Каковы телесные изменения в ответ на восприятие угрозы?

Физиологические изменения в организме под влиянием сим­патической активности хорошо знакомы каждому по его соб­ственному опыту тревоги или страха. Пешеход чувствует, что его сердце бьется изо всех сил, отступая на тротуар после то­го, как его чуть не сбило такси, несущееся с недозволенной скоростью. Студент чувствует, что должен сходить в туалет перед экзаменом, на котором решается его судьба; оратор за­мечает, что у него странным образом отсутствует аппетит во время обеда, после которого он должен произнести важную и трудную речь. Эти и многие другие физические корреляты тревоги или страха могут быть для удобства объединены под общим именем, как определяет Кэннон, механизмов «бегст­ва-борьбы»². Частота сердечных сокращений увеличивается для того, чтобы больше крови поступило к мышцам, что не­обходимо для предстоящей борьбы. Периферические крове­носные сосуды сокращаются (и поэтому кровяное давление увеличивается), чтобы в ситуации крайней необходимости поддерживать высокое кровяное давление. Периферическое сокращение кровеносных сосудов — это физиологическая со­ставляющая состояния, которое характеризуется известным выражением «побелеть от страха». «Холодным потом» люди покрываются, чтобы приготовить себя к реальной мышечной активности, сопровождающейся выделением теплого пота. Тело может дрожать, а волосы встать дыбом для того, чтобы сохранить тепло и уберечь организм от угрозы замерзания, вызванной сокращением периферических кровеносных сосу­дов. Дыхание становится более глубоким или частота его уве-

¹ Р.-Р. Гринкер, С.-П. Шпигель, Влияние стресса на людей, Филадель­фия, 1945, с. 144. Когда индивид сталкивается с ситуацией, которую он не способен контролировать (например, из-за неожиданности стимула или его травматической природы), может произойти регресс к стадии менее диффе­ренцированных реакций. Гринкер и Шпигель утверждают, что результатом такого регресса является поведение, аналогичное поведению ребенка на той стадии развития, когда, говоря языком неврологии, нет контроля коры над эмоциональными реакциями. Хотя автору этой книги механизм инфантиль­ной регрессии и представляется сомнительным объяснением таких недиффе­ренцированных реакций, феноменологическое описание поведения кажется ему правильным.

² См. Уолтер Б.Кеннон, Телесные изменения при боли, голоде, страхе и гне­ве, Нью-Йорк, 1915, 1923 и Мудрость тела, Нью-Йорк, 1932.

личивается, чтобы обеспечить достаточное количество кисло­рода; такая «одышка» происходит при сильном возбуждении. Зрачки глаз сужаются, чтобы лучше видеть угрожающую опасность; отсюда выражение «у страха глаза велики». Печень выбрасывает сахар, чтобы обеспечить энергию для борьбы, соответствующие вещества поступают в кровь, чтобы обеспе­чить ее более быстрое свертывание и защитить организм от кровопотери через рану. Одно из средств приведения орга­низма в состояние готовности к крайним мерам, — это приос­тановление пищеварительной (парасимпатической) активно­сти, так как вся доступная кровь нужна для скелетных мышц. Может возникнуть сухость во рту из-за уменьшения выделе­ния слюны, которое происходит параллельно приостановле­нию выделения желудочного сока в желудке. Гладкая муску­латура внутренних половых органов сокращается, и появляет­ся желание опорожнить мочевой пузырь и кишечник — для обозначения чего тоже существуют общеупотребительные вы­ражения, — которое выполняет полезную функцию избавле­ния организма от лишней активности.

Теперь необходимо более подробно описать, как симпати­ческий и парасимпатический отделы работают в противопо­ложных направлениях. Эти две ветви автономной нервной системы, как считает Кэннон, сбалансированы подобно мыш­цам — сгибателям и разгибателям, симпатическая система сильнее в том смысле, что способна господствовать над пара­симпатической. Другими словами, умеренно выраженные страх или гнев будут тормозить процессы пищеварения, в то время как требуется сильный уровень парасимпатической стимуляции (например, в процессе еды), чтобы преодолеть умеренно выраженные гнев или страх. Легкая стимуляция од­ного нервного отдела может просто «повысить тонус» проти­воположного. Например, легкие тревога или страх, по Кэннону, — чувство «приключения», могут усилить удовольствие, испытываемое при еде или сексе. Народная мудрость говорит, что «запретный плод сладок», и, по мнению многих людей, элемент приключения добавляет изюминку в секс. Конечно, такая деятельность, если дойдет до крайности, может легко принять невротическую форму, но у нее есть и нормальные фазы развития. Аналогия может быть прослежена в моторике: рука лучше действует при разгибании, если в сгибателях в то же самое время существует легкое напряжение. Все это указывает на одну из возможностей конструктивного использова­ния умеренно выраженных тревоги и страха.

То обстоятельство, что деятельность противонаправлен­ных симпатического и парасимпатического отделов НС и яв­ляется сбалансированной, очень важно для понимания пси­хосоматических проявлений тревоги (см. следующий раздел). Для некоторых людей, например, тревога является сигналом к тому, чтобы начать есть. В медицинской литературе приво­дится много примеров переедания и, как следствие, ожирение вследствие тревоги¹. Это может быть, конечно, в значитель­ной степени связано с тем, что процесс еды выражает потреб­ность в инфантильной зависимости, на что указывает нали­чие тревоги; но в неврологии известно, что значительная вы­раженность парасимпатической стимуляции может снижать симпатическую активность².

¹ См.: Леон Дж. Саул (Leon J.Saul), далее.

² Подобные явления можно наблюдать в области секса. Ранние стадии сексуальной стимуляции затрагивают крестцовый, т.е. парасимпатический отдел; нервные элементы, которые вызывают эрекцию, являются частью это­го отдела. Это неврологическая составляющая чувств нежности и комфорта, испытываемых на ранних стадиях сексуальности. Хорошо известно, что для некоторых людей мастурбация является средством, уменьшающим тревогу. Известен и весьма интересный факт, что мастурбация распространилась сре­ди римлян, когда враждебные варвары разбили лагерь около их города. Со­крат в тот день, когда он должен был выпить яд (см. последние страницы диалога Федон), замечает, что распространенной деятельностью приговорен­ных к смерти в их последний день обычно являются еда и сексуальные отно­шения. Это, несомненно, преследует цель не только в последний раз вкусить наслаждение, но и снизить уровень тревоги. Что касается сексуальной актив­ности как средства уменьшить тревогу, то важно заметить, что за эякуляцию и оргазм ответственен симпатический отдел; этот отдел иннервирует семен­ные пузырьки, обеспечивая неврологическую составляющую частого вос­приятия агрессии или гнева на пике сексуальной активности; Хавелок Эллис (Havelock Ellis) говорит о «любви-укусе». В узком неврологическом смысле сексуальные отношения уменьшают тревогу только до момента оргазма. Прежде всего, хотя оргазм уменьшает напряжение и в нормальной ситуации не вызывает тревоги, он может сделать человека, который занимается мас­турбацией или другой сексуальной активностью для снижения уровня трево­ги, более тревожным. Нельзя не упомянуть о том, что прежде всего вызывает тревогу при такой сексуальной деятельности, а именно о чувстве вины. Мы не хотим рассматривать эти психофизиологические корреляты как твердо ус­тановленные; на неврологические функции влияет так много факторов, и картина настолько запутывается из-за влияния множества психологических факторов, что необходимо постоянно иметь в виду, что поведение в данном случае можно понять, только рассматривая конкретный организм в конкрет­ной ситуации, на которую тот реагирует.

