на фо­не ГЗТ происходит уничтожение гистоплазм. У инфицированных помимо зон некрозов выявляются кальцификаты в легких. Инфек­ция может приобретать дремлющий характер.

У иммунокомпетентных инфицированных лиц гистоплазмоз про­текает преимущественно бессимптомно и обнаруживается случай­но при проведении специальных серологических исследований, а также при рентгенографии легких (обнаруживают кальцификаты и петрификаты в корнях легких). Но у части зараженных развивает­ся гриппоподобный синдром, на фоне которого могут обнаружи­ваться увеличенные лимфатические узлы средостения. Значительно реже возникают более тяжелые поражения в виде многоформной эритемы, плеврита.

У людей с иммунодефицитом гистоплазмоз приобретает особые черты — наступает генерализация процесса с диссеминацией гриба в различные органы и ткани. Диссеминированный внелегочный гисто­плазмоз — одно из СПИД-индикаторных заболеваний. Генерализация из первичных очагов происходит лимфогенным и гематогенным пу­тем, практически нет органа и ткани, в которые не мог бы проникать при этом гриб. Процесс протекает настолько стремительно, что уже через 1—2 месяца наступает смерть. Генерализация сопровождается лихорадкой, потерей массы тела, лимфаденопатией (иногда генерализованной), гепатоспленомегалией и другими клини­ческими признаками, которые определяются локализацией гисто­плазм. Реже возбудители проникают в ЦНС, поражают кожу и слизистые оболочки. Обычно выявляются полиорганные поражения и почти всегда они сочетаются с легочной патологией.

Диагноз гистоплазмоза подтверждают обнаружением в гное из язв, в мокроте, а также в крови и спинномозговой жидкости (при наличии соответствующих симптомов) круглых почкующихся кле­ток, расположенных внутри- или внеклеточно. Посевом на специ­альные питательные среды можно выделить культуру гриба.

Диагностировать заболевание помогают РСК, РА и другие серо­логические реакции, специфические антитела можно обнаружить в крови больных через 1-1, 5 месяца после начала болезни.

При локализованных формах для лечения можно использовать нистатин, леворин. При генерализации препаратом выбора являет­ся амфотерицин В.

7. Изоспороз — протозойное заболевание, вызываемое простей­шими Isospora belli и Isospora natalensis.

Человек заражается алиментарным путем: ооцисты попадают в его кишечник с загрязненными водой и пищей. Размножение изоспор в эпителиальных клетках кишечника при­водит к его повреждению, нарушению процессов всасывания жид­кости и питательных веществ из просвета кишечника — развивает­ся диарейный синдром, сопровождающийся схваткообразной бо­лью в животе. Стул частый, водянистый, температура чаще субфебрильная. Процесс в иммунокомпетентном организме обычно протекает бла­гоприятно, все явления стихают не позднее чем через 7-10 дней даже без лечения.

У лиц с иммунодефицитом, в том числе и больных СПИДом, изоспороз приобретает затяжное течение — диарея может длиться месяцы, сопровождаясь малабсорбцией, приводя к истощению боль­ного. При тяжелом длительном течении изоспороза возможна диссеминация изоспор.

Диагноз подтверждается обнаружением паразитов в фекалиях; применение метода обогащения повышает вероятность паразитологических находок.

Для санации больных применяют метронидазол, фансидар, фази-жин и другие препараты. Следует помнить о токсичности многих лечебных средств и не очень высокой их эффективности.

8. Микобактериозы — преимущественно латентно протекающая
инфекция, обусловленная «нетипичными» (нетуберкулезными) микобактериями.

В природе микобактерии распространены достаточно широко, их обнаруживают на различных объектах окружающей среды (почва, вода, пищевые продукты и проч.). Резервуаром М. avium являют­ся птицы (дикие и домашние).

Заражение человека может произойти различными путями — с инфицированными пищевыми продуктами и водой, при вдыхании воздуха, содержащего микроорганизмы, при попадании микобакте­рии на поврежденную кожу.

