Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного цикла и диагностика беременности
|
|
Гормональная стимуляция и УЗИ- мониторинг роста нескольких фолликулов в яичниках (стимуляция суперовуляции)
Пункция фолликулов и забор из них яйцеклеток
Оплодотворение яйцеклеток спермой в условиях лаборатории и культивирование эмбрионов
Перенос эмбрионов в полость матки
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного цикла и диагностика беременности
Вполне очевидно, для первого этапа программы ЭКО и ПЭ – стимуляции суперовуляции – одним из важных факторов успеха является исследование функционального состояния женской репродуктивной системы (определение в периферической крови гонадотропных и яичниковых гормонов), изучение инфекционного статуса, а для второго этапа – переноса эмбрионов – оценка состояния цервикального канала и эндометрия с помощью эндоскопического метода исследования – диагностической гистероскопии. А в случае выявления патологических процессов эндоцервикса, эндометрия матки, применяется хирургическая гистероскопия или резектоскопия.
С помощью диагностической гистероскопии (ДГ) возможна визуализация эндоцервикса, эндометрия, устьев маточных труб и патологических образований (полипов, подслизистых миоматозных узлов, инородных тел), а также проведение ряда хирургических манипуляций, таких, как прицельная биопсия, удаление инородных тел. При этом наилучшим временем для исследования является преовуляторная фаза (9-14 день менструального цикла).
Перечень показаний для ДГ обширен и включает в себя любые подозрения на патологию цервикального канала и эндометрия. Поскольку к лечению методом ЭКО приходят пациентки с сочетанной гинекологической патологией, порой после длительного безуспешного консервативного и оперативного лечения, то ДГ показана всем пациенткам до включения в программу ЭКО и обязательна после первой неудачной попытки.
Гистероскопия - это метод исследования внутренней поверхности матки с помощью введенного в нее эндоскопического прибора - гистероскопа. Во время исследования можно осуществить некоторые оперативные вмешательства.
Исследование выполняют после введения в полость матки жидкости (жидкостная гистероскопия) или газа (газовая гистероскопия). Чаще применяется жидкостная, так как смена жидкости в матке во время исследования обеспечивает лучшую видимость и делает возможным проведении ее при маточных кровотечениях. Кроме того, жидкостная гистероскопия исключает попадание воздуха в кровеносные сосуды во время исследования.
Существуют два вида гистероскопии:
• диагностическая или «офисная», которая помогает поставить точный диагноз;
• хирургическая, то есть лечебная.
Показания к проведению «офисной» гистероскопии являются:
• подозрение на внутренний эндометриоз тела матки, подслизистый узел миомы, синехии (сращения) в полости матки, остатки плодного яйца, рак шейки матки и эндометрия, патология эндометрия;
• нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста;
• аномалии развития матки;
• кровотечения в постменопаузе;
• бесплодие;
• контрольное исследование полости матки после операции на матке, при невынашивании беременности, после гормонального лечения.
Все вышеперечисленное может являться причиной отрицательных результатов при попытках ЭКО или естественного зачатия.
Показания к проведению хирургической гистероскопии являются:
• подслизистая миома матки;
• внутриматочная перегородка;
• внутриматочные синехии;
• полип эндометрия;
• гиперплазия эндометрия;
• удаление остатков ВМК (внутриматочный контрацептив).
Анестезия
Интенсивная боль и в результате, невозможность пациентки спокойно лежать, являются одной из самых распространенных причин неполноценно проведенной гистероскопии. Потому в клинике «Здоровье 365» все гистероскопии проводятся под общей внутривенной анестезией.
Преимущества гистероскопии
Гистероскопия сушественно расширяет диагностические возможности при выявлении такой патологии, как (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, субмукозный узел и др.), позволяет выбрать тактику лечения пациентки (консервативное, хирургическое), проводить оперативные манипуляции и осуществлять контроль эффективности лечения. Гистероскопические операции являются органосохраняющими, что очень важно для пациенток детородного возраста.
Гистероскопия, во многих случаях позволяет избежать лечебно-диагностического выскабливания, которое является травмирующей процедурой, или взять биопсию только с подозрительного участка.
Визуальный контроль, который обеспечивает гистероскопия, позволяет разделять внутриматочные сращения, мешающие наступлению беременности, и даже удалять миому матки, растущую внутрь полости.
На какой день цикла проводится гистероскопия?
Время проведения гистероскопии зависит от того с какой целью она планируется.
Диагностическая гистероскопия у женщин репродуктивного возраста выполняется в пролиферативную фазу, до двенадцатого дня менструального цикла. Гистероскопию не проводят в секреторную фазу, поскольку в эту фазу эндометрий может имитировать внутриматочную патологию.