Симпатическая стимуляция вызывает общее состояние возбуждения. На неврологическом уровне это обусловлено тем, что у симпатического отдела имеется большое число со­единительных и промежуточных волокон. Вследствие этого «по симпатическим путям проходят рассеянные, захватывающие широкую область нервные импульсы, в то время как че­репной и крестцовый отделы в процессе своего функциони­рования отправляют ограниченное число строго нацеленных импульсов к конкретным органам»¹. Симпатии и адреналин, поступающие в кровь, оказывают такое же общее действие на организм. Кэннон говорит, что действие адреналина и прямая симпатическая стимуляция осуществляются в «партнерстве». «Так как выделенный адреналин равномерно распределяется по кровяному руслу, симпатический отдел, даже если бы его во­локна были устроены таким образом, что не вызывали бы диффузного действия, порождал бы этот эффект влиянием адреналина»². Мы описали некоторые явления на неврологиче­ском и физиологическом уровнях; каждый человек может ощущать подобное, испытывая гнев, страх или тревогу как эмоции генерализованные, направленные «на все».

Так как симпатическая стимуляция ведет к общему не­дифференцированному возбуждению организма, на основа­нии только нейрофизиологических данных невозможно пред­сказать, какую форму примет эмоция — страха, тревоги, гнева или агрессии. Исключая из рассмотрения рефлексы, вид эмо­ции определяется интерпретацией индивидом угрожающей ситуации. Если отвлечься от частностей, то когда человеку представляется, что опасность может быть побеждена с помо­щью нападения, эмоцией будет гнев; в таком случае реакцией будет скорее «борьба», чем «бегство», и возникнут определен­ные физические изменения в организме. При гневе, напри­мер, расстояние между глазными веками часто сужается, что­бы ограничить зрение той частью среды, на которую человек предполагает напасть. Когда ситуация воспринимается таким образом, что с опасностью нельзя справиться с помощью на­падения, возникает эмоция страха; или, если опасная ситуа­ция интерпретируется как чреватая беспомощность, возника­ет эмоция тревоги. Возникшие представления будут сопрово-

¹ Кэннон, Мудрость тела, цитируемое произведение, с. 254.

² Там же, с. 253.

ждаться определенными физическими реакциями организма: например, глаза обычно широко раскрываются, вероятно, что­бы видеть все возможные пути отступления. Таким образом, психологический фактор, а именно, как индивид восприни­мает угрозу, является важным для понимания эмоции как та­ковой. Как говорит Лэндис, эмоция является «эмоцией не из-за какого-то особого набора телесных изменений или вре­менно установившихся отношений, а потому, что существу­ют определенные взаимоотношения между реагирующим орга­низмом и средой¹. Так как эмоция есть проявление определен­ных отношений, существующих между организмом и средой, и так как симпатические нейрофизиологические процессы носят скорее общий, чем специфический характер, непра­вильно и ошибочно выводить специфические психологиче­ские явления — страх или тревогу — из так называемого спе­цифического нейрофизиологического процесса, так же, как и наоборот. Способов использования сбалансированного ней­рофизиологического аппарата, состоящего из множества эле­ментов, может быть бесконечно много; применение каждого зависит от потребностей и состояния организма в определен­ное время. Точно так же ошибочно считать, что нейрофизио­логический процесс и эмоция — это одно и то же. Пример по­следней ошибки можно наблюдать у Вилоби. Описывая тре­вогу, он утверждает, что «инициирование антагонизма между сильно возбуждающим и сильно тормозящим действием нервного процесса приводит организм к состоянию генерали­зованной активности, как если бы имели место всеобщая нервная иррадиация или переполнение организма возбужде­нием...». «Генерализация возбуждения», как полагает Вилоби, «должна быть приравнена к тревоге»². Мы утверждаем, что

¹ Резюмируется в книге X. Фландерс Дунбар (Н. Flanders Dunbar), Эмо­ции и телесные изменения, Нью-Йорк, 1935, с. 128 (курсив мой).

² P.P. Вилоби, Магия и родственные явления: гипотеза, в книге Карл Map-чинсон (ред.), Руководство по социальной психологии, Уочестер Масс, 1935, с. 466. То, что приведенная цитата это не просто игра слов и Вилоби действи­тельно отождествляет тревогу и нейрофизиологические процессы, можно ви­деть из его описания аномальной тревоги. Он пишет, что аномальная тревога возникает и не разряжается посредством действия до тех пор, пока не будет достигнут «перелом» в ходе болезни». Это как если бы Вилоби представлял себе тревогу как физико-химическую сущность, подобную энергии. (Ср. при­мечание, стр. ниже.) Статья Вилоби основана на первоначальных представ­лениях Фрейда о том, что тревога — это некая форма подавленного либидо.

тревогу нельзя приравнять к генерализации нейрофизиологи­ческого возбуждения. Тревога — скорее это термин, которым обозначают определенные отношения (например, склады­вающиеся вследствие беспомощности, конфликта и т.д.) меж­ду человеком и окружающей средой, и нейрофизиологиче­ские процессы, соответствующие этим отношениям. Ошибка Вилоби является следствием заблуждения, которое Дунбар описывает как «смешение физиологического механизма, с помощью которого функционирует психика, с основами, из которых она происходит»¹.

Нейрофизиологические аспекты тревоги нельзя понять, если постоянно не задавать себе вопрос: какие потребности индивид пытается удовлетворить в процессе взаимодействия со средой? Это предполагает рассмотрение нейрофизиологи­ческих процессов как одного из уровней в иерархии психиче­ского; это означает, как выразился Адольф Майер (Adolph Meyer), «придание физиологии высокого статуса посредством ее интеграции в целое, а также, что особенно важно, посред-

Эта концепция Фрейда предполагает понимание тревоги как физико-хими­ческой сущности. Что касается отождествления физиологических процессов и эмоции, то тут в работах Фрейда наблюдается противоречие. С одной сто­роны, Фрейд говорит и настаивает на том, что описание нейрофизиологиче­ских процессов не следует путать с психологическими представлениями о соответствующих явлениях. В главе своей работы Общее введение в психоана­лиз, посвященной тревоге, он пишет: «Интерес здесь (в академической меди­цине) лежит в сфере анатомических процессов, посредством которых возникает тревога. Мы узнаем, что продолговатый мозг подвергается возбуж­дению, и больному говорят, что у него невроз блуждающего нерва. Продол­говатый мозг — это удивительный и прекрасный объект. И хорошо помню, сколько времени и труда я посвятил его изучению много лет назад. Но сейчас я должен сказать, что мне не известно ничего более бесполезного для психо­логического понимания тревоги, чем знания о нервных путях, по которым движется возбуждение» (с. 341—342). Фрейд предупреждает психоаналити­ков, что те должны «противостоять побуждению заигрывать с эндокриноло­гией и автономной нервной системой, гораздо важнее объяснить психологические факты с помощью психологии». — Эмоции и телесные изме­нения, цитируемое произведение, с. 145. Рассматривал ли Фрейд либидо как физико-химическую сущность, соотносил ли либидо с реально происходя­щими химическими процессами, или трактовал метафорически, эта теория открывает дорогу таким ошибочным отождествлениям, которые обнаружива­ются у Вилоби, когда он приравнивает тревогу к нейрофизиологическому процессу. Лучше просто обратим внимание на заявление Фрейда о том, что Гораздо важнее объяснить психологические факторы с помощью психологии. ¹ Дунбар, цитируемое произведение, с. 116.

ством использования символов как инструментов»¹. Мы счи­таем, что этот подход с точки зрения целостного организма дает возможность избежать трех распространенных ошибок: 1) отождествления эмоции с нейрофизиологическим процес­сом; 2) «неврологической тавтологии» (например, ограниче­ние исследования описанием симпатической активности как нейрофизиологического аспекта тревоги 3); предположения о дихотомии нейрофизиологических и психологических про­цессов². В последующем обсуждении психосоматических ас­пектов тревоги будут представлены клинические данные, ко­торые продемонстрируют изложенные здесь представления и послужат доказательством их правильности.