При резко выраженном иммунодефиците и прежде всего при СПИДе наступает генерализация инфекции. Диссеминированная форма микобактериоза является показателем (индикатором) тяжес­ти иммунодефицита, так как именно на этом фоне идет активное размножение микобактерии. Поэтому диссеминированная инфек­ция, вызванная бактериями групп Mycobacterium avium intracellulare или М. kansassi, с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов) является индикатором СПИДа. Более того, эта патология ча­сто выявляется в терминальной стадии СПИДа.

А. Я. Лысенко с соавторами (1996) описывают следующие веду­щие синдромы диссеминированной микобактериальной инфекции:

— общеинтоксикационная (лихорадка, недомогание, резкое по­худение, слабоств, разбитоств, утомляемость, тяжелая анемия, лейкопения и повышение активности печеночных ферментов, особенно АлАТ);

— желудочно-кишечный (хроническая диарея, боль в животе, час­то связанная с гепатоспленомегалией и мезаденитом, синдром малабсорбции);

— экстрабилиарная обструкция (за счет перипортальной и панкре­атической лимфаденопатии), реже — внепеченочный билиарный блок с желтухой. Поражение легких не характерно: кашель, цианоз, сухие хрипы в легких встречаются редко. Зато довольно часто развивается поражение костного мозга, приво­дящее к выраженной тяжелой анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

При диссеминации могут встречаться изолированное поражение печени (гранулематозный гепатит), паратрахеальных и поверхност­ных лимфатических узлов, кожи. Все эти изменения возникают на фоне значительно сниженного числа CD4 + -лимфоцитов (< 100 в 1 мкл).

Диагноз ставится на основании выделения микобактерий из кро­ви, мокроты, биоптатов лимфатических узлов, печени и т. д. (про­изводят посев на специальные питательные среды — Левенштейна — Йенсена, Миддлбрука и др.). Важным условием является неодно­кратное высевание одного и того же микроорганизма, особенно це­нится выделение микобактерий из крови, так как это исключает сапрофитное существование их в организме человека.

Лечение остается важной проблемой. Больные получают антиби­отики (рифампицин, рифампин и др., чаще всего — в различных комбинациях). Наиболее эффективными считают азитромицин и кларитромицин (препараты 1-го ряда). Ни один из препаратов не дает гарантии очищения организма от микобактерий, но они пре­пятствуют генерализации процесса.

9. Пневмоцистоз — латентная инфекция, вызываемая дрожжеподобным грибом Pneumocystis carinii.

Весь цикл развития пневмоцисты проходит в альвеолах.

Пневмоцисты широко распространены в природе среди домаш­них и диких животных, грызунов; у них инфекция, как и у челове­ка, протекает преимущественно бессимптомно.

Основной путь заражения — респираторный. У иммунокомпетентных лиц пневмоцисты находятся в альвеолах в покоящемся состоянии. Лишь при подавлении гуморального и особенно клеточного иммунитета (CD4 + -лимфоцитов < 200 в мкл), нарушении функции альвеолярных макрофагов и снижении мест­ного иммунитета наступает активация эндогенной инфекции, при­водящая к развитию пневмоцистной пневмонии — одного из марке­ров СПИДа.

При этом размножение и накопление пневмоцист сопровождает­ся повреждением стенок альвеол: инфильтрация мононуклеарными клетками и отек приводят к резкому (в 5-20 раз) утолщению альве­олярной стенки. Развивается также инфильтрация плазматически­ми клетками интерстициальной ткани. Просвет альвеол постепенно заполняется пенистым экссудатом, содержащим большое количест­во пневмоцист. Все это приводит к неэффективности дыхания, раз­вивается и быстро нарастает дыхательная недостаточность, которая может быть причиной смерти больного.

Заболевание развивается преимущественно постепенно, иногда продромальные явления (слабость, повышение темпе­ратуры) появляются за 2-3 недели до катарального синдрома. Непро­дуктивный кашель, одышка нарастают в течение последующих не­дель. Несколько позже присоединяется боль за грудиной, усилива­ющаяся при вдохе, что делает дыхание более поверхностным и еще больше способствует усилению гипоксии. Появляются цианоз, тахипноэ. В отдельных случаях возникают эпизоды нарушения дыха­ния по типу бронхоспазма.

