Морфологические и культуральные свойства.

М. leprae имеет вид прямой или изогнутой па­лочки размером 1/7x0, 2/0, 5 мкм с закруглен­ными концами. По своим морфологическим свойствам близки к возбудителям туберку­леза, грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерной особенностью М. leprae является кислото- и спиртоустойчивость, что обуславливает их элективную окраску по Цилю—Нельсену Воздействие антилепроз-ных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кис­лото- и спиртоустойчивости.

М. leprae является облигатным внутрикле­точным паразитом тканевых макрофагов и проявляет выраженный тропизм к клеткам кожи и периферических нервов (леммоци-там). Данный микроорганизм не культивиру­ется на искусственных питательных средах.

Разработаны культуры клеток для культи­вирования М. leprae. M. leprae размножается только в цитоплазме клетки путем попереч­ного деления на 2—3 дочерние клетки, кото­рые остаются на месте, отделены от цитоп­лазмы фаголизосомной мембраной и посте­пенно образуют типичные для возбудителя лепры шаровидные скопления («globi»), в кото­рых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая «сигары в пачке». В лепрозных поражениях М. leprae могут встречаться в разных количествах (от единичных скоплений, до 200—300 клеток в виде шаровидных скоплений, представляю­щих собой как бы чистую культуру бактерий). Характерной особенностью лепрозных клеток, относящихся к макрофагам, является нали­чие бледного ядра и «пенистой» цитоплаз­мы за счет содержания липидов — продуктов метаболизма микобактерии, а также явле­ние незавершенного фагоцитоза. В цитоп­лазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов и не обнаруживается активность липаз. Наличие микрокапсулы и «плотной» клеточной стенки, богатой липидами, делает М. leprae устойчивой к действию фаголизо-сомных ферментов. На долю липидов, пред-

ставляющих собой фосфатиды, жиры, воски, у М. leprae приходится от 25 до 40 %. Кроме миколовой кислоты они содержат воск — лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у М. leprae. В составе М. leprae имеется безуглеводный липид — фтиоцерал-димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий. Возбудитель лепры, как и возбудители туберкулеза, размножается медленно, что и объясняет наличие длитель­ного инкубационного периода при данном заболевании. Время генерации (скорость од­ного деления) — от 12 до 20—30 дней. М. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой тем­пературой. Оптимальная для роста и размно­жения температура 34-35 " С. Токсинов не образует, поэтому, несмотря на бактериемию, интоксикации у больных нет.

Как и возбудители туберкулеза, М. leprae ха­рактеризуются значительным полиморфизмом. В лепрозных поражениях, наряду с гомогенно окрашенными формами, встречаются также фрагментированные и зернистые формы, что необходимо учитывать при бактериоскопи-ческом исследовании. Показано, что в ак­тивных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преоблада­ют гомогенные с наличием делящихся форм микобактерий, а в старых, регрессирующих высыпаниях — зернистые и фрагментирован­ные формы. Переход М. leprae в зернистые формы и последующее разрушение до фукси-нофильной пыли связывают с эффективным Лечением. Однако вопрос о роли зернистых форм не решен однозначно, так как некото­рые негомогенно окрашивающиеся формы (зернистые, гантелевидные, булавовидные, не сплошные и т. д.), по аналогии с возбудителя­ми туберкулеза, остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распростра­нении лепры, возникновении обострений и рецидивов. Предполагают, что они также мо­гут образовывать L-формы бактерий.

Биохимические свойства. М. leprae утили­зируют глицерин и глюкозу в качестве ис­точников углеводов и имеют специфический фермент 0-дифенолоксидазу (ДОФА-окси-даза), отсутствующий у других микобакте­рий. Обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть

обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Выявление на мембранных структурах микроорганизма окислительно-восстановительных фермен­тов: пероксидазы, цитохромоксидазы, су-пероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогена-зы, НАД-Н-диафоразы — свидетельствует о наличии автономных систем дыхания и принадлежности к аэробам.