4. Психосоматические аспекты тревоги

На протяжении всей истории человечества в народном творчестве и исследованиях человеческой природы отража­лось то обстоятельство, что такие эмоции, как тревога и

¹ Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan), Теории в современной психи­атрии (Вашингтон, Д.С., 1947, с. 4). Это, конечно, весьма грубая схема: ин­дивид представляет непосредственно данную реальность, с которой сталкивается, в символах и значениях, которые он ей придает; эти символы и значения являются производными от установок по отношению к непосредст­венно данной реальности; установки, в свою очередь, включают в себя раз­личные эмоции (и их нейрофизиологические компоненты) как средство приготовления к деятельности, направленной на непосредственно данную ре­альность. Мы уже отмечали важность символического и знакового воспри­ятия человеком ситуации, которое определяет, вызовет ли ситуация у человека тревогу; подобные восприятия формируются в основном при уча­стии коры, той части нервной системы, которая наиболее всего отличает че­ловека от животных. Исследования симпатической активности Кэннона (его выводы являются основой и наших представлений о нейрофизиологии тре­воги и роли симпатической активностью) проводились в основном на живот­ных. Безусловно, результаты этих исследований нельзя переносить на человека, поскольку поведение человека можно сравнивать с поведением животных только в некоторых, сугубо частных аспектах. Упоминая об этом, мы хотим лишь не допустить чрезмерного упрощения представлений, выте­кающих из работ Кэннона, и не хотели бы дискредитировать сами исследова­ния Кэннона, которые являются классическими.

² Читатель может догадаться, что эти три ошибки аналогичны некото­рым попыткам философов и ученых решить проблему соотношения души и тела, это 1) физиологический механицизм (точка зрения, в соответствии с которой психологические явления являются лишь эпифеноменами физиоло­гических процессов), 2) психофизический параллелизм и 3) дуализм. _

страх, глубоко и на разных уровнях соотносятся со здоровьем человека. В последние годы появились психосоматические исследования, которые по-новому осветили динамику и зна­чение страха и тревоги в жизни человека¹. Все увеличиваю­щийся интерес к психосоматическим явлениям и исследова­ния в этой области по времени последовали за психоаналити­ческими исследованиями Фрейда и его последователей. Хотя эти исследования в значительной степени зависят от концеп­туальных инструментов психоанализа, мы рассмотрим об­ласть психосоматики в первую очередь потому, что она логи­чески связана с биологическим подходом к организму.

В последующем кратком изложении мы упомянем об од­ном из явлений, в котором психосоматические симптомы достигают крайней степени выраженности — о соотношении тревоги и страха с угрозой смерти. Затем бегло рассмотрим роль тревоги в возникновении ряда психосоматических забо­леваний, а затем более подробно проанализируем, как тревога и страх проявляют себя при работе желудка и формировании язвы, что исследовано в некоторых очень показательных ра­ботах.

Можно надеяться, что анализ проявлений тревоги в ходе психосоматического заболевания поможет осветить три во­проса. Во-первых, реакцию организма как системы (структу­рированной психофизической иерархии) на угрожающую си­туацию. Во-вторых, различия в проявлении разных аффек­тов — тревоги, страха, враждебности — и связь этих аффектов друг с другом. В-третьих, функцию органического симптома в процессе адаптации индивида к угрозе, с которой он сталки­вается. Травматичный страх и тревога бывают настолько сильными и разрушительными для организма, что ведут к ре­альной смерти. Выражение «до смерти напуган» не является преувеличением и описывает то, что действительно иногда случается. Кэннон в этом аспекте обсуждает явление смерти

¹ Психосоматические симптомы могут быть рассмотрены как «один из способов выражения эмоциональной жизни, особенно бессознательной эмо­циональной жизни, которая говорит на языке сновидений, оговорок и невро­тического поведения...» — Леон Г. Саул, Физиологические последствия эмоционального напряжения, в J.McV. Hunt (ред.), Личность и расстройства поведения, Нью-Йорк, 1944, том I, с. 269-305.

«вуду»¹. Он описывает несколько случаев смерти в примитив­ном обществе, которые наблюдали специалисты. Это случаи смерти людей, которые пали жертвами некоего обладающего мощным действием символического акта, который, как счи­тали члены племени, был смертельным. Таким актом могло стать «указание костью» врача-колдуна, или поедание пищи, на которую наложено табу и поедание которой, как считают члены племени, является смертельным. Один наблюда­тель-антрополог писал: «Я видел сильного молодого человека, который умер в тот же день, когда на него было наложено та­бу; жертвы умирали под его действием, и силы покидали их, подобно утекающей воде»².

Физиологическую сторону смерти «вуду» понять нетруд­но. Симптомы, которые наблюдались в примитивных племе­нах у людей, умерших от применявшегося в вуду указания ко­стью или от приема пищи, на которую наложено табу, соот­ветствуют тем, которые наблюдаются при сильной и устойчивой симпатико-адренальной стимуляции. Если эта стимуляция сохраняется длительное время и не сопровожда­ется соответствующими действиями, — как у жертв вуду, па­рализованных тревогой, уверенных в смерти и лишенных воз­можности результативно воплощать свое внутреннее состоя­ние в действия, — может наступить смерть. Кэннон в своих исследованиях лишенных коры кошек, у которых отсутство­вало обычное тормозящее влияние коры, показал, что после нескольких часов «фальшивой ярости» кошки погибали³. Но на психологические вопросы, которые вызывает феномен смерти «вуду», не так легко ответить. Например, каковы пред­ставления об окружающем в примитивных сообществах, мо­гущие порождать восприятие такой сильной угрозы. На такие вопросы не так легко ответить в основном из-за отсутствия

¹ Уолтер Б, Кэннон, Смерть «вуду», Amer. Anthrop, 1942, 44: 2, с. 169—181.

² Е. Трегар (Е. Tregear) в J. Anthrop. Inst 1890, 19, 100, цит. по: Кэннон, Смерть «вуду», Amer Anthrop, 44, 170. Как говорит Кэннон, «сильный и ус­тойчивый страх может оказаться причиной гибели человека». (Там же с. 176).

³ «При фальшивой ярости, так же как и при шоке вследствие ранения, смерть можно объяснить невозможностью для важных органов получать как достаточное количество крови, так и особенно достаточное количество ки­слорода, чтобы поддерживать их функционирование». — Там же, с. 178.

данных о субъективных представлениях примитивных людей, за которыми велось наблюдение. Кэннон предложил воз­можное психологическое объяснение, приняв идею Вильяма Джеймса об «игнорировании» человека, когда другие члены группы его не замечают. Первобытная жертва табу определен­но «игнорируется», и для нее должно быть психологически очень убедительно то обстоятельство, что не только все обще­ство считает, что она умрет, но и фактически все ведут себя так, как если бы она действительно была мертвой. Смерть как следствие очень сильной тревоги можно также наблюдать и в других ситуациях, например, при шоке во время войны, когда «ни физическая травма, ни любой из других факторов, вызы­вающих шок, не может объяснить причину гибели»¹. Какова бы ни была сложная психологическая детерминация такого состояния, ясно, что угроза существованию индивида может быть настолько мощной, что индивида не будет способов справиться с угрозой, которая может прекратить его сущест­вование, то есть привести к смерти.

Больший интерес для практики представляет существова­ние большого числа психосоматических заболеваний, в ходе которых индивид, страдающий от тревоги, борется за сущест­вование, но делает это, изменяя соматические функции. Ос­новная литература по психосоматике обобщена Дунбаром, Саулом и другими; рекомендуем эти работы читателю, кото­рый захочет ознакомиться с подробным описанием взаимо­связи эмоциональных и органических симптомов². Мы пере­числим лишь некоторые важные психосоматические заболе­вания, в возникновении которых тревога и страх занимают центральное положение.

