Интраоперационный период

Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с пограничной гипертензией ведут как нормотензивных. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не отличающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предоперационном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.).

Мониторинг

Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительными колебаниями АД, а также при операциях, вызывающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиографический мониторинг проводится с целью выявления признаков ишемии миокарда

Индукция анестезии

Независимо от качества предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вследствие аддитивного действия анестетиков и гипотензивных препаратов. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов:

· в течение 10-15 мин углубляют анестезию посредством мощного ингаляционного анестетика;

· в/в струйно вводят наркотический анальгетик (фентанил, 2, 5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0, 25-0, 5 мкг/кг);

· в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1, 5 мг/кг;

· в/в вводят бета-адреноблокаторы (эсмолол, 0, 3-1, 5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабеталол, 10-50 мг);

· в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг;

· проводят местную анестезию слизистой дыхательных путей.

Выбор анестетиков и вспомогательных средств.

Препараты для индукции анестезии. Для индукции анестезии одинаково безопасно использовать барбитураты, бензодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана.

Препараты для поддержания анестезии. Одинаково безопасны ингаляционные анестетики (с закисью азота или без нее); сбалансированная анестезия (наркотический анальгетик + закись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривенной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестетика удается контролировать величину АД во время операции. Ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД

Миорелаксанты. За исключением панкурония, другие миорелаксанты используют в обычном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехоламинов из нервных окончаний, что может спровоцировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубационными) дозами тубокурарина, метокурина, атракурия и мивакурия, у больных с артериальной гипертензией выражена сильнее.

Вазопрессоры. Если для лечения артериальной гипотензии необходимы вазопрессоры, предпочтительнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин).

Интраоперационная гипертензия

При интраоперационной гипертензии, резистентной к анестетикам (особенно при неэффективности ингаляционных анестетиков), показаны парентеральные гипотензивные препараты. Нитропруссид — вероятно самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой интраоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ишемию миокарда.