На ранних стадиях аускультация и даже рентгенография могут не выявлять патологии даже при наличии кашля и небольшой одышки. В дальнейшем появляются сухие и влажные хрипы, при рентгено­скопии выявляются инфильтраты в легких, чаще двусторонние, ло­кализующиеся в различных отделах легких. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные изменения, распространя­ющиеся от корней к периферии. СОЭ достигает 50 мм/ч и более.

В терминальной стадии СПИДа возможна генерализация инфек­ции с поражением внутренних органов, лимфатических узлов с оча­гами некроза, заполненными пенистым содержимым.

Диагноз подтверждает обнаружение пневмоцист в мокроте, слизи из трахеи и бронхов, полученных при бронхоскопии. В отдельных сложных для диагностики случаях производят пункционную био­псию легких.

Для лечения больных применяют пириметамин, пентамидин, бисептол и другие препараты. Практически все они высокотоксичны прием их нередко сопровождается тяжелыми побочными реакция­ми, поэтому выбор схемы и тактики лечения — задача лечащего врача.

10. Бактериальная пневмония. Пневмония различной этиологии
встречается у больных СПИДом в несколько раз чаще, чем у иммунокомпетентных лиц. Наиболее распространенными бактериальны­ми патогенами у них являются Streptococcus pneumoniae и Haemo­philus influenzae. Основные клинические проявления (лихорадка, кашель с мокротой, иногда — боль в груди) у больных СПИДом ма­ло отличаются от таковых у больных без иммунодефицита. Главные
отличия — наклонность к упорному затяжному и рецидивирующему течению; у больных СПИДом чаще возникают плевральные вы­поты и абсцедирование.

Антибиотики для лечения приходится подбирать строго индиви­дуально, используя для лечения максимально допустимые их дозы, а иногда и комбинации препаратов.

11. Сальмонеллез. Заболевания, вызываемые сальмонеллами, встре­чаются повсеместно.

При СПИДе клеточный иммунодефицит сопровождается фор­мированием персистенции сальмонелл, генерализацией инфекции. Поэтому сальмонеллез нередко протекает тяжело, в виде сепсиса. Ведущим в клинике при этом становится не диарейный синдром, а общетоксический — лихорадка, потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, потеря массы тела. Заболевание плохо поддается лечению антибиотиками, нередко принимает рецидивиру­ющий характер. Генерализация процесса нередко сопровождается формированием абсцессов в различных органах — легких, печени, почках, оболочках мозга, петлях кишечника.

На фоне сепсиса наиболее эффективными средствами признаются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон), а также ампициллин и хлорамфеникол при вну­тривенном их введении на фоне лихорадки с последующим (после нормализации температуры) переходом на пероральный прием. Оптимальная длительность курса лечения — 14 дней. Допускается комбинация антибиотиков с одновременным их назначением внут­ривенно и внутрь. Обязательным считается продолжение лечения азидотимидином (АЗТ), способствующим повышению активности и количества Т-клеток и уничтожению внутриклеточно расположен­ных сальмонелл, недоступных действию большинства антибиоти­ков.

12. Токсоплазмоз — протозойное зоонозное заболевание, вызыва­емое паразитом Toxoplasma gondii. Т. gondii — единственная патогенная для человека токсоплазма.

Заражение человека происходит при попадании ооцист (одной из стадий развития паразита) в организм различными путями: с за­грязненной пищей и водой, с пылью, при употреблении в пищу мя­са инфицированного животного; возможно внутриутробное зара­жение плода.

Человек относительно резистентен к инфекции, заражение дале­ко не всегда означает болезнь. Зараженность людей токсоплазмами в различных регионах колеблется от 5 до 80 %. На частоту зараже­ния значительное влияние оказывают наличие кошек и условия их содержания, особенности национальной кухни (бифштекс с кро­вью), социально-бытовые условия (употребление немытых овощей, некипяченой воды и т. д.). Клинические проявления развиваются не более чем у 5-15% инфицированных, они бывают весьма поли­морфны (лимфаденит, нефрит, гепатит, пневмония, хориоретинит, энтероколит и др.). Токсоплазмы могут проникать и в ЦНС, но в иммунокомпетентном организме они годами и даже десятилетиями ос­таются в дремлющем состоянии.