Существуют многочисленные случаи перепроизводства

¹ Там же, с. 179. Кэннон ссылается на исследование психиатра Мира (Mira), который работал во время испанской войны 1936—1939 годов и писал о фатальных исходах у больных, страдавших от «болезненной тревоги». Мира наблюдал у этих больных муки и растерянность, сопровождавшиеся стойко высоким пульсом, высокой частотой дыхания и другими симптомами симпа­тико-адренальной стимуляции. Мира называет предрасполагающие условия: «первоначальную лабильность симпатической системы» и «сильный психи­ческий шок в условиях физического истощения вследствие голодания, уста­лости, бессонницы и т.д.». — Там ж е, С. 180.

² Саул, цитируемое произведение, Фландерс Дунбар, Эмоции и телесные изменения, Нью-Йорк, 1935; Психосоматический диагноз, Нью-Йорк, 1943.

сахара в организме и развития диабета у людей, подвержен­ных тревоге и страху¹. Хорошо известно, что внезапный и вы­зывающий травму страх может быть связан с гипертиреозом, особая форма которого носит название экзофталмический зоб: случаи появления зоба у солдат после ужасающих впечат­лений часто наблюдались во время Первой мировой войны². Неудивительно, что во многих случаях при изменении дея­тельности сердца можно обнаружить наличие тревоги; так как сердце любого человека может прямо подвергаться действию эмоционального стресса. Освальд Бумке (Витке) утверждает, что «большинство так называемых «неврозов сердца» есть не что иное, как соматические проявления тревоги»³. О том, что во многих случаях чрезмерный аппетит (булимия) и после­дующее ожирение сопровождаются постоянной тревогой, уже упоминалось. Саул описывает случай, где желание есть «пред­ставляло собой смещение на еду интенсивного фрустрированного желания любви...»⁴. Многие подобные больные, как вы­яснилось, являлись детьми матерей, проявлявших гиперопе­ку — такое детство часто было для ребенка фактором, вызы­вающим тревогу. Противоположное состояние, патологиче­ское отсутствие аппетита (нервная анорексия), наблюдалось у людей с фрустрацией потребности в любви и внимании со стороны матери. Неудовлетворенные потребности порождали враждебность к матери и вслед за этим чувство вины⁵. Часто встречающаяся связь между диареей и тревогой хорошо из-

¹ Уолтер Б. Кэннон, Телесные изменения при боли, голоде, страхе и гневе, Нью-Йорк, 1915, с. 67.

² Д.-К. Льюис (H.D.C. Sewis), который написал обзор литературы по проблеме экзофталмического зоба, замечает: «Все симптомы гипертиреоза, химические, физические и психологические, являются точной копией того, что наблюдается при страхе. Экзофталмический зоб представляет собой осо­бый тип гипертиреоза — это то, что можно назвать структурированным стра­хом: постоянное течение реки, состоящей из эмоций, пробивает себе путь прямо через структуру и функцию ткани. Даже те признаки экзофталмиче­ского зоба, которые можно наблюдать, исследуя глаза, это признаки страха». Психологические факторы при гипертиреозе, Med. J. Rec. 122, 121—125. Цит. по; Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 154—155.

³ Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 63.

⁴ Саул, цитируемое произведение, с. 273.

⁵ Цитируемое произведение, с. 274. Этот пример упомянут для того, что­бы обратить внимание читателя на существующую связь между многими слу­чаями тревоги и зависимостью от матери.

вестна. Саул приводит случай из собственной психоаналити­ческой практики. Речь идет о молодом враче, родители кото­рого, когда он был ребенком, проявляли гиперопеку. Когда он закончил обучение, стал врачом и должен был как профес­сионал принять на себя ответственность, он отреагировал на это тревогой и диареей. Диарея, замечает Саул, была выраже­нием его враждебности по отношению к необходимости стать независимым и ответственным: таким образом, враждебность являлась реакцией на тревогу¹.

Хотя эссенциальная гипертония (повышение кровяного давления при отсутствии признаков другой болезни) обычно связывается в литературе по психосоматике с подавленными гневом и враждебностью, часто обнаруживается, что в основе агрессивных аффектов лежит особым образом структуриро­ванная тревога. Саул приводит случаи гипертонии, которые показывают, что гнев и враждебность являются реакциями на имеющий место конфликт у тех людей, которые были пред­расположены к появлению тревоги из-за чрезмерной зависи­мости от кого-то из родителей и которые, в то же самое вре­мя, были покорны этому родителю². Что касается астмы, то Саул, основываясь на большом числе исследований, замечает: «Как кажется, наиболее заметные личностные черты астмати­ков, это чрезмерная тревога, неуверенность в себе и глубоко укоренившаяся, доходящая до прилипчивости зависимость от родителей, которая часто является реакцией на родительскую заботливость». Приступы астмы «глубоко связаны с тревогой и плачем (слезы замещаются одышкой)»³. Высокая частота мочеиспускания, которая, как было показано, сопровождает тревогу, связана с потребностью в достижении успеха⁴. Эпи­лепсия, рассматриваемая с точки зрения психосоматики, как обычно считают, является огромным по величине разрядом подавленной враждебности. При этом известно, что в некото­рых случаях в основе этой враждебности лежат приступы тре-

¹ Если читателя интересует другой пример, он может ознакомиться с ис­торией болезни Брауна, глава 7.

² Саул, цитируемое произведение, с. 281—284.

³ Там же, с. 286. ⁴Там же, с. 294.

воги и вызывающие тревогу чувства; эти случаи относятся только к ситуациям враждебности по отношению к матери¹.

Теперь мы рассмотрим очень важные исследования взаи­мосвязей между тревогой и органическими изменениями. Имеется в виду изучение больных язвой желудка и двена­дцатиперстной кишки, которое проводили Миттельман (Mittelmann), Вольф (Wolff), Шарф (Scharf)². Полтора десяти­летия назад Франц Александер (Alexander) обнаружил" у боль­ных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которых он изучал с помощью психоанализа, постоянно повторяющийся набор психологических явлений. Потребности этих больных носили рецептивный характер и состояли в стремлении к то­му, чтобы этих больных поддерживали, «кормили», ухаживали за ними, прототипом чего было кормление матерью. Описы­ваемый набор включал, однако, подавление этого стремления к зависимости в пользу компенсаторного честолюбия и по­требности казаться сильным и одерживающим победы в про­цессе соперничества с другими людьми.

Задавшись вопросом, не связан ли процесс формирования язвы с эмоциональными проблемами больных, Миттельман, Вольф и Шарф провели интервью с тринадцатью больными язвой, при этом в процессе интервью регистрировались фи­зиологические изменения. Экспериментаторы побуждали больных обсуждать такие темы, как женитьба или работа, ко­торые, как было известно из истории болезни, связаны с тре­вогой; в процессе беседы регистрировались изменения в функционировании желудка и кишечника. Было обнаружено, что, когда затрагивались конфликтные ситуации, сопровож­давшиеся тревогой и родственными эмоциями, у больных по­стоянно наблюдалось усиление пищеварительной активно­сти: повышенная кислотность желудка, повышенная пери­стальтика и гиперемия — все это, как известно, способствует

¹ Там же. с. 292.

² Б. Миттельман, Х.-Г. Вольф, М.-П. Шарф, Экспериментальное исследо­вание больных гастритом, дуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, Psychosom. Med., 1942, 4: 1, 5—61. Мы остановили внимание на этих экспериментах не потому, что язва больше связана с тревогой, чем многие другие психосоматические заболевания, но потому, что доступные результа­ты исследований пищеварительной системы в некоторых отношениях явля­ются наиболее подробными и иллюстративными для изучения тревоги.

