Форма Ж.5

АКТ №____

Прийняття до експлуатування системи

передавання тривожних сповіщень

Робоча комісія у складі:

Представника замовника ______________________________________________

Представника пульта пожежного спостерігання ___________________________________________________________________

Представника виконавця робіт з монтування системи передавання тривожних сповіщень - _____________________________________________________________________

Представника організації, що здійснює технічне обслуговування СПЗ ______________________________________________________________________

Представника державного пожежного нагляду

____________________________________________________________________

Здійснила перевірку:

- наявності проектно-кошторисної документації;

- ліцензій на виконання робіт;

- договору на обслуговування СПЗ;

- договору на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень;

- копії сертифікатів на застосоване обладнання;

- якості виконаних робіт;

- якості проходження сповіщення про пожежу до ОДС ОКЦ ГУМНС України в ___________________________________________________________________

- якості проходження тривожних сповіщень до пульта пожежного спостерігання _____________________________________________________________________

від системи ___________________ на об’єкті___________________________

(вказується тип СПЗ)

за адресою: ___________________________________________________________,

яка змонтована у20___ році

Перевіркою встановлено:

проектна документація, передана в електронному вигляді для внесення до ЄБД;

ліцензія на виконання робіт з монтажу системи передавання тривожних повідомлень організації _______________________________ від_________ серія ___ №_______, ліцензія на здійснення пожежного спостерігання ________________________ від _________серія ___ №_______;

(найменування організації)

договір на обслуговування системи передавання тривожних сповіщень № _____ від __________ укладено із _________________________ ліцензія від________ серія______ № ________;

(найменування організації)

договір на обслуговування СПЗ № _____ від ____________ укладено із __________________________ ліцензія від________ серія______ № ________;

(найменування організації)

сертифікати на застосоване обладнання системи передавання тривожних сповіщень: ___________________________________________________________________

(у наявності, відсутні)

сигнал „Пожежна тривога” до оперативно-диспетчерської служби ГУМНС України в ______________________________________________________________________

(у разі надходження зазначається час його надходження, або не пройшов)

тривожні сповіщення до пульта пожежного спостерігання________________

(пройшов, не пройшов)

Рішення комісії:

Система передавання тривожних сповіщень____________________________

(вказується працездатна чи не працездатна)

та__________________________________________________________________

(вказується прийнята чи не прийнята до експлуатування)