При СПИДе на фоне выраженного иммунодефицита наступает ак­тивация токсоплазм, находящихся в клетках мозга. Кроме того, ток­соплазмы получают возможность более активно распространяться по организму, в том числе и проникать в ЦНС. Размножение токсоплазм в ЦНС сопровождается развитием очаговых или диффузных пораже­ний. Токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 месяца — маркер СПИДа. Симптоматика при поражении токсоплазмами головного мозга бывает очень разнообразной. При диффузном поражении больных беспокоят головная боль, слабость, прогрессирующее снижение работоспособ­ности. Эти явления быстро нарастают, и уже через несколько недель у больных возникают спутанность сознания, дез­ориентация в окружающем, сонливость или возбуждение, а в даль­нейшем наступают потеря сознания, судороги, кома. При очаговых поражениях клинические проявления определяются локализацией процесса. Пораже­ние ЦНС токсоплазмами у больных СПИДом сопровождается лихо­радкой, упорной головной болью. Заболевание при отсутствии лече­ния быстро прогрессирует и может быть непосредственной причиной смерти.

На фоне диссеминации токсоплазм при СПИДе возможны токсоплазмозные поражения различных органов: сердца, легких, мужских и женских половых органов (яички, придатки).

Токсоплазмозный генез энцефалита подтверждает обнаружение токсоплазм в биоптатах мозга и/или в спинномозговой жидкости.

Основные препараты, используемые при лечении больных с токсоплазмозным энцефалитом, — тиндурин и сульфадиазин, действу­ющие только на тахизоитов (т. е. эффективны лишь при активном процессе).

13. Криптококкоз (европейский бластомикоз) — заболевание, вы­зываемое повсеместно распространенным грибом Cryptococcus neoformans. Гриб Cryptococcus neoformans — единственный из дрожжеподобныхгрибов рода Cryptococcus способен вызвать заболевание у че­ловека.

Криптококки можно обнаружить в почве, в различных продуктах питания, на овощах и даже в воздухе. Чаще инфицирование окружа­ющей среды происходит с пометом голубей, в котором криптококки размножаются в огромном количестве. Заражение человека происхо­дит преимущественно при вдыхании частичек пыли, содержащих криптококки, а отсюда и наиболее частое инфицирование дыхатель­ных путей. Однако симптоматика при этом бывает весьма скудной, чаще проявляясь нерезко выраженными явлениями бронхита. Как пра­вило, этиологическая расшифровка таких случаев не производится.

Как СПИД-индикаторное заболевание учитывают только внелегочный криптококкоз. Наиболее часто при внелегочном криптококкозе поражается ЦНС. Заболевание может развиваться остро: на фоне лихорадки и других общетоксических явлений (слабость, недомогание, снижение работо­способности) появляется головная боль в сочетании с менингеальными знаками; в дальнейшем развивается нарушение сознания, возмож­на кома.

Однако чаще поражение ЦНС проявляется постепенно: нараста­ют слабость, снижение работоспособности, у части больных воз­можны прогрессирующее снижение памяти, интеллекта и даже психические нарушения. В дальнейшем обычно развивается менингоэнцефалит, на фоне которого возникают очаговые неврологичес­кие нарушения; возможны судороги.

Поражение ЦНС при СПИДе нередко сочетается с поражением и нарушением функции других органов и систем, развивающимися на фоне генерализации процесса (диссеминация инфекции). Возможны криптококкозное поражение миокарда с развити­ем тяжелого, быстро прогрессирующего миокардита, поражение ки­шечника, мочеполовых органов, легких (при этом определяется уже не легкий бронхит, а тяжелое повреждение легких с инфильтратами, кавернами, выпотом в плевральную полость, медиастинитом), гнойничковые поражения кожи, глаз (эндофтальмит).

Диагноз при диссеминированном процессе основывается на обна­ружении грибов в крови, моче, спинномозговой жидкости, а также в биоптатах пораженных органов (если возможно провести биопсию).