развитию язвы. Но когда при проведении интервью у больных возрастала уверенность в себе и ослаблялась тревога, деятель­ность желудка возвращалась в нормальное состояние и опи­санные симптомы исчезали. Было ясно показано, что дея­тельность желудка, которая вызывает формирование язвы или способствует этому, усиливается вследствие тревоги и умень­шается, когда в эмоциональной сфере больного тревогу вытесня­ет чувство безопасности¹. Происходят ли описанные реакции на тревогу только с людьми определенного психофизического типа, свойственны ли они представителям нашей культуры или вообще всем людям, на эти вопросы пока нет ответа. В описанном исследовании в качестве контроля изучались тринадцать людей, которые были здоровы и ни на что не жа­ловались. В целом у них наблюдались похожие реакции пи­щеварительной системы на эмоциональный стресс, но менее выраженные и продолжительные, чем реакции больных яз­вой. Чтобы понять функционирование тревоги у описанных больных язвой, важно исследовать, какими психологически­ми качествами они обладают. Хотя у них наблюдались самые разные особенности личности, общими были следующие: «независимость, доходящая до самоуверенности, и опора на собственные силы, под которыми скрывались тревога и чув-

¹ Приведем выдержку из заключения, сделанного экспериментаторами: «У всех больных с нарушениями пищеварения можно было наблюдать парал­лелизм во времени между появлением, рецидивом и развитием нарушений деятельности желудка и кишечника и появлением неблагоприятных эмоцио­нальных реакций... Чтобы показать, что описанные выше эмоциональные состояния (тревога и другие) были ответственны за нарушение работы же­лудка и кишечника и за появление язвы у обследованных больных, экспери­ментально были созданы ситуации, которые вызывали разрушительные эмоциональные реакции и стремительно развивавшиеся нарушения, хотя до этого их симптомы отсутствовали. Кроме того, если подобные аффекты, симптомы и тканевые дефекты уже существовали, все они становились более выраженными в процессе экспериментального воздействия. С другой сторо­ны, в эмоциогенных ситуациях, которые вызывали чувство безопасности и уверенности в себе, функционирование пищеварительной системы вновь становилось нормальным и симптомы исчезали». — Цитируемое произведе­ние, с. 58.

(Эта и две другие цитаты взяты из статьи Б. Миттельман, Х.-Г. Вольф, М.-П. Шарф, Экспериментальное изучение больных гастритом, дуоденитом и язвой желудка, Psychasom. Med., 4, 5—61, с разрешения авторов и Пауля Б. Хобера (Hoeber), (Jnc, Medical book department of Harper & Brothers, автор­ское право; 1942, by Paul B. Hoeber, Inc.)

ство отсутствия безопасности, и все это сопровождалось чув­ствами обиды и враждебности»¹. Эти больные обычно много работали, стремились к совершенству, но «даже поверхност­ный анализ делал очевидным, что под стремлением к сопер­ничеству скрывались тревога и чувство отсутствия безопасно­сти»². Во всех случаях домашняя обстановка в детстве не обеспечила больным психологической стабильности.

Стадии развития изначально существующего чувства от­сутствия безопасности вкупе с тревожными состояниями, ве­дущими к появлению симптомов язвы, рассмотрены Миттельман, Вольфом и Шарфом. Эти стадии рассматриваются в данном разделе, так как они имеют важные точки соприкос­новения с теорией тревоги, которая будет представлена в дан­ной книге³.

Тревожный и не чувствующий себя в безопасности индивид достигает определенной степени уверенности в себе, если начи­нает вести себя как человек самодостаточный, независимый или как «одинокий волк». С другой стороны, он может попытаться получить признание, проявляя чрезмерные усилия, добросовест­ность, «перфекционизм» и щепетильность. При обычных жиз­ненных обстоятельствах такой образ жизни, возможно, будет адекватным, так как деятельность такого индивида является в определенной мере эффективной и он чувствует себя на своем месте. Но возможные изменения ситуации, связанные, напри­мер, с получением новой должности, принятием ответственно­сти в процессе ухаживания или женитьбы, могут вызывать явную или скрытую критику со стороны других людей, и это, как и раньше, будет испытанием для чувства адекватности. Могут поя­виться чувство отсутствия безопасности и тревога. Одна из реак­ций на это испытание ~ стремление больше работать, стать еще более добросовестным и «совершенным» человеком. Другая ре­акция может заключаться в попытках поддержать самоуважение посредством еще больших притязаний на независимость и по­давления в себе чувства привязанности, в которой эти люди сильно нуждаются. Затем развиваются фрустрация, чувство оби­ды и враждебность по отношению к людям или ситуациям, из-за которых вернулись чувство отсутствия безопасности и чувство неадекватности, вследствие чего хрупкая структура психики рас­шатывается и может разрушиться... Короче говоря, у больных

¹ Там же, с. 5.

² Там же, с. 6.

3 Гл. 6.

появляется почти адекватная стратегия совладания с тревогой, а затем, из-за какого-то события в жизни, у больных появляется дезорганизирующее тревожное состояние, которое ведет к чувст­ву враждебности. Враждебное отношение к людям, которых они хотели бы любить, и к обществу, частью которого они хотели бы стать, в свою очередь, порождает чувство вины, укоры совести и самоосуждение. Описанные реакции сопровождаются изжогой, болями в пищеводе, рвотой и кровотечениями¹.

Для нас равным образом важен случай Тома, испытуемо­го, чью пищеварительную активность в процессе эмоцио­нального напряжения можно было регистрировать через фис­тулу в желудке. С Томом много работали С.-Г. Вольф (Wolf) и Х.-Г. Вольф в течение семи месяцев². Тому было пятьдесят семь лет, его предки жили в Ирландии. С ним в детстве про­изошел несчастный случай, после чего ему хирургическим пу­тем сделали отверстие, которое через ткани живота вело в же­лудок. В течение пятидесяти лет он успешно потреблял пищу, пользуясь воронкой, вставляемой в фистулу. Так как Том был эмоционально лабильным человеком, который испытывал всю полноту страха, тревоги, печали, гнева и обиды, у Воль­фов была прекрасная возможность наблюдать, используя от­верстие, как эмоции связаны с функционированием желудка. В периоды страха пищеварительная активность Тома рез­ко снижалась.

Однажды утром во время контрольного обследования пище­варения имел место сильный испуг. Разгневанный врач, пред­ставитель персонала, неожиданно вошел в комнату, начал по­спешно открывать ящики, просматривать полки и ругаться про себя. Он искал протоколы, которым придавал большое значение. Наш испытуемый, который убирал лабораторию, в предыдущий день положил эти протоколы не на свое место, и испугался, что это будет обнаружено и он потеряет прекрасную работу. Том ос­тавался молчаливым и неподвижным, а его лицо стало мертвен­но-бледным. Слизистая оболочка желудка обесцветилась с уров­ня 90 до 20 и оставалась такой в течение пяти минут, до тех пор, пока врач не обнаружил то, что искал, и не покинул комнату. После этого слизистая желудка постепенно приобрела свой пер­воначальный оттенок³.

¹ Митгельман, Вольф, Шарф, цитируемое произведение, с. 16.

² Из книги Пищеварительная функция человека, Стюарт Вольф и Х.-Г. Вольф, авторское право 1943, 1947, by Oxford University Press, Inc.

³ Там же, с. 112.

Эмоциями, связанными с низкой желудочной активно­стью, были печаль, неуверенность в себе и недовольство со­бой. Том и его жена начали готовиться к переезду в новую квартиру, чего они очень хотели. Но в основном из-за их соб­ственной небрежности домовладелец сдал квартиру в наем кому-то другому. На следующее утро после этого Том был по­давленным, печальным и ни с кем не разговаривал. Он чувст­вовал себя побежденным, и у него не было желания опять вступать в драку; его доминирующим настроением было не­довольство собой. В это утро активность его пищеваритель­ной системы заметно снизилась.