В экстренных случаях и на фоне гормональной контрацепции гистероскопия может быть проведена в любой день менструального цикла.
Прорцедура гистероскопии
Диагностическая гистероскопия в клинике проводится с использованием видеоэндоскопических систем, в состав которых входит необходимый при гистероскопии гистероскоп, источник света, помпа для введения стерильного раствора в полость матки и монитор с высокой разрешающей способностью. Гистероскоп представляет собой тонкую металлическую трубку, оснащенную на конце крошечной видеокамерой. Кроме того, гистероскоп оснащен источником света и портами для подачи жидкости в полость матки и введения хирургических инструментов, необходимых для проведения лечебной гистероскопии.
Гистероскопия, являясь малоинвазивной процедурой, производится через влагалище и естественное отверстие канала шейки. Как уже указывалось выше, исследование выполняется под кратковременным внутривенным наркозом. Для проведения гистероскопии через канал шейки матки в полость матки вводится определенное количество стерильного физиологического раствора или глюкозы, после чего в полость матки тем же путем вводится гистероскоп, с помощью которого изображение слизистой полости матки выводится на экран монитора. Таким образом, врач, проводящий гистероскопию, визуально оценивает состояние слизистой и контролирует каждое свое действие. После осмотра полости матки, при необходимости взятия биопсии или проведения других манипуляций, дополнительные инструменты вводятся в полость матки через порты гистероскопа. Заканчивается гистероскопия выведением из полости матки гистероскопа и жидкости.
Гистероскопия является безопасной и хорошо переносимой процедурой. Указанные ниже осложнения встречаются крайне редко и, как правило, зависят от технического оснащения и квалификации врача:
- Перфорация матки
- Разрыв шейки матки
- Повреждение кишечника
- Кровоизлияние
- Аритмия
- Инфекция
Для оценки эффективности гистероскопии для диагностики бесплодия проводятся множество научных исследований.
Роль гистероскопии в диагностике
внутриматочной патологии у женщин,
страдающих бесплодием
М.А. Губченко*, О.А. Литвинова, Ю.Н. Колесников
ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ ХК,
г. Хабаровск
M.A. Gubchenko, O.A. Litvinova, Y.N. Kolesnikov
The role of hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine pathology in women suffering from
infertility
Резюме
В статье представлена роль гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии у женщин, стра
-
дающих бесплодием. Исследование проведено в ГУЗ «Перинатальный центр» 610 женщинам, 93 % из которых
страдали бесплодием различного генеза в течение 2007–2009 гг. При исследовании выявленным основным маточным фактором бесплодия является хронический эндометрит. Результаты исследования позволяют включить гистероскопию в алгоритм обследования пациентов с бесплодием.
Ключевые слова:
гистероскопия, бесплодие, внутриматочная патология, хронический эндометрит.
Иващенко А. И.
,
Грищенко Н.Г., Котлик Ю.А.
РОЛЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ В ВЫЯВЛЕНИИ
ПРИЧИН БЕСПЛОДИЯ
Харьковский государственный медицинский университет
кафедра акушерства и гинекологии No1
Актуальность темы. В настоящее время сохранение репродуктивного
здоровья женщины выходит из статуса локальных медицинских проблем и
приобретает статус государственного значения. В ряде случаев диагностика
причин бесплодия затрудняется отсутствием явно выр
аженного фактора,
объясняющего снижение фертильности
. Такие случаи относят к группе т.н.
бесплодия невыясненной этиологии. С точки зрения курации она представляет
существенные трудности, так как сложно выбрать основное направление
терапевтического воздейст
вия.
Значениие маточно
-
эндометриального фактора в возникновении
репродуктивной дисфункции очевидно. Полноценный рецептивный
эндометрий совершенно необхолдим для имплантации эмбриона, а сама
имплантация
–
один из критических моментов репродуктивного процес
са.
Вместе с тем, многие патологические процессы в полости матки и, в частности,
в эндометрии, часто протекают без явной клинической манифестации, трудно
поддаются диагностике методами, доступными в жеской консультации и
кабинете планирования семьи и станд
артном амбулаторно
-
поликлиническом
отделении.
Диагностическая (офисная) гистероскопия
–
малоинвазивный метод
визуальлной эндоскопической оценки состояния полости матки. Исследование
проводится амбулаторно, нет необходимости в общей анестезии, хорошо
перено
сится пациентами. Современные средства визуализации позволяют
проводить исследование с ознакомлением пациентки с результатами в режиме
реального времени, а также фикситровать результат на электронных носителях
в виде цифровой видеозаписи.