По мнению многих исследователей, высокой специфичностью при криптококкозе обладает исследование спинномозговой жидко­сти в реакции латекс-агглютинации (РЛА).

Несмотря на высокую токсичность, наиболее эффективным оста­ется амфотерицин В. Применяют также флуцитозид, дифлюкан и др., комбинации этих препаратов.

Отсутствие иммунного надзора за мутациями клеток приводит к возникновению у лиц с выраженным иммунодефицитом опухолей.

14. Рак шейки матки бывает не только при СПИДе. Но наличие большого числа клеток с рецепторами СD4+ создает более благопри­ятные условия для перерождения таких инфицированных клеток в этой зоне.

15. ВИЧ-энцефалопатия. У ВИЧ-инфицированных часто выявляет­ся поражение ЦНС (почти у 75% погибших). Основные факторы, вызывающие эти поражения — оппортунистические инфекции, опухоли и первичное действие ВИЧ.

В результате непосредственного действия ВИЧ развиваются дистро­фические изменения в мозге — ВИЧ-энцефалопатия. Самые ранние признаки (повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость) могут возникать незаметно и нарастают медленно, часто проходят мимо внимания больных и врачей. Затем появ­ляется неустойчивая походка, изменяется почерк. Постепенно при­тупляются эмоции, начинает отчетливо ослабевать интеллект, Боль­ные теряют способность работать, уменьшается возможность об­щаться с окружающими. Достаточно быстро, уже через несколько месяцев, у них развиваются тяжелое слабоумие, недержание мочи и кала, парапарезы или параплегии. Больные полностью утрачива­ют контакт с окружающими и способность обслуживать себя.

КТ позволяет выявить у больных с тяжелой энцефалопатией при­знаки атрофии ткани коры головного мозга (расширение желудочков мозга и борозд коры), на ЭЭГ обнаруживается замедление ритмов. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с повышенной концентрацией белка и пониженной — глюкозы.

16. Саркома Капоши — васкулярная опухоль, которая возникает преимущественно у пожилых людей (у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин).

Развивается она из эндотелия кровеносных сосудов. В классичес­ком варианте опухоль локализуется на нижних конечностях (преиму­щественно на голенях и стопах), имеет полицентрическую форму, темную окраску (за счет отложения гемосидерина). Заболевание про­грессирует медленно и практически никогда не бывает причиной смерти больного.

Для СПИДа характерно появление генерализованной саркомы Капоши у больных моложе 60 лет. Эта клиническая форма имеет некоторые особенности по сравне­нию с классической. Прежде всего, для нее характерно появление множественных очагов, но такая генерализация, как полагают, не является следствием метастазирования из первичных очагов. В отли­чие от классической формы у больных СПИДом саркома Капоши может возникать не только на любом участке тела, но и во внутрен­них органах, к тому же для нее характерно очень быстрое прогрессирование.

Диагностируют саркому Капоши на коже, основываясь на клини­ческих проявлениях; поражения внутренних органов выявляют, ис­следуя биоптаты этих органов.

Лечение начинают лишь в тех случаях, когда опухоль представ­ляет опасность для жизни или формирует грубый косметический дефект. При локализации опухоли на коже применяют лучевую терапию, а в некоторых случаях и оперативное лечение. При висцеральной локализации назначают противоопухолевые химиопрепараты.

17. Лимфома. Лимфомы — опухоли, исходящие из лимфоидной
ткани. В-клеточные лимфомы отличаются высокой степенью злокачественности, по распространенности у больных СПИДом занимают второе место после саркомы Капоши. Лимфоматозная инфильтрация вне лимфатических узлов может выявляться в различных отделах пищеварительного тракта, на коже и слизистых оболочках, в костном мозге. Возможно сочетание этих изменений с поражением лимфатических узлов и даже, хотя и очень редко, изолированное поражение лимфоузлов.