Но когда Том испытывал тревогу, у него, как и у больных язвой в предыдущем исследовании, пищеварительная дея­тельность ускорялась.

Наиболее заметные изменения в функционировании желуд­ка Тома были связаны с тревогой, вызванной нашей неспособ­ностью дать испытуемому информацию, как долго он будет по­лучать заработок от лаборатории. Он получал правительствен­ную помощь до того, как стал работать у нас, и повышение уровня жизни семьи из-за его новой работы значило для Тома очень много. Разговор о том, как долго продлится его работа, со­стоялся между ним и его женой однажды вечером. На следующее утро он решил спросить об этом. Он и его жена, однако, так вол­новались по поводу ответа, что совсем не спали. На следующее утро показатели сосудистых реакций и кислотности были наи­высшими за все время исследования...¹

Этот пример иллюстрирует состояние, постоянно наблю­давшееся у Тома. «Тревога и сложные противоречивые чувст­ва, которые, как обнаружилось, с ней связаны, постоянно со­провождались гиперемией, повышенной секрецией и повы­шенной подвижностью желудка»².

В случаях, когда у Тома наблюдались враждебность и оби­да, была также зафиксирована усиленная активность желудка. В работе приводятся два случая, когда Том считал, что меди­цинский персонал клевещет на него, подвергая сомнению его добросовестность и способность справиться с работой; секре-

¹ Там же, с. 120. Эта, предыдущая и три последующих цитаты взяты из книги Wolff и Wolff. Пищеварительная функция человека, 1943, by Oxford University Press с разрешения Oxford University Press.

² Там же, с. 118-119.

ция желудка при этом значительно увеличивалась. Во время одного из таких случаев, когда Тома отвлекли от агрессивных эмоций с помощью беседы, повышенная активность снизи­лась, но она вновь повысилась позже, когда Том стал с гру­стью размышлять о своих обидах.

Хотя у Тома и не было язвы, структура его личности во многих отношениях была похожа на ту, которая наблюдалась у больных, описанных ранее. Будучи ребенком, он был очень зависим от матери, хотя и не получал от нее большого тепла. «Он одновременно и боялся, и любил свою мать, — пишут Вольфы, — точно так же, как и бога»¹. Тома охватила паника, когда мать умерла, и тогда возникла зависимость от сестры. То же самое двойственное отношение было у него и к врачам: зависимость сочеталась с враждебностью, когда потребность в зависимости не удовлетворялась. Том придавал особое значе­ние тому, чтобы быть «сильным человеком», удачливым кор­мильцем своей семьи. «Если бы я не смог содержать свою се­мью, — говорил он, — я бы тут же бросился вниз головой с пристани»². Том не мог, заплакав, дать волю своим эмоциям, так как у него была потребность демонстрировать твердость и силу. Эта характеризующаяся эмоциональной зависимостью структура личности, замаскированная стремлением казаться сильным, возможно, имеет непосредственное отношение к тому, что Том реагировал на тревогу и враждебность ускоре­нием пищеварительной активности.

Вопрос о тесной связи желудочной и иной пищеваритель­ной активности с эмоциональными состояниями сегодня не­актуален. Язык фольклора богат на такие выражения, как «быть не в состоянии переварить обиду» или быть «перекорм­ленным» обещаниями. На нейрофизиологические основы та­кой связи указывали Павлов, Кэннон и другие. В психосома­тических исследованиях основное внимание уделялось тесной связи между функционированием пищеварительной системы и потребностями в заботе, поддержке, зависимости от люби­мого человека, причем все эти потребности генетически свя-

¹ Там же, с. 92.

² В этой фразе ярко проявляется, насколько глубоко укоренившееся стремление к положительной психологической оценке скрывалось за фаса-Дом, изображавшим сильного, ответственного человека.

заны с процессом кормления матерью. Конфликтные ситуа­ции, в том числе и те, при которых наблюдаются тревога, вра­ждебность и обида, делают рецептивные потребности более заметными. Эти потребности сдерживаются и оказываются неудовлетворенными отчасти из-за чрезмерной интенсивно­сти, отчасти потому, что в нашей культуре потребность в за­висимости обычно отвергается, укрываясь за образом «мужчины», который предполагает наличие честолюбия и добросо­вестных усилий для достижений какой-то цели. У больных язвой и у Тома эти рецептивные потребности выражаются со­матически, повышенной желудочной активностью¹.

Усиленная деятельность желудка как реакция на имеющие место конфликты может быть, с точки зрения Миттельман, Вольфа и Шарфа, рассмотрена с двух сторон. Во-первых, она может быть соматическим выражением подавленных психо­логических потребностей, к удовлетворению которых стре­мится индивид. Человек пытается решить проблему тревоги и враждебности и чувствовать себя в безопасности, прибегнув для этого к еде. Во-вторых, она может быть связана с ка­ким-то видом агрессии и враждебности по отношению к тем людям, которые отвергают желаемые комфорт и спокойствие. Потребление пищи — это форма агрессии, по аналогии с жи­вотным миром, где добыча поедается.

Результаты описанных исследований свидетельствуют о том, что чрезмерно упрощенно и неточно сводить тревогу единственно к симпатической нервной активности. Телесные изменения нельзя объяснять только общеизвестным антаго­низмом между симпатическим и парасимпатическим нервны­ми отделами; следует ясно понимать принцип баланса этих отделов, который описал Кэннон. Неврологическое функцио-

¹ Саул сообщает, что на основе совокупности данных он сделал вывод о существовании следующей цепочки, которая является по крайней мере од­ним из факторов, влияющих в ряде случаев на формирование язвы: «Эмо­циональный стимул, имеющий отношение к функционированию определенного органа (фрустрирование потребности в любви, заботе, зави­симости) — стимуляция подкорковых центров — нарушение иннервации ор­гана со стороны автономной нервной системы — дисфункция органа — повышенная секреция, повышенная подвижность, изменения кровоснабже­ния — хронические и структурные повреждения. Конечно, очень может быть, что в других случаях язва возникает не под влиянием психогенных фак­торов, а при помощи других механизмов». — Там ж е, с. 277.

нирование при тревоге нельзя понять, не рассматривая его в свете потребностей и целей индивида, который сталкивается с угрозой. «В свете имеющихся данных неправильно считать», замечают Вольфы, «что наблюдаемая структура телесных из­менений определяется исключительно блуждающим нервом и симпатической активностью. Кажется более обоснованным считать изменения функционирования желудка под влиянием эмоций частью общей реакции всего организма»¹. Миттель­ман, Вольф и Шарф говорят о том, что «какая часть нервной системы будет доминировать при напряжении, не так сущест­венно; важно прежде всего знать то взаимодействие или соче­тание, которое лучше всего позволит животному удовлетво­рить его потребности в конкретной жизненной ситуации»².

Тревога при психосоматических заболеваниях: общий ком­ментарий. 1) Когда человек в ситуации конфликта не может справиться с проблемой на уровне сознания, могут появиться разнообразные соматические симптомы³. Определенные ви­ды симптомов могут наблюдаться при конверсионной исте­рии. Например, истерическая слепота как следствие испытан­ного ужаса или истерический паралич некоторых мышц. Ис­терические симптомы, которые обладают довольно ясной психологической этиологией, могут затронуть любую часть нервно-мышечного аппарата. В противоположность этому симптом, относящийся к психосоматической сфере (в узком смысле этого слова), является дисфункцией, возникающей под влиянием автономной нервной системы. Но в более ши­роком смысле тревогу можно наблюдать при любой болезни, является ли эта болезнь точно истерического или психосома­тического происхождения или какого-то еще. В качестве при­мера последнего типа можно привести инфекционные забо­левания. На восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям может влиять тревога, а также другие эмоции. Возможно, что развитие болезни, подобной туберкулезу, мо­жет быть связано с подавленной неуверенностью в себе, вы-

¹ Там же, с. 176. Цитировано с разрешения Oxford University Press.

