Детские неврозы

В постановке такого диагноза детский аналитик чув­ствует себя наиболее уверенно. Тому есть несколько причин. С момента возникновения психоанализа детский невроз не только был объявлен равным взрослому неврозу, но и рассматривался как его прототип и модель.

В литературе психоанализа по этому предмету можно найти утверждения, что неврозы детства важны как «тип и модель» (S. Freud, 1909) взрослых неврозов; что анализ детских неврозов «столь же помогает нам в правильном понимании неврозов взрос­лых, сколь сны детей помогают понять сны взрослых» (S. Freud, 1918); что их изучение «предохраняет нас от неправильного по­нимания неврозов взрослых» (S.Freud, 1916—1917); что «ана­лиз всегда выявляет, что неврозы (более позднего возраста) яв­ляются прямым продолжением (предшествовавших) детских за­болеваний» (S.Freud, 1916—1917).

Было неоднократно показано сходство симптоматических про­явлений детских и взрослых неврозов. Например, при астерии и для детей, и ддя взрослых характерны беспричинная тревога и приступы тревоги; конверсия в физические симптомы; рвота и отказ от пищи; боязнь животных и агорафобия. Клаустрофобия У детей встречается редко, зато выдающуюся роль играют си­туационные фобии, например боязнь школы, зубного врача и т. д.

Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. Т.П. М., 1999, стр. 126—139.

Лизелотта Франкл предложила для этого термин «естественная исто­рия» взрослых расстройств.

При неврозах навязчивости и дети, и взрослые демонстрируют болезненно высокую амбивалентность чувств, церемонии укла­дывания, другие ритуалы, компульсивное умывание, навязчивые действия, вопросы, формулировки, магические слова и жесты или магическое избегание отдельных слов и движений, навяз­чивый счет и перечисление, касание и избегание прикоснове­ний и т. д. Эксгибиционизм, любопытство, агрессия, соперниче­ство и т. д. одинаково калечат личность человека, будь то в дет­стве или в зрелом возрасте. Что касается невротического характера, то детский истерический, навязчивый или импуль­сивный характер почти не отличается от своего взрослого экви­валента.

Однако важнее внешних соответствий нам кажется идентич­ность динамики детских и взрослых неврозов, что можно про­демонстрировать. Классическая формула этиологии обоих гласит: «Начальный прогресс до сравнительно высокого уровня развития инстинктов и Эго (т. е. для ребенка до фаллически-эди­повой, для взрослого до генитальной стадии); невыносимое уси­ление тревоги или фрустрации на этом уровне (для ребенка это тревога кастрации в Эдиповом комплексе); регрессия с адек­ватного возрасту уровня инстинктов на прегенитальную точку фиксации; возникновение детских прегенитальных сексуально-агрессивных импульсов, желаний и фантазий; тревога и вина по этому поводу, запуск защитных реакций со стороны Эго под влиянием Супер-Эго; деятельность защиты, ведущая к созданию компромиссных образований; конечные расстройства характера или невротические симптомы, детали которых обусловлены уров­нем точек фиксации, к которым произошла регрессия, содержанием отвергнутых импульсов и фантазий и выбором

защитных механизмов».

В самом начале аналитической практики, когда аналитики работали только с небольшим количеством детей, предполага­лось, что большинство маленьких пациентов страдает от детс­ких неврозов, прототипом которых служат истории «Маленько­го Ганса» и «Человека с волками», а их развитие соответствует приведенной выше этиологической формуле. Но это представ­ление изменилось, когда анализ сделал шаг от частной практи­ки к открытию консультационных центров и клиник для детей, куда хлынул поток нового материала. Весь он требовал анали­тического изучения.

Первым обескураживающим открытием стало отличие ре­бенка-невротика от невротика-взрослого. У взрослых отдельный невротический симптом обычно является частью генетически

связной структуры личности, а у детей это не так. Зачастую сим­птомы у них существуют изолированно или в сочетании с сим­птомами и чертами личности разной природы и происхожде­ния. Даже точно определенные симптомы навязчивости, такие, как церемонии укладывания или компульсивный счет, обнару­живаются у детей, которые в остальном имеют признаки исте­рической личности — бесконтрольность, импульсивность, бес-покойность. Или же истерические конверсии, фобические тен­денции и психосоматические симптомы обнаруживаются при навязчивом характере.

Хорошо адаптированные и в других отношениях созна­тельные дети иногда совершают отдельные делинквентные действия. Дети, неуправляемые дома, становятся послушными в школе, и наоборот.