Для СПИДа особенно характерно появление первичной лимфомы головного мозга (неходжкинской лимфомы). Особенности возникаю­щих при этом неврологических нарушений определяются локализа­цией опухоли, ее размерами. Обычно неврологические проявления сочетаются с другими признаками СПИДа — лихорадкой и потерей массы тела. Заболевание обычно быстро прогрессирует, симптомы нарастают. Даже в тех случаях, когда проводится активная химиотерапия, сред­няя продолжительность жизни больного не превышает одного года. В большинстве случаев лимфома головного мозга сочетается с другими СПИД-индикаторными заболеваниями, что еще больше отягощает ближайший прогноз.

18. Лейкоэнцефалопатия — заболевание головного мозга с преимущественным поражением белого вещества, характеризующееся
его дистрофическими изменениями.

Для СПИДа характерно появление множественных очагов пора­жения без малейшей тенденции к самолимитированию процесса — прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Это редко встречающаяся патология, сопровождающаяся демиелинизацией (разрушением миелинового слоя нервных волокон). Следствием это­го являются нарушение речи, ухудшение зрения, шаткость походки. Заболевание быстро прогрессирует и может приводить к афазии, слепоте, тяжелой атаксии, гемипарезам. Нарастание клинических симптомов наблюдается до самой смерти больного, чаще наступаю­щей от других причин.

На компьютерных томограммах мозга без контрастирующего уси­ления у таких больных выявляются зоны с низкой плотностью.

Как видно из вышеизложенного, у больного СПИДом могут воз­никать полиорганные поражения, вызванные самыми различными возбудителями, опухоли. В числе ВИЧ-индикаторных заболеваний называют туберкулез, вирусные гепатиты и другие инфекции. Прак­тически любое инфекционное заболевание может стать причиной смерти больного СПИДом, к тому же многие из них на фоне СПИДа приобретают признаки, не свойственные типичному («классическо­му») течению болезни, что затрудняет их распознавание.

Сложность клинической диагностики СПИД-индикаторных за­болеваний в значительной степени обусловлена и тем, что один и тот же орган может быть мишенью для разных возбудителей; более того, в большинстве случаев у больного СПИДом, особенно в тер­минальной стадии, бывают 2 и более индикаторных заболевания одновременно. Отсюда — необходимость тщательного обследования больных с целью уточнения этиологии индикаторного заболевания (или заболеваний), что определит тактику лечения.

СПИД и СПИД-индикаторные заболевания у детей имеют суще­ственные отличия, поэтому данной проблемой надлежит занимать­ся педиатрам.

Методы диагностики.

Принципы добровольного консультирования и тестирования (относительно к рекомендациям ВОЗ и ЮНЕЙДС) – это обязательные минимальные требования к процедуре консультирования и тестирования, которые предполагают: добровольность, конфиденциальность, анонимность, доступность и отсутствие дискриминации, достоверность и полноту информации, профессиональное и техническое совершенство и мобилизацию ресурсов.

Данный Протокол предусматривает возможность обследования на ВИЧ-инфекцию только при условии согласия пациента, право пациента не уведомлять врача про свой ВИЧ-статус, криминальную ответственность медицинских работников за несохранение врачебной тайны.

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является определение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), который определяет суммарный спектр антител против антигенов ВИЧ. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных на протяжении 3 месяцев после инфицирования, у 5-9% - через 6 месяцев от момента инфицирования и у 0, 5-1% - в более позднии сроки. В IV стадии ВИЧ-инфекции количество антител может значительно снижаться, до полного отсутствия.

Серологическая диагностика ВИЧ с помощью твёрдо-фазового ИФА подходит для скрининговых исследований. В случае положительного результата анализ проводится дважды, и при получении хотя бы одного положительного результата сыворотка направляется на тест-подтверждение. Подтверждающим лабораторным тестом на ВИЧ-инфекцию является метод иммунного блотинга (ИБ) согласно рекомендациям ВОЗ. Метод ИБ позволяет определить антитела к отдельным белкам вируса. ИБ – метод более специфичный, но менее чувствительный, чем ИФА.

Допускается серологическое подтверждение ВИЧ-инфекции с помощью нескольких тест-систем для твердофазового ИФА, которые различаются между собой по составу антигенов.