Целью настоящей р
аботы было оценить диагностичекую значимость
офисной (диагностической) гистероскопии в селективной группе пациенток с
бесплодием неясной этиологии.
Материалы и методы. Было проведено клиническое наблюдение и ряд
исследований у 20 женщин, страдающих бесплод
ием. Общеклинические
методы исследования, инструментальные методы исследования:
гистеросальпингография и ультразвуковое исследование, определение
базальной температуры, теста контакта спермы с цервикальной слизью,
изучение спермограммы мужа, специфические
методы исследования были
представлены
диагностической гистероскопией с использованием
диагностического гистероскопа «
KARL
STORZ
» с наружным диаметром тубуса
4 мм по методу
Betocchi
.
Результаты. При бимануальном исследовании аномалии в развитии
половых органов и их взаиморасположении выявлены не были. Клиническое
исследование крови, мочи, бактериологическое и микроскопическое
исследование из уретры, влагалища и цервикального канала па
тологии не
выявили. Всем исследуемым женщинам производились ультразвуковое
обследование и гистеросальпингография, причѐ м нарушения проходимости
маточных труб ни у одной из женщин выявлено не было. Базальная
температура у всех исследуемых была двухфазной. П
ри исследовании
спермограммы мужей были в пределах нормы, принятой ВОЗ.
Фактором отбора в экспериментальную группу был
о
отсутствие явной
патологии, влияющей на фертильность.
Женщинам данной группы была
проведена диагностическая гистероскопия.
При проведении диагностической гистероскопии у 10 женщин были
выявлены гиперпластические процессы эндометрия, причем у 7 микрополипоз,
а у 3 полипы эндометрия, не визуализирующиеся ранее на УЗИ. У 3 пациенток
обнаружены синехии в полости матки, и у 4 гипоп
лазия эндометрия с
истончением функционального слоя.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2011
Бесплодие представляет собой серьезную медико-
социальную проблему. Многим бездетным супружеским
парам показано применение вспомогательных репродук-
тивных технологий (ВРТ), в том числе программ экстра-
корпорального оплодотворения (ЭКО) [5]. По данным
европейского консорциума по IVF-мониторингу (EIM)
при европейском сообществе репродукции человека и эм-
бриологии (ESHRE), число наступления беременности у
участниц программы ЭКО в среднем составляет 28, 4% [7].
Таким образом, поиск причин и разработка методов по-
вышения эффективности ВРТ являются одной из акту-
альных задач современного российского здравоохране-
ния. Известно, что патология эндометрия (ПЭ) при бес-
плодии достигает 24—62% [1, 2].
В настоящее время гистероскопия приобретает все
большее значение как метод, позволяющий выявлять вну-
триматочную патологию у пациенток, готовящихся к реа-
лизации функции деторождения с помощью вспомога-
тельных репродуктивных технологий. Однако примене-
ние современных панорамных гистероскопов из-за их от-
носительно большого диаметра (5—8 мм) связано с дила-
тацией цервикального канала, что требует общего обезбо-
ливания и ограничивает проведение гистероскопии с диа-
гностической целью. В то же время целенаправленная
работа по совершенствованию эндоскопов привела к соз-
данию оптических приборов небольшого диаметра (от 1, 2
до 3 мм) — офисных гистероскопов, позволяющих осу-
ществлять эффективную панорамную визуализацию по-
лости матки без расширения цервикального канала при
минимальных ощущениях дискомфорта у пациенток, не
требующих анестезиологического пособия [8]. Однако
многие аспекты применения офисной гистероскопии, ее
преимущества и недостатки в диагностике и лечении вну-
триматочной патологии у пациенток с бесплодием осве-
щены недостаточно.
Офисная гистероскопия — процедура, выполняемая в
амбулаторных условиях сверхтонким гистероскопом (диа-
метром 2, 5 мм), без использования вагинальных зеркал, без
фиксации шейки матки, без расширения цервикального
канала и без применения анестезиологического пособия.
Целью исследования послужила оценка лечебно-
диагностических возможностей офисной гистероскопии у
пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО.
