Інструкція. щодо заповнення форми первинної облікової документації

щодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 025-3/о «Медична карта студента № __»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-3/о «Медична карта студента № ___» (далі – форма № 025-3/о).

2. Форма № 025-3/о заповнюється лікарями закладів охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу студентам, включно з студентськими поліклініками, в яких обслуговуються студенти навчальних закладів різних рівнів акредитації, при наданні медичної допомоги та профілактичних оглядах.

3. Форма № 025-3/о заповнюється на кожного студента при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні у вищезазначені заклади охорони здоров’я за медичною допомогою.

4. Форма № 025-3/о зберігається в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо.

5. На титульному аркуші форми № 025-3/о у пунктах 1 – 5 записуються: найменування навчального закладу, інформація щодо факультету, спеціальності, курсу, групи студента, який звернувся за допомогою.

6. У пунктах 6 – 8 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, дата народження та місце проживання студента згідно з паспортними даними.

7. У пункті 9 відмічається, звідки студент прибув на навчання: з цього міста, з іншого міста чи з сільської місцевості, із зазначенням найменування населеного пункту, області та країни (для іноземних студентів).

8. Пункт 10 включає інформацію щодо диспансерного нагляду. У випадку взяття студента на облік зазначаються дата та захворювання, з приводу якого встановлений диспансерний нагляд. При знятті з обліку проставляється дата і вказується причина зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга). У такому випадку в пункті 10 захворювання відмічається один раз лікарем-спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них записується окремо.

9. У пункті 11 описується сімейний анамнез студента (захворювання батька, матері, братів і сестер).

10. Пункти 12 – 18 включають інформацію про перенесені захворювання студента (туберкульоз, вірусні гепатити, ревматизм, захворювання органів дихання, системи кровообігу, травлення, сечостатевих органів, нервової системи та інші) з відміткою, в якому році.

11. У пунктах 19, 20 вказуються перенесені травми тулуба, кінцівок, голови із зазначенням, в якому віці.

12. У пункт 21 у календарній послідовності вносяться відомості щодо виявлених захворювань. Цей розділ включає інформацію про захворювання, які виявлені під час профілактичних оглядів і при звертанні за медичною допомогою, у тому числі під час звернень, зареєстрованих у формі первинної облікової документації № 095/о «Довідка № __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладуІ–IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974. Захворювання, що виявлені вперше в житті, відмічаються знаком «+» (плюс), раніше виявлені захворювання – знаком «–» (мінус). Усі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми реєструються лише зі знаком «+» (плюс).

13. У пункті 22 записується інформація щодо стаціонарного лікування студента: порядковий номер, число, місяць і рік госпіталізації, діагноз при направленні в стаціонар, діагноз при виписці (заключний), відмічаються проведені хірургічні втручання із зазначенням найменування операції, кількість днів перебування у стаціонарі.

14. У пункт 23 вписуються поточні спостереження при зверненні студента з приводу захворювання чи проведення профілактичного огляду у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу. Проставляється дата відвідування із відміткою: амбулаторно чи вдома, зазначаються скарги хворого, діагноз і призначення, підписи лікарів та консультантів, відмітка про видачу довідки про непрацездатність.

15. У формі № 025-3/о передбачені окремі аркуші для зазначення результатів профілактичних оглядів, які проводяться за період навчання.

У пункт 24 вносяться дані профілактичних оглядів за соматометричними та фізіометричними показниками: зріст, вага, окружність грудної клітки, спірометрія, динамометрія, проведення функціональних проб при присіданні, екскурсія грудної клітки та інші обстеження.

16. Пункт 25 включає інформацію про профілактичні огляди за органами та системами. Лікар-терапевт описує скарги, стан шкіри і слизових оболонок, оцінює жировідкладення, розвиток мускулатури, стан органів дихання, органів кровообігу, органів травлення, сечостатевих органів, записує результати лабораторних досліджень, діагноз, рекомендації, проставляє своє прізвище і підпис.

У підпункти 25.1–25.5 пункту 25 лікарі-спеціалісти (невропатологи, хірурги, офтальмологи, отоларингологи, стоматологи) вносять інформацію щодо стану здоров’я студента із зазначенням діагнозу, рекомендацій та засвідчують записи своїми підписами.

17. У пункті 26 дається оцінка стану здоров’я студента: записуються дані щодо фізичного розвитку, визначається фізкультурна група (основна, підготовча, спеціальна), зазначається статевий розвиток, вказуються виявлені хвороби, вписуються призначення та рекомендації. Висновок із зазначенням прізвища підписується лікарем-терапевтом.

18. Пункт 27 заповнюється у випадку, коли студент використовує академічну відпустку, при цьому зазначається її причина.

19. У пунктах 28, 29 записуються дані флюорографічного та рентгенологічного досліджень із вказівкою дати, назви органа, який обстежується, та результатів, які засвідчуються підписом лікаря-рентгенолога.

20. У пункти 30, 31 вносяться дані щодо вакцинацій, ревакцинацій поточного нагляду та вакцинацій за епідпоказаннями із зазначенням дати, дози і серії вакцини.

21. Після закінчення студентом навчального закладу форма № 025-3/о здається в архів.

22. У разі ведення форми № 025-3/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

23. Строк зберігання форми № 025-3/о – 5 років.

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря» (далі – форма № 025-4/о).

2. Форма № 025-4/о є документом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

3. У формі № 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичної карти амбулаторного хворого.

4. У пунктах 1, 2 форми № 025-4/о зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо пацієнтом є дитина – зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря (число, місяць, рік, години, хвилини).

6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записується пацієнт.

7. Пункти 1–5 заповнюються медичним реєстратором.

8. У пункті 6 форми № 025-4/о шляхом підкреслення відображається вікова група хворого (діти віком 0–14 років включно, діти віком 15–17 років включно, дорослі від 18 років і старші).

9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання, профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чи повторне звернення.

10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.

11. Правильність заповнення форми № 025-4/о підтверджується підписом лікаря.

12. Форма № 025-4/о використовується при заповненні форми первинної облікової документації № 039/о «Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 січня 2004 року № 47.

13. У разі ведення форми № 025-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

14. Строк зберігання форми № 025-4/о – 1 рік.

Продовження форми № 025-6/о