Антигенная структура. Особенностью анти­генных свойств М. leprae является более выра­женная по сравнению с другими микобактери-ями способность суспензий микроорганизмов усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов. Ряд антигенов М. leprae являются общими для всех микобактерий, в том числе с вакцинным штаммом BCG, что исполь­зуется для профилактики лепры. Показано на­личие гетерофильных антигенов у М. leprae и лиц с группой крови 0(1), М+, Rh-, P+. Эти лица бо­лее восприимчивы к данному заболеванию, так как антигенная мимикрия способствует персис-тенции М. leprae в макроорганизме.

Из экстрактов М. leprae выделен и иден­тифицирован видоспецифический фенолъный гликолипид с наличием уникального трисаха-рида, состоящего из 3, 6-ди-О-метилглюкозы, 3-О-метилрамнозы и 2, 3-ди-О-метилрамно-зы, который является ключевой антигенной детерминантой (концевая ди-О-метилглюкоза отсутствует во всех известных природных угле­водах). Антитела к фенольному гликолипиду обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для активного выявления боль­ных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА. Фенольный гликолипид предложено также применять для постановки кожных аллергических проба РБТЛ.

Восприимчивость лабораторных животных. В экспериментальных условиях к М. leprae вос­приимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.

У мышей происходит медленное локальное размножение М. leprae при заражении в поду­шечку лапки (метод Шепарда). Генерализации процесса удается достичь подавлением кле­точного иммунитета путем тимэктомии, суб­летальным облучением и применением анти-лимфоцитарной сыворотки. Медленное раз­множение в подушечке лапки мыши М. Leprae и определение ДОФА-оксидазы применяется

для их идентификации. Заражение мышей ис­пользуют для определения жизнеспособности М. leprae при лечении лепры, при испытании новых противолепрозных средств, а также для установления устойчивости М. leprae к дейс­твию физических и химических факторов. С помощью этого метода было установлено, что М. leprae остаются жизнеспособными пос­ле 10—12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине.

По методу Шепарда стали успешно зара­жать крыс и хомяков.

Имеются сообщения о восприимчивости к М. leprae некоторых видов низших приматов (обезьян-мангобеев — Cerocebus), но наилуч­шей экспериментальной моделью лепры чело­века является заражение девятипоясных бро­неносцев, которые в филогенетическом отно­шении близки к приматам. При заражении их большими дозами М. leprae внутривенно у 80 % броненосцев через 18—35 месяцев развивается генерализованный специфический процесс с наличием в пораженных тканях большого количества М. leprae. Клиническое течение заболевания и морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепро-матозному типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев рано и интенсивно поражается легочная ткань. Разработка данной модели позволила значи­тельно продвинуться в изучении биологичес­ких свойств М. leprae и вплотную подойти к изготовлению диагностических и вакцинных препаратов.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания. Лепра относится к малоконтагиозным антропонозным забо­леваниям, при которых пораженность на­селения зависит прежде всего от социаль­но-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Естественным резервуаром и источником воз­будителя в природе является больной чело­век, который при кашле и чихании, а также при разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные анти-биотикоустойчивой лепроматозной формой лепры, у которых содержится много М. leprae в носовом секрете.

Резервуаром М. leprae в природе могут быть броненосцы и низшие приматы, но они не играют важной роли в эпидемиологии заболе­ваний у человека.

Основной механизм заражения — аэроген­ный, путь передачи — воздушно-капельный. Учитывая, что М. leprae обнаруживается в отделяемом из открытых язв, образовавших­ся при распаде лепром и инфильтратов, и в других биологических выделениях (семенная жидкость, менструальная кровь и т. д.), воз­можен контактный механизм заражения в ре­зультате прямого и непрямого контакта. Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфициро­ванию.