Материал и методы
С 2008 по 2010 г. в отделении эндоскопической хирур-
гии МОНИИАГ произведена офисная гистероскопия 68
пациенткам, планирующим ЭКО. Возраст обследованных
e-mail: vestnik-moniiag@yandex.ru
© Коллектив авторов, 2011
Офисная гистероскопия как этап подготовки к использованию
программ экстракорпорального оплодотворения
Д.м.н., проф., зав. отд. А.А. ПОПОВ, к.м.н., н.с. О.В. МАЧАНСКИТЕ, асп. Е.Н. ГОЛОВИНА,
к.м.н., с.н.с. Т.Н. МАНАННИКОВА, к.м.н., н.с. М.Р. РАМАЗАНОВ, к.м.н., н.с. А.А. ФЕДОРОВ,
к.м.н., н.с. И.В. КРАСНОПОЛЬСКАЯ, к.м.н., н.с. Б.А. СЛОБОДЯНЮК
Office hysteroscopy as a stage of preparation for in-vitro fertilization programs
A.A. POPOV, O.V. MACHANSKITE, E.N. GOLOVINA, T.N. MANANNIKOVA, M.R. RAMAZANOV, A.A. FEDOROV,
I.V. KRASNOPOLSKAYA, B.A. SLOBODYANYUK
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — член-корр РАМН, проф. В.И. Краснопольский)
Офисная гистероскопия произведена 68 пациенткам, страдающим различными формами бесплодия, с целью оценки ее
лечебно-диагностических возможностей. Процедуру проводили с помощью гистероскопов с диаметром оптики 1, 9 мм
и наружным диаметром тубуса 3, 2—3, 5 мм по методике Bettocchi. Внутриматочная патология выявлена в 32, 7% (
n
=22):
полипы эндометрия — в 8, 8% (
n
=6) случаев, полипы цервикального канала — в 4, 4% (
n
=3), миома матки — в 5, 9% (
n
=4),
гиперплазия эндометрия — в 10, 7% (
n
=7), синехии цервикального канала — в 2, 9% (
n
=2). Средняя оценка болевых
ощущений по 10-балльной шкале составила 2, 58 балла. Полученные данные позволяют считать офисную гистероскопию
методом выбора для пациенток с бесплодием: в амбулаторных условиях могут быть выполнены диагностика и некоторые
малоинвазивные операции, что позволит улучшить репродуктивные исходы.
Ключевые слова: бесплодие, офисная гистероскопия, внутриматочная патология, экстракорпоральное оплодотворение.
Office hysteroscopy was carried out in 68 patients with different forms of infertility in order to estimate its therapeutic and
diagnostic capabilities. The procedure was made using hysteroscopes with a 1.9-mm lens and a tube having an outer diameter
of 3.2—3.5 mm, as described by Bettocchi. Intrauterine pathology was detected in 22 (32.7%) cases: endometrial polyps in
6 (8.8%), cervical canal polyps in 3 (4.4%), uterine myoma in 4 (5.9%), endometrial hyperplasia in 7 (10.7%), and cervical
canal synechiae in 2 (2.9%). The mean pain score on a 10-point scale was 2.58. The findings make it possible to consider office
hysteroscopy to be the method of choice for infertile patients: diagnosis and a few mini-invasive operations may be performed
in the outpatient setting, which allows reproductive outcomes to be improved.
Key words: infertility, office hysteroscopy, intrauterine pathology, in-vitro fertilization.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2011
больных колебался от 22 до 38 лет и составлял в среднем
30, 9±3, 9 года. Средняя длительность бесплодия составила
6, 4±3, 9 года при колебаниях от 1 года до 19 лет. Первичное
бесплодие наблюдалось у 32 (%) пациенток, вторичное — у
36 (%). Показаниями к проведению офисной гистероско-
пии было подозрение на внутриматочную патологию при
ультразвуковом исследовании. Процедуру проводили с по-
мощью жестких гистероскопов фирмы «Karl Storz» с диа-
метром оптики 1, 9 мм и наружным диаметром тубуса 3, 5 мм
(рис. 1), по методике, предложенной Bettocchi.
При проведении офисной гистероскопии по Bettocсhi
пациентка находится на операционном столе в литотоми-
ческой позиции. Без предварительного введения влага-
лищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку
матки гистероскоп вводился во влагалище при подаче
среды растяжения (физиологический раствор). При утеч-
ке среды растяжения из влагалища большие половые губы
сводили большим и указательным пальцами левой руки.
После наполнения влагалища физиологическим раство-
ром производили вагиноскопию, находили шейку матки.
Основным ориентиром шейки матки при этом служил
гладкий плоский эпителий, в отличие от складчатого эпи-
телия влагалища. После этого находили наружный зев
цервикального канала. Последующие этапы введения ги-
стероскопа в полость матки и цервикального канала не
отличались от традиционной методики гистероскопии.