Актуальным является введение в практику методов определения других вирусологических маркеров:

- ВИЧ-антигенемия (р24);

- ВИЧ-вирусемия в плазме и клетках;

- РНК ВИЧ и провирус ДНК качественно и количественно в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Эти методы приобретают особенное значение на стадиях ВИЧ, когда антитела могут отсутствовать, при трудностях интерпретации серологических исследований и в научных целях.

Для вынесения диагностического заключения необходимо учесть эпидемиологические данные, результаты клинического обследования, результаты иммунологических тестов (наиболее информационным является определение количества лимфоцитов и их субпопуляций, прежде всего Т-клеточного звена иммунитета): количества СD₄, СD₈, ИРИ, уровня р24 антител, уровня р24 антигенемии.

В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение " вирусной нагрузки " (viral load) – количества копий РНК ВИЧ в плазме методом ПЦР.

Обоснование клинического диагноза ВИЧ-инфекции основывается на:

- определении антител к ВИЧ в сыворотке крови при лабораторном исследовании (ИФА, ИБ);

- эпидемиологических данных (принадлежность к группе повышенного риска поведения, сексуальный контакт с ВИЧ-инфицированным, реципиенция крови, рождение от ВИЧ-инфицированной матери);

- соответствующих клинических симптомах.

Исследование иммунного статуса — обязательный компонент обследования ВИЧ-инфицированных. Исследование функциональной активности нейтрофилов можно проводить с использованием НСТ-теста (отсутствие реакции в ответ на стимуляцию свидетельствует о снижении функциональной активности нейтрофилов и является плохим прогностическим признаком).

Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов с CD+4-рецепторами наступает раньше, чем уменьшение их количества. Такое снижение активности можно обнаружить, ставя внутрикожную пробу с туберкулином или столбнячным диагностикумом (к ним из-за широкой распространенности этих возбудителей и обязательной вакцинации против них должна быть местная сенсибилизация): у ВИЧ-инфицированных внутрикожная проба становится отрицательной. Нарушение функции Т-хелперов можно выявить с помощью РТМЛ или РБТЛ.

В более поздние стадии можно выявить уже уменьшение количества Т-лимфоцитов. Именно на этом принципе (количество Т-лимфоцитов в 1 мл крови) основывается одна из наиболее признанных сейчас классификаций. Содержание CD+4⁺-лимфоцитов < 500/мкл является показанием для назначения анти-ВИЧ-терапии, количество их < 200/мкл свидетельствует о необходимости расширения лечебных мероприятий (за счет лечения ВИЧ-индикаторных болезней); снижение числа CD+4⁺-лимфоцитов < 50/мкл бывает в терминальной стадии СПИДа и несовместимо с жизнью. Определение количества CD+4⁺-лимфоцитов обязательно в ходе лечения ВИЧ-инфицированных дляопределения эффективности лечения.

Лечение.

Проведение АРТ (антиретровирусная терапия) пациенту, больному ВИЧ-инфекцией, всегда требует индивидуального подхода. Его следует обговорить с пациентом и выбрать схему лечения индивидуально для него, согласно действующему лечебному протоколу.

Задача АРТ состоит в подавлении вирусной нагрузки (ВН) до уровня, который не определяется исследованием ВН (лучше < 20-50 копий РНК ВИЧ/мл плазмы), на максимально длительное время (годы) и повышении количества лимфоцитов CD₄, как минимум на 50 клеток/мкл в год, до того уровня, когда этот показатель значительно превысит 200 клеток/мкл. Основным показателем для принятия решения о начале проведения АРТ является количество CD₄, а уровень ВН имеет только вспомогательное значение.

IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции согласно классификации ВОЗ, всегда рассматривается, как основание для начала проведения АРТ. Предотвратить появлению резистентности ВИЧ к лекарствам или задержать её - также является заданием АРТ. В то же время АРТ позволяет уменьшить вероятность передачи ВИЧ, хотя окончательно не уничтожает вирус в организме инфицированного человека, а только подавляет его репликацию.

Важно всегда помнить, что цель АРТ – продолжение жизни ВИЧ-инфицированного.

В Украине рекомендовано начинать АРТ, исходя из клинических и иммунологических критериев, что отвечает стандартам ВОЗ.