Входными воротами инфекции служат сли­зистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Не вызывая видимых изменений в месте входных ворот инфекции, возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической не­рвной системы (леммоциты). М. leprae про­дуцируют фибронектинсвязывающий белок, который способствует их проникновению в эпителиальные клетки и леммоциты. Все последующие тканевые поражения при леп­ре являются результатом иммунных реакций организма, а развитие заболевания целиком и полностью определяется состоянием резис­тентности макроорганизма. Инкубационный период длится в среднем от 3 до 5 лет, но может колебаться от 6 месяцев до 20—30 лет. Лишь у 10—20 % инфицированных развива­ются малозаметные признаки инфекции, и только у половины из них, т. е. у 5—10 % ин­фицированных, в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. При высокой резистентности (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН1-лимфоцитов, активиру­ющих клеточный иммунитет) развивается полярная туберкулоидная форма заболевания (ТТ-тип лепры), а при низкой резистентнос­ти (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН2-лимфоцитов, активирующих В-лимфо-циты и подавляющих ТН1-субпопуляцию) развивается полярная лепроматозная форма заболевания (LL-тип лепры).

Для научных и практических целей приме­няется классификация Ридли—Джоплинга, в

основе которой лежит деление больных леп­рой в зависимости от их иммунологической реактивности, отражающейся в клиничес­ких проявлениях, а также данных гистоло­гических, бактериоскопических и иммуно­биологических исследований Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между ТТ- и LL- типами лепры, называемыми полярными, с выделением 3 основных промежуточных (пограничных) форм.

ТТ-тип лепры имеет доброкачественное те­чение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритема-тозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема характеризуется четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфо-идным бордюром, и достигает непосредствен­но эпидермиса. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой но­са, как правило, отсутствуют. Резистентность макроорганизма высокая, о чем свидетель­ствует положительная лепроминовая проба. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания не опасна.

LL-тип лепры характеризуется злокачест­венным течением, выраженной и длительной бактериемией, большим разнообразием кож­ных поражений — от эритематозных пятен до появления инфильтратов в виде «апельсино­вой корки» на лице (львиная морда — fades leonika), в области которых появляются бу­горки и узлы (лепромы) размером от 1—2 мм до 2—3 см. Во всех случаях в процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних ды­хательных путей (симптомы ринита) и внут­ренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30 % больных развиваются трофичес­кие язвы стоп. При бактериоскопическом ис­следовании во всех высыпаниях обнаружива­ется большое количество М. leprae. Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих М. leprae в виде «шаров» (globi). Эпителиоидные и гигантские

клетки не обнаруживаются. Лепроминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.

В клинике пограничных форм лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов. Эти формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут переходить в LL-форму у нелеченых больных или в ТТ-форму заболева­ния в процессе лечения. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому (от ТТ к LL или наоборот) чрезвычайно редки.

Иммунитет. Иммунитет при лепре является относительным. В эндемичных зонах при час­то повторяющемся массивном суперинфи­цировании заболевание лепрой может быть вызвано на фоне существующего естествен­ного и приобретенного иммунитета. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных LL-формой заболевания выяв­ляется анергия к М. leprae, которая обуслов­лена развитием расщепленной толерантнос­ти в результате предшествующего контакта с М. leprae или другими микобактериями, что ведет к усилению супрессорной активности клеток и уменьшению Т-хелперов. В результа­те наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение М. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL-фор-ме заболевания сочетается с высокими титра­ми гуморальных антител к фенольному гли-колипиду и другим антигенам М. leprae. При ТТ-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточ­ные реакции иммунитета выражены.

Развитие анергии к М. leprae при LL-форме заболевания не сопровождается снижением общей реактивности макроорганизма по от­ношению к другим микробам.

Микробиологическая диагностика лепры. Лепра способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы, поэтому вполне оправдано проведение дополнительных обследований на лепру во всех неясных случаях при наличии у больных кожных высыпаний, не поддающих­ся общепринятой терапии. Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в

отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конеч­ностей, начинающуюся атрофию мышц, пас-тозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и т. д.

Применяют бактериоскопическое и сероло­гическое исследование. Материалом для бакте-риоскопического исследования служат: соско-бы — иссечения с кожи и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов и т. д. Мазки готовят не только из очагов пора­жения кожи, но и из соскобов надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. Мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. Раньше всего М. leprae об­наруживаются в соскобах кожи {ранняя диа­гностика лепры). В соскобах из слизистой но­са обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL-форме и пограничных с ней формах заболевания, при которых М. leprae выявляются во всех высы­паниях в больших количествах. При ТТ-форме заболевания М. Leprae в соскобах выявляются очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологичес­кое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек, которое позволяет не только выявить М. leprae, но и определить структуру гранулем. Для гистологического исследования биопсий-ный материал из подозрительного на лепру высыпания направляется в НИИ по изучению лепры МЗ РФ (г. Астрахань).