Следующее разочарование постигло нас, когда мы поняли, что, несмотря на все связи детских и взрослых неврозов, опре­деленный тип детского невроза не обязательно предшествует та­кому же неврозу взрослого. Напротив, многие клинические факты свидетельствуют о прямо противоположном. Примером может служить неконтролируемое состояние четырехлетнего человека, во многом схожее с юношеским или взрослым делинквентным состоянием, ибо и ребенок, и взрослый, действуя под влиянием импульсов, особенно агрессивных, нападают, разрушают или присваивают себе все, что захотят, не считаясь с чувствами дру­гих. Несмотря на все сходство, раннее делинквентное поведе­ние не обязательно станет в дальнейшем подлинно делинквент­ным состоянием; у этого ребенка сформируется скорее на­вязчивый характер, чем делинквентный или криминальный. Многие дети, страдавшие в детстве фобией или истерической тревогой, вырастая, становились навязчивыми невротиками. У многих детей, страдавших навязчивыми симптомами, такими, как компульсивное умывание, ритуальные прикосновения, рас­положение деталей и т. д., и в детстве во всем походивших на взрослых в состоянии навязчивости, с возрастом тем не менее формировались не навязчивые симптомы, а шизоидные или ши­зофренические состояния.

Для объяснения этих несоответствий выдвигается целый ряд предположений. Очевидно, что даже если преобладающие ин­стинктивные компоненты остаются теми же, как, например, анальный садизм, выбор между делинквентностью и неврозом навязчивости — двух противоположных патологических тенден­ций, которым он сопутствует, — зависит от их взаимодействия с установками Эго и их изменениями в процессе развития и

Чя

созревания. Желание смерти, агрессия, нечестность, приемлемые на одном уровне развития Эго и Супер-Эго, отвергаются на сле­дующем, и против них выстраиваются защиты. Отсюда смена делинквентных черт на компульсивные. Или с созреванием Эго защиты от тревоги с использованием моторной системы, такие, как телесные конверсии и фобический уход, меняются на за­щитные механизмы мыслительного процесса, такие, как счет, магические формулы, уничтожение, изоляция. Это объясняет пе­реход от истерической к навязчивой картине симптомов. Соче­тание истерических и навязчивых симптомов может объяснять­ся просто: дети, у которых развивается постоянное истеричес­кое расстройство, при прохождении анально-садистской фазы имеют и транзитные компульсивные симптомы, характерные для этой фазы. У детей с развивающимся постоянным неврозом на­вязчивости беспредметная тревога, фобии и истерические симп­томы сохраняются как часть предыдущего уровня развития. Кон­фликты амбивалентности и компульсии у самых маленьких боль­ных неврозом навязчивости надо, по-видимому, понимать как первые зловещие признаки расщепления и дисгармонии струк­туры, достаточно серьезные и способные привести в дальней­шем к полному психотическому распаду личности.

Следующее открытие будет полезно каждому детскому ана­литику при постановке диагноза: сфера психических расстройств у детей гораздо шире, чем можно было бы ожидать по опыту психопатологий взрослых. В собранном материале есть, конеч­но, ядро всех типичных форм компульсии, церемоний, ритуа­лов, приступов тревоги, фобий, травматических и психосомати­ческих расстройств, задержек, деформаций характера, всего, что можно объединить в понятие детских неврозов, а также глубо­кий уход от внешнего мира и отчуждение от реальности, что в целом можно назвать детскими психозами. Но это далеко не все. Кроме этого существуют нарушения жизненных функций (неорганические), т. е. нарушения сна и питания у детей; чрез­мерные задержки (неорганические) в овладении некоторыми способностями, такими, как моторный контроль, речь, опрятность, обучение; первичные нарушения нарциссизма³ и нарушения объектных отношений; состояния, вызванные неконтролируемы­ми деструктивными и сам о деструктивными тенденциями или не­контролируемыми производными секса и агрессии; умственная отсталость и инфантильность личности. Некоторые из этих де­тей не доходят до фаллически-эдиповой фазы, которая является

³ См.: Sandier J.J. Disorders of Narcissism.

собственно отправной точкой детских неврозов. У некоторых со­храняется недоразвитая, примитивная или ущербная организа­ция защит, в результате чего их симптомы больше похожи на вторжения Ид, чем на компромиссные образования между Ид и Эго. У некоторых формирование Супер-Эго является настолько незавершенным, что отсутствуют такие внутренние силы конт­роля, как моральная оценка, вина и внутренние конфликты.

На сегодняшний день для классификации множества клини­ческих картин детских расстройств у нас есть только описатель­ные и недостаточно подробные динамические формулировки. Возможно, некоторые расстройства первых лет жизни являются предусловием невротического развития, которое заканчивается неврозом по мере взросления Эго и Супер-Эго и развития струк­туры. Другие же представляют собой недоразвитые неврозы, т. е. неудавшиеся, незавершенные, кратковременные попытки Эго прийти к соглашению с влечениями и изменить их.