Биопсию проводили на 8—12-й день менструального
цикла. Открытые бранши биопсийных щипцов распола-
гали напротив исследуемого участка эндометрия, затем их
погружали в ткань, не доходя до мышечного слоя, и про-
водили вдоль на протяжении 0, 5—1 см. При получении
достаточной порции слизистой оболочки бранши щипцов
закрывали и весь гистероскоп извлекали из полости мат-
ки, не погружая бранши щипцов обратно в операционный
канал гистероскопа. Таким образом, получали не только
ту ткань, что захватили между браншами, но и окружаю-
щую ткань, выступающую за их пределы. Этот прием обе-
спечивал больший объем материала.
В ходе офисной гистероскопии и биопсии эндоме-
трия у 20 пациенток, имевших в анамнезе неудачные по-
пытки ЭКО, было произведено бактериологическое ис-
следование эндометрия. Забор материала проводили в
ходе жидкостной проточно-промывной гистероскопии c
предварительной санацией влагалища, исключая контак-
тирование биоптата эндометрия с эндоцервиксом и влага-
лищной флорой.
Удаление полипов, рассечение синехий производили
с помощью механических инструментов (щипцы, зажи-
мы, ножницы).
После выполнения процедуры провели анкетирова-
ние пациенток. Анкеты содержали визуальную аналого-
вую шкалу боли, где 0 баллов соответствовал отсутствию
болевых ощущений, а 10 баллов — нестерпимой боли.
Результаты
В ходе проведения офисной гистероскопии внутри-
маточная патология выявлена в 32, 7% (
n
=22) случаев.
Структура внутриматочной патологии была следую-
щей: полипы эндометрия составляли 8, 8% (
n
=6) случаев,
полипы цервикального канала — 4, 4% (
n
=3), миома мат-
ки — 5, 9% (
n
=4), гиперплазия эндометрия — 10, 7% (
n
=7),
синехии цервикального канала — 2, 9% (
n
=2) (рис. 2—4).
Средняя оценка болевых ощущений по 10-балльной
шкале составила 2, 58 балла. При выявлении синехий цер-
викального канала и полости матки производили их рас-
сечение острым путем, что было эффективно во всех слу-
чаях; также эффективно произведена полипэктомия при
размерах полипов менее 5 мм.
При бактериологическом исследовании эндометрия в
20% (
n
=4) случаев выявлена патогенная флора, а именно:
Enterococcus
sp. 10
КОЕ/мл,
Escherichia coli
КОЕ/мл,
Streptococcus agalactiae
КОЕ/мл. Следует отметить, что
несмотря на бактериальную обсемененность эндометрия,
Рис. 1
. Операционный гистероскоп фирмы «Karl Storz».
Рис. 3
. Синехии полости матки.
Рис. 2
. Миома матки, тип 1.
ОБМЕН ОПЫТОМ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 3, 2011
его морфологическая структура во всех выявленных слу-
чаях не была изменена и соответствовала средней стадии
пролиферации.
Обсуждение
Методика офисной гистероскопии позволяет прове-
сти процедуру без использования влагалищных зеркал,
пулевых щипцов и анестезии, при этом минимизировать
болевые ощущения у пациенток. К основным преимуще-
ствам офисной гистероскопии следует отнести и отсут-
ствие необходимости в расширении цервикального кана-
ла, что особенно важно у нерожавших пациенток, дилата-
ция цервикального канала у которых сопровождается
травматизацией тканей шейки матки.
Автором метода [8] была показана возможность вы-
полнения жидкостной гистероскопии при давлении сре-
ды до 40 мм рт.ст., что также уменьшает болевые ощуще-
ния [7, 10, 11]. Средняя оценка болевых ощущений соста-
вила 2, 58 балла (по 10-балльной шкале).
Наличие в арсенале офисной гистероскопии опера-
ционного чехла и микроинструментов (щипцы, ножни-
Рис. 4
. Полип эндометрия.
цы, биполярный электрод) позволяет проводить не толь-
ко прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутри-
маточные вмешательства, как удаление полипов, рассече-
ние синехий [9], т.е. офисная гистероскопия позволяет не
только диагностировать внутриматочную патологию, но и
провести ее немедленное лечение (see-and-treat).
Открытым остается вопрос в отношении диагностики
хронического эндометрита. Напомним, что для гистоло-
гической верификации диагноза необходимы следующие
маркеры: наличие очаговой лимфолейкоцитарной ин-
фильтрации, очагового фиброза стромы, наличие плазма-
тических клеток и склеротических изменений стенок спи-
ральных артерий. При этом наличие плазматических кле-
ток является обязательным [3, 4, 6]. Кроме того, трудно-
сти диагностики также связаны с отсутствием четкой ги-
стероскопической и клинической картины заболевания.