В отличие от возбудителей туберкулеза, М. leprae не культивируются на искусствен­ных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов.

Серологическая диагностика основана на об­наружении антител к фенольному гликолипиду в ИФА, что особенно важно при активном вы­явлении больных, в том числе с субклинически­ми формами заболевания. При LL-форме забо­левания антитела определяются в 95 % случаев, а при ТТ-форме — в 50 % случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, ко­торые позволяют определять лепрозные антиге­ны в тканях, разрабатывается ПЦР.

Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе пос-

тановка РБТЛ с фенольным гликолипидом и лепроминовой пробы. Для постановки лепро-миновой пробы используют лепромин А, по­лученный из тканей зараженных лепрой бро­неносцев, который заменил классический лепромин, приготовленный из тканей чело­веческих лепром. Так как у больных LL-фор-мой заболевания лепроминовая проба отрица­тельная, а у больных ТТ-формой заболевания и у большинства здоровых лиц она положи­тельная, диагностического значения проба не имеет. Данная проба свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологичес­кой реактивности макроорганизма, его способ­ности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0, 1 мл лепромина А вызывает разви­тие как ранних (через 48 ч, реакция Фернандеса на водорасворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3—4 недели, реакция Мицуды) реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большое значение в дифференциации типов лепры, а также прогнозе течения заболевания.

Препараты для лечения. Основными про-тиволепрозными средствами являются пре­параты сульфонового ряда: дапсон, солюсуль-фон, диуцифон и другие, наряду с которыми применяются рифампицин, клофазимин (ламп-рен) и фторхинолоны (офлоксацин). Все вновь выявленные больные на территории России подлежат госпитализации в клинику НИИ по изучению лепры МЗ РФ сроком на 3—6 месяцев для углубленного обследования, в том числе определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения.

Эффективность лечения оценивают по ско­рости регресса клинических проявлений за­болевания, а также по результатам бактери-оскопического наблюдения за изменением количества возбудителя в очагах поражения и его морфологии, а также по результатам гис­тологического исследования.

В настоящее время прогноз при данном за­болевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное Лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL-форме заболевания амбулатор­ное противорецидивное Лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни

больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии. Даже после многолетней те­рапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М. leprae продолжают выявляться в периферических не­рвах и поперечно-полосатых мышцах, хотя дап-сон легко проникает в эти ткани (в 30 % случаев отмечается дапсонрезистентность). Большие надежды возлагаются на применение комби­нированной терапии рифампицином и фтор-хинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.

Препараты для специфической профилак­тики. Препараты для специфической про­филактики лепры не разработаны. У населе­ния эндемичных районов для относительно­го усиления иммунитета для профилактики лепры используется вакцина BCG, составной частью которой является лепромин А (лепро-мин A+BCG). Предварительно проводится проверка с помощью лепроминовой пробы. Лица с отрицательной реакцией Мицуды (за исключением детей до одного года) долж­ны рассматриваться как инфицированные, которые находятся в стадии инкубации, и подлежащие внеочередной вакцинации BCG. Определенные надежды возлагаются на раз­работку генно-инженерных вакцин из условно-патогенных микобактерий, имеющих анти­генное сходство с М. leprae (М. lufu, M. duvalli, М. vaccae и др.), а также вакцин с использова­нием специфических антигенов из М. leprae.

16.7.2.3. Возбудители микобактериозов

Микобактериозы — это сходные с туберк) -лезом по своим клиническим проявлениям I заболевания, вызванные условно-патоген­ными микобактериями. Данные заболева­ния приобретают все большее и большее | значение и патологии человека.

Наиболее высокий уровень выявления ми­кобактериозов отмечен в экономически раз­витых странах, где успешно осуществляется программа борьбы с туберкулезом и поэтому лучше налажена диагностика микобактери-альных заболеваний.