²Там же, с. 54.

³ Наша цель в дальнейшем изложении — привести сводку некоторых важных типов формирования симптомов, которые являются основой нашего исследования взаимосвязей между органическим симптомом и тревогой.

званной хроническим конфликтом, который не может быть решен человеком на уровне прямого осознавания или непо­средственно на психосоматическом уровне¹.

Почему один человек справляется со своим конфликтом на уровне сознания, а у другого появляются психосоматиче­ские, или истерические симптомы, или симптомы какой-ни­будь еще болезни? Это сложный вопрос, на который можно ответить только при тщательном обследовании конкретного человека. Разумеется, следует принимать во внимание кон­ституциональные факторы; детские впечатления, так же, как и иной прошлый опыт; природу и величину непосредствен­ной угрозы; культурные факторы. В любом случае, однако, мы полагаем, что индивид должен рассматриваться в попытке решить конфликт, конфликт, который характеризуется с субъ­ективной стороны тревогой, а с объективной — болезнью; симптом — когда он присутствует — отражает попытку орга­низма решить проблему конфликта.

2)Кулътурные факторы в значительной степени связаны с тревогой, лежащей в основе психосоматических заболеваний. Это можно увидеть на примере практически любой психосо­матической болезни; в качестве примера мы опять возьмем язву желудка. Высокая заболеваемость язвой часто связывает­ся с распространенным в западной культуре стремлением к соперничеству. Язву часто называют «желудок Уолл-стрита», и некоторые исследователи считают, что она в значительной степени является «болезнью целеустремленных, честолюби­вых представителей западной цивилизации»². То обстоятель-

¹ См.: Джером Харц (Hartz), Туберкулез и конфликты личности, Psychosom. Med., 1944, 6: 1, 17—22. «Мы предполагаем, что развитие может быть приблизительно описано следующим образом: когда индивид находится в чрезвычайных обстоятельствах, вначале предпринимается попытка решить конфликт на уровне сознания; затем на определенном психосоматическом уровне; и если ни одна из этих попыток не даст результата, конфликт может привести к болезни, такой, как туберкулез, что представляет собой более полное включение в конфликт организма. Гринкер указывает, что, когда кон­фликт не может быть решен на уровне сознания («корковом» уровне, уровне «эго»), результатом может явиться висцеральное выражение конфликта, или дисфункция органа, что мы называем неврозом органа и что является пер­вым шагом к органической болезни». — Р.-Р. Гринкер, Psychosom. Med., 1939, 1, 19-47.

² Саул, цитируемое произведение, с. 276.

ство, что в настоящее время у мужчин язва обнаруживается в десять раз чаще, чем у женщин, наводит на интересные раз­мышления. Миттельман и Вольф предполагают, что причина заключается в определенных ожиданиях, которым должны соответствовать мужчины в нашей культуре: они должны по­давлять свою потребность в зависимости и прятать ее за фаса­дом независимости и силы, в то время как женщинам по­зволяется давать выход чувству беспомощности, например, плакать. В некоторых современных культурах проявление за­висимости со стороны женщины даже считается добродете­лью. В начале девятнадцатого века у женщин от 20 до 30 лет, если верить данным статистики, была большая заболевае­мость язвой. Миттельман и Вольф утверждают, что это явля­лось следствием того обстоятельства, что женщина должна была бороться, чтобы выйти замуж; перспектива остаться ста­рой девой, зависимой от родственников, вызывала значитель­ную тревогу. В тот период мужчины, наоборот, обладали «сильной» позицией, имея профессию, и в то же время могли выражать свою потребность в зависимости внутри семейного круга¹.

¹ Следует напомнить, что в контрольных группах больных (у которых не было язвы), по данным Миттельмана, Вольфа и Шарфа, во время эмоцио­нального конфликта наблюдалась такое же, хотя и в меньшей степени, повы­шение активности желудка, как у больных язвой. У Тома, не страдавшего язвой, наблюдалась такая же реакция. Эти данные наталкивают на мысль о том, что подобная структура эмоционального реагирования не является свойством какого-то отдельного индивида, но встречается довольно часто в нашей культуре. Свойственно ли это особенно американской культуре — это отдельная проблема. Анализируя соотношение подавленной потребности в зависимости и симптомов нарушения функций пищеварительной системы, которые часто обнаруживали Гринкер и Шпигель в своем полевом исследо­вании солдат, авторы зафиксировали возросшее желание пить молоко у сво­их больных. «Солдаты испытывали такое сильное желание пить молоко, что это можно было связать со знаками материнской любви и заботы на самых ранних стадиях развития». Авторы замечают, что «потребление молока — это признак, свойственный культуре большинства американцев». — Цитируемое произведение, с. 140. По некоторым косвенным данным можно предполо­жить, что стремление к соперничеству в западной культуре зародилось в ее американской ветви и затем распространилось на другие ее ветви. Можно также предположить, что выраженная зависимость от матери, вероятно, ча­ще встречается как психологическая черта в Америке, чем в некоторых дру­гих странах западного мира. В данной работе мы можем только строить Догадки, существует ли этот особый американский фактор, влияющий на связанную с язвой психосоматическую структуру.

Индивид живет, развивается и так или иначе существует в определенной культуре, его целостное поведение формирует­ся в рамках этой культуры, и конфликты, в которых он участ­вует, также возникают в контексте культуры. Поэтому легко можно понять, что культурные факторы должны быть связа­ны как с психосоматическими, так и с другими поведенчески­ми расстройствами. Как кажется, эмоции, биологические по­требности и формы поведения, которые более всего подавля­ются в данной культуре, в наибольшей степени ответственны за возникновение симптомов. В викторианскую эпоху, как считал Фрейд, симптомы чаще всего формировались вследст­вие подавления сексуальной жизни; в нашей культуре, как полагает Хорни,. подавление враждебности встречается чаще, чем подавление сексуальных стремлений, и поэтому, как мож­но ожидать, чаще связано с психосоматическими симптомами. Конечно, нельзя отрицать, что в нашей культуре, где поощря­ется соперничество и развивается значительная враждеб­ность, от мужчины, как указывалось выше, требуется подав­ление потребности в зависимости. Перемены, которые проис­ходят в процессе развития культуры, сопровождаются переме­нами в частоте появления различных болезней¹. Еще один момент, который следует учитывать, состоит в том, что в на­шей культуре считается гораздо более приемлемым иметь те­лесную болезнь, чем эмоциональные или душевные расстрой­ства; с этим, возможно, связано то обстоятельство, что в нашей культуре эмоциональные стрессы часто принимают соматиче­скую форму. Короче говоря, культура обусловливает тот спо­соб, с помощью которого индивид пытается избавиться от тревоги, и то, какие именно симптомы он может для этого ис­пользовать.

3) Психосоматические исследования проливают свет на различия, существующие между различными эмоциями, и значение, которое имеет каждая из них. Мы имеем в виду прежде всего различия, существующие между тревогой и страхом. У неко­торых исследователей тревоги и страха отсутствует стремление различать эти две эмоции, так как они полагают, что и та, и другая имеют одну и туже нейрофизиологическую основу².

¹ Например, происходящий в настоящее время рост числа сердечно-со­судистых заболеваний (Дунбар); уменьшение заболеваемости истерией в хо­де Второй мировой войны по сравнению с Первой мировой войной.

² Мы указывали раньше, что такое утверждение является спорным.