Многими авторами отмечается высокая частота хрониче-
ского эндометрита при бесплодии (17, 2—67, 7%) и невы-
нашивании (34—73, 1%) [1, 3]. Однако в нашем исследова-
нии мы не нашли ни одного гистологически подтверж-
денного диагноза «хронический эндометрит». Более того,
морфологическая структура эндометрия с выявленной
бактериальной обсемененностью не была изменена и со-
ответствовала средней стадии пролиферации. Таким об-
разом, можно предположить о преувеличенном значении
микробного фактора в возникновении хронического эн-
дометрита.
Выводы
1. Офисная гистероскопия — малоинвазивная техни-
чески простая и высокоинформативная процедура, вы-
полняемая на амбулаторном этапе обследования. К пре-
имуществам офисной гистероскопии нужно отнести от-
сутствие необходимости в анестезии и госпитализации,
что неизбежно ведет к снижению стоимости самой про-
цедуры.
2. Включение офисной гистероскопии в обследова-
ние пациенток с бесплодием на этапе подготовки к ЭКО
позволяет своевременно диагностировать и в ряде случаев
устранять внутриматочную патологию, что дает возмож-
ность улучшить состояние эндометрия и повысить эф-
фективность преодоления женского бесплодия.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Корнеева И.Е
. Состояние концепции диагностики и лечения
бесплодия в браке: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 2003; 48.
2.
Корсак B.C., Забелкина О.И., Исакова Э.В., Попов Э.Н
. Диа-
гностика патологии полости матки у больных, страдающих
трубно-перитонеальной формой бесплодия. Журн акуш и
жен бол 2005; 4: 3: 50—53.
3.
Кузнецова А.В
. Иммунология хронического эндометрита:
Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 2001; 23.
4.
Серова О.Ф
. Профилактика нарушений репродуктивной
функции у подростков после аборта. Рус мед журн 2005; 13:
15: 984—986.
5.
Леонов Б.В., Кулаков В.И
. Состояние проблемы экстракор-
порального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и
ПЭ) в России. Акуш и гин 2004; 1: 4—5.
6.
Хмельницкий O.K
. Патоморфологическая диагностика гине-
кологических заболеваний. Ст-Петербург: Сотис 1994; 136—
144.
7. Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results gener-
ated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2004; 19:
490—503.
8.
Bettocchi S., Selvaggi L
. A vaginoscopic approach to reduce the
pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynec Laparosc 1997; 4:
2255—2258.
9.
Bettochi S., Cecio Nappi L., Di Venere R. et al
. Operative office
hysteroscopy without anaesthesia: A study of 4863 cases per-
formed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynec Lapa-
rosc 2004; 11: 59—61.
10.
Margalioth E.J., Ben Chetrit A., Gal M., Eldar Geva T
. Investiga-
tion and treatment of repeated implantation failure following IVF-
ET. Human Reprod 2006; 21: 3036—3043.
11.
Verhaak C., Smeenk J., Evers A. et al
. Outpatient hysteroscopy:
pain assessment by visual analogue scale. Aust N Z J Obstet Gyn-
aec 2007; 30: 89–90Update: 13: 27—36.
М. В. Самойлов, В. С. Бессмертная, О. Д. Мишнев, К. Г. Серебренникова, Л. Л. Лапшихин, В. П. Черников
АЛГОРИТМ КЛИНИКО
-
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ
ПОДГОТОВКЕ К ЛЕЧЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДАМИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Центральн
ая клиническая больница РАН, ММА им. И. М. Сеченова, РГМУ, Москва
♦
Клинико
-
инструментально и лабораторно обследованы 59 женщин, готовящихся к лечению методами вспомога
-
тельных репродуктивных технологий. При исследовании биопсий и соскобов эндометрия были
показаны определенные
гистологические, иммуногистохимические
—
рецепторы к эстрогенам и прогестерону, белки
Ki
67, Р27, циклин Е
—
и
ультраструктурные особенности патологии эндометрия при разных формах бесплодия. Предложен алгоритм
клинико
-
морфологического
обследования эндометрия у этого контингента пациенток. Комплекс клинического,
лабораторного и инструментального обследования пациенток должен включать: анализ жалоб и анамнеза, общее и
специальное гинеко
логическое обследование, проведение функциональных п
роб, изучение гормонального профиля,
УЗИ органов малого
таза в динамике менструального цикла, допплерометрию, обследование на урогенитальные
инфекции. Исполнение ал
горитма требует существенной детализации и модернизации морфологического исследования
эндом
етрия с использова
нием как минимум пяти названных выше иммуногистохимических маркеров, отражающих
состояние стероидной ре
цепции, пролиферативной активности и особенности клеточного цикла эпителиальных и
стромальных клеток, а также,
по возможности, сканир
ующей электронной микроскопии.
Ключевые слова: бесплодие, биопсия эндометрия, иммуногистохимия, сканирующая электронная микроскопия, алго
-
ритм клинико
-
морфологического обследования эндометрия.
♦
Clinical, instrumental, and laboratory studies were conducte
d to examine
women prepared for treatment with assisted
reproductive technologies. Studies of endometrial biopsy and scraping specimens showed certain histological,
immunohisto
-
chemical (estrogen and progesterone receptors, proteins Ki
67,
P27, and cycli
n E) and ultrastructral features of
endometrial
abnormalities in different forms of infertility. An algorithm is proposed for the clinical and morphological studies of
the en
dometrium in this cohort of patients. A set of clinical, laboratory, and instrume
ntal studies should include: an analysis of
com
plaints and history data, general and special gynecological studies, function tests, examination of the hormonal profile,
small
pelvic ultrasonography over a menstrual cycle, Doppler study, and examination fo
r urogenital infections. The use of the
algo
rithm requires a more detailed and modernized endometrial morphological study using at least the above
immunohistochem
-
ical markers, that reflect the steroid reception, proliferative activity, and the specific
features of a
epithelial and stromal cell
cycle, and, where possible, scanning electron microscopy.
Key words: infertility, endometrial biopsy, immunohistochemistry, scanning electron microscopy, algorithm of clinical and end
ometrial
studies of the endome
trium.
роблемы охраны здоровья женщины, увеличения
рождаемости и сдерживания процессов депопуля
ции
населения России стали одними из приоритетных в
национальном проекте " Здоровье". Особое значение в этой
связи приобретает разработ
ка методов лечения бес
плодия.
Стремительное развитие в последние годы мето
дов
вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) требует
упорядочивания их применения, что отражено в ряде
правительственных документов [5, 7]. Одним из ос
новных
факторов, обес
печивающих успешное использо
вание ВРТ,
является адекватная оценка состояния эндо
метрия. К
сожалению, многое в физиологии и патологии эндометрия до
сих пор остается неясным. Это касается ряда биологических
механизмов, обеспечивающих ус
пешную имплантацию,
в том
числе факторов, опреде
ляющих рецепцию эндометрия,
секрецию специфиче
ского протеина, локальную
иммуносупрессию и др.
ВОЗ выделяет 21 фактор (причину) женского беспло
дия,
причем более чем у половины женщин имеет место
_______________
В рамках гра
нта РФФИ 09
-
-
-
а.
сочетание двух причин и более [8]. Необходимость и
сложность разработки рациональных стандартов обсле
-
дования и лечения данного контингента пациенток обу
-
словлены объективными трудностями диагностики, свя
-
занными с частой стертость
ю клинической картины, а также
возрастными и анамнестическими особенностя
ми женщин,
обращающихся за лечением ВРТ.
Обследовано 59 женщин в возрасте от 26 до 44 лет (34, 6 ±
4, 5 года в среднем), готовящихся к лечению ме
тодами ВРТ.
Всем пациенткам проведено
комплексное
клинико
-
лабораторное и инструментальное обследова
ния,
включающие анализ клинико
-
анамнестических данных с
оценкой соматического и гинекологического статуса,
трансвагинальное сканирование органов малого таза с
допплерометрией, изучение гормональ
ного про
филя,
бактериологическое исследование. Первичным бесплодием
страдали 28 (47, 5%) пациенток, вторичным
—
31 (52, 5%)
женщина.
На основании клинического обследования пациент
ки
были разделены на три группы в соответствии с фак
торами
(причинами) беспл
одия. Такое деление является
П
на сегодняшний день общепринятым в гинекологиче
-
ской практике [1, 4, 6, 9], несмотря на его условность,
ввиду сочетания разных факторов у большинства бес
-
плодных женщин. В 1
-
ю группу (
п
= 30) вошли пациент
-
ки с трубно
-
пе
ритонеальным фактором бесплодия, во
-
ю (
п
= 14)
—
с эндокринным фактором бесплодия, в
-
ю
(п
= 15)
—
с эндометриозом.
Трубно
-
перитонеаль
-
ный фактор бесплодия
расценивали как основной при
отсутствии маточных
труб или их непроходимости, что подтверждалось
д
анными гистеросальпингографии,
хро
-
мосальпингоскопии с учетом анамнестических
данных о перенесенных воспалительных заболеваниях
внутренних
половых органов и оперативных
вмешательствах. Эндок
ринный фактор был связан с
синдромом склерокистоз
-
ных яичников,
г
иперпролактинемией, снижением ова
-
риального
резерва, что подтверждено данными инстру
ментальных
и лабораторных исследований при отсутст
вии
клинически выявляемой патологии матки и маточ
ных
труб. Эндометриоз, определенный при
клинико
-
ла
бораторном, инструм
ентальном
(гистероскопия, лапаро
скопия) обследованиях, считали
основной причиной
бесплодия при исключении (или
минимальных проявле
ниях) других факторов.