Но когда человек рассматривается как функционирующее целое в какой-то жизненной ситуации, могут стать заметны­ми очень существенные различия между тревогой и страхом. Например, в случае Тома можно вспомнить, что его поведе­ние при страхе, рассмотренное с точки зрения нейропсихоло­гии, радикально отличалось от того, которое наблюдалось при тревоге. Его эмоции — страх, печаль, самообвинения — сви­детельствовали об избегании конфликта без намерения бо­роться и сопровождались приостановлением желудочной ак­тивности. Это согласуется с классическими представлениями об антагонизме между симпатической и парасимпатической системами. Но в ситуациях, где Том становился участником конфликтных отношений и боролся — когда эмоциями были тревога, враждебность или обида, — наблюдалась усиленная пищеварительная активность. Это противоречило тому, что следовало бы ожидать на основе традиционных представле­ний о нейрофизиологических процессах (то есть когда тревога идентифицируется с симпатической активностью)¹. Поэтому если мы хотим понять индивида как целостность, реагирую­щую тем или иным образом и пытающуюся приспособиться к данной жизненной ситуации, то следует различать страх и тревогу. В чем состоит это различие, мы кратко расскажем в главе 6. В данном разделе, однако, к общей картине можно добавить одно наблюдение: если не принимать во внимание случаи неожиданного, травмирующего страха, вызывающего непосредственную соматическую перестройку через чрезмер­ную симпатическую стимуляцию (например, при некоторых случаях экзофталмического зоба), страх не ведет к болезни, если индивиду удается убежать. Если индивид не может убе­жать и стоит перед неустранимым конфликтом, страх может

¹ Доктор П.-М.Симондс предполагает, что усиленное функционирование желудка является скорее защитой от тревоги, а не выражением тревоги. Хотя введение такого различия может быть оправдано, нам не кажется, что это мо­жет отменить стремление Симондс привлечь внимание к тому существенному обстоятельству, что организм подвергается конфликту и что нейрофизиоло­гические изменения сопровождают этот конфликт. Следует напомнить, что у тридцати не имевших язвы испытуемых, взятых в качестве контроля, также наблюдалась повышенная активность желудка. Можно сделать вывод, что эти испытуемые также воспринимали конфликт, связанный с тревогой, и на­блюдавшиеся физиологические изменения были выражением этого кон­фликта.

перейти в тревогу, и эта тревога будет сопровождаться психо­соматическими изменениями.

Следует различать тревогу и агрессивные эмоции, такие, как гнев и враждебность. Хотя подавленные гнев и враждеб­ность — это конкретные факторы, ведущие к развитию ряда психосоматических заболеваний, важно заметить, что, как часто обнаруживается при тщательном обследовании больно­го, эти эмоции вызываются лежащей в их основе тревогой. (Ср. ранее сравнение гипертонии и эпилепсии.) Можно пред­ложить следующее объяснение. Гнев не ведет к болезни, если он может проявиться в борьбе или в какой-нибудь другой от­крытой форме. Когда гнев должен быть подавлен — из-за уг­розы для индивида в том случае, если агрессия выльется в действие, — могут появиться психосоматические симптомы, например, высокое давление. Но если не существует базисной тревоги, враждебность не должна подавляться. Это соответст­вует нашим представлениям о том, что, если организм вовле­чен в конфликт, психологический конфликт будет выражать­ся в тревоге. Мы не хотели бы недооценивать важность иден­тификации конкретных эмоций, присутствующих при каждом данном виде психосоматических болезней, но все же мы по­лагаем, что базисом в любом случае является тревога. Тогда получает основание заявление Феликса Дойча (Deutsch) о том, что «каждая болезнь имеет своей основой тревогу»¹. Мы имеем в виду, что тревога является психической составляю­щей любой болезни. Обсуждая современные, находящиеся в центре внимания исследователей проблемы психосоматики, Дунбар замечает: «Конкретно психическую этиологию следу­ет искать в тревоге организма и его защитах, в типах защит, которые развиваются как ответ на наличие внутренних и внешних опасностей»².

Наиболее сложный вопрос, который стоит перед исследо­вателями взаимоотношений между тревогой и соматическими изменениями, состоит в том, что означают симптомы, кото­рые проявляются в деятельности того или иного органа. К со­матическим симптомам можно подходить с двух сторон, обе из которых важны для понимания соматических проявлений тревоги. Во-первых, как симптом органа помогает организму справиться с угрожающей ситуацией, или чего организм стре-

¹ Цитировано по Дунбар, Эмоции и телесные изменения, с. 80.

2 Там же, с. 29-30.

мится добиться посредством симптома? Во-вторых, каковы интрапсихические механизмы, посредством которых осуще­ствляется связь между тревогой и симптомом?

Эти вопросы помогают лучше понять некоторые исследо­вания больных, находящиеся в русле рассматриваемой про­блемы. Вероятно, существует обратная зависимость между способностью человека переносить тревогу на сознательном уровне и появлением соматических симптомов. Дунбар форму­лирует это утверждение следующим образом: «В то время как сознательно воспринимаемые тревога и страхи являются фак­торами, ухудшающими состояние организма, существуют до­казательства того, что тревоги, страх и конфликты, которые удаляются из сознания, имеют чрезвычайно важное значе­ние... они, по всей вероятности, вызывают болезнь»¹. Она также замечает, «чем более открыто проявляется тревога и чем более она заметна в невротическом поведении, тем мень­ше проявляется органическая болезнь»². Когда человек пыта­ется справиться с конфликтом на уровне сознания, он может воспринимать значительную тревогу, но он при этом еще противостоит угрозе, непосредственно осознавая ее. «В целом можно сделать вывод о том, что существование тревоги озна­чает отсутствие значительной дезинтеграции... Это можно сравнить с прогностическим значением наличия лихорадки»³. Но когда человек больше не может выдерживать борьбу на сознательном уровне, или из-за повышения ожесточенности этой борьбы, или из-за отсутствия успеха в ней, у организма появляются симптомы. Это ведет к освобождению от напря­жения, имеющего место при конфликте, и делает возможным полу- или псевдоприспособление, когда от конфликта в ре­альности нельзя освободиться. Таким образом, можно ска­зать, что зачастую симптомы — это средства сдерживания тревоги; они являют собой тревогу в структурированной фор­ме⁴. При наблюдении одного больного (см. описание далее в этой книге) было отмечено, что смену тревожных состояний с течением времени можно представить себе следующим обра-

¹ Х.Фландерс Дунбар, Взаимоотношения между тревогой и органическими заболеваниями, Clinics 1942, 1: 4, 881.

² Там же, с. 902.

³ Д.-К. Яскинс (Jaskins), Психология тревоги — клиническое изучение, Psychoanal.Rev., 1936, 23, 34, и 1937, 24, " 81-93.

⁴ Ср. замечание, которое делает Фрейд по поводу психологических сим­птомов: «Симптом связывает тревогу».

зом: сначала больной сообщает о симптоме, связанном с ка­ким-то органом, причем больной на сознательном уровне не соотносит этот симптом с тревогой, он лишь испытывает дис­комфорт от самого симптома. Несколькими днями позже по­являются тревожные сновидения. Затем возникает тревога на уровне сознания, которая сопровождается значительной зави­симостью от врача и многочисленными претензиями к нему. По мере того как тревога проникает в сознание, больной все в большей степени испытывает чувство дискомфорта, но сим­птом органа исчезает¹. По тому же самому вопросу Дунбар пишет, что «соматическая симптоматология больных... усили­вается, когда эмоция, связанная с конкретным конфликтом, находящимся в центре внимания, и защита личности всплы­вают наверх, и смягчается, когда материал прорабатывается в процессе психотерапии»². Важно отметить, что описанные ра­нее больные с симптомами язвы не осознав