Основной жалобой у всех пациенток было отсутствие
беременности в течение более чем 1 года до обращени
я
при регулярной половой жизни без применения средств
контрацепции. Все они наблюдались ранее по поводу
бесплодия (продолжительность бесплодия колебалась от
1 года до 16 лет, 6, 3 ± 3, 5 года в среднем), а 47 (79, 7%)
пациенток ранее имели неудачные попытки л
ечения ме
-
тодами ВРТ (в том числе внутриматочной инсеминации
спермой, экстракорпорального оплодотворения) в раз
-
ных клиниках. Характерно, что данный высокий про
-
цент безуспешного применения ВРТ в анамнезе распре
-
делен равномерно во всех трех группах.
Анали
з возраста становления менархе показал, что у
большинства больных во всех трех группах менструации
начались в возрасте 12
—
14 лет, что принято считать нор
-
мой для жительниц Москвы [10]. Нарушения менстру
-
ального цикла впоследствии выявлены у 20 (33, 9%) жен
-
щин, при этом более половины из них (11) составили,
что вполне логично, представительницы 2
-
й группы.
У всех женщин имелась сопутствующая соматическая
и гинекологическая патология. Заболевания эндокрин
-
ной системы обнаружены у 28 (47, 5%) пациенток. Зако
-
но
мерно, что половина из них была представлена боль
-
ными 2
-
й группы. В то же время высокий процент сома
-
тических воспалительных заболеваний
(хронический
тонзиллит, пиелонефрит, цистит, хронические воспале
-
ния желудочно
-
кишечного тракта) выявлен в 1
-
й
и 3
-
й
группах (по 40%). Болезни органов кровообращения
встретились у 9 (12, 3%) пациенток, нервной системы
—
у 10 (16, 9%), почек
-
у 6 (10, 2%).
Среди сопутствующей гинекологической патологии у
14 (23, 7%) пациенток были обнаружены заболевания
шейки матки, ми
ома матки
—
у 12 (20, 3%), опухоли и
опухолеподобные образования яичников
—
у 11 (18, 6%)
женщин. Частота этих болезней была достоверно выше в
-
й группе. В то же время показатели гормонального
профиля в группах с разными факторами бесплодия не
имели достове
рных различий и находились в пределах
референсных значений репродуктивного возраста. При
бактериологическом посеве материала, взятого из полос
-
ти матки, были обнаружены условно
-
патогенные микро
-
бы из групп стрептококков и энтерококков в 10 (16, 9%)
случаях
с частотой, достоверно большей в 1
-
й группе
больных.
Таким образом, комплексное клиническое, инстру
-
ментальное и лабораторное обследования пациенток с
бесплодием дает существенную информацию для выбора
дальнейшего применения ВРТ. Однако во многом неуч
-
тенн
ым остается важнейший эндометриальный фактор
бесплодия. Но при любой первопричине бесплодия од
-
ной из окончательных результирующих успешного на
-
ступления беременности является полноценное " окно
имплантации", открывающееся в эндометрии в 21
—
-
й
день менстр
уального цикла [13]. В то же время Эхо
-
при
-
знаки патологии эндометрия у обследованных нами па
-
циенток не имели достоверных различий в зависимости
от фактора бесплодия. С другой стороны, патология эн
-
дометрия выявлена практически у всех пациенток ана
-
логичн
ого контингента [2, 3].
С целью изучения состояния эндометрия при подго
-
товке к лечению бесплодия методами ВРТ всем пациент
-
кам в 21
—
-
й день менструального цикла (период, когда
морфологическая характеристика эндометрия считается
оптимальной для оценки р
ецептивности к имплантации
бластоцисты) проводили гистероскопию с использова
-
нием аппаратуры
Karl
Storz
(Германия), биопсию эндо
-
метрия или по показаниям раздельное выскабливание
слизистой оболочки цервикального канала и полости
матки. Параллельно с обязат
ельным общепринятым гис
-
тологическим исследованием проводили
иммуногисто
-
химические реакции в серийных
парафиновых срезах пе
-
роксидазно
-
антипероксидазным
методом. Использовали
мышиные моноклональные
антитела к эстрогеновым (клон
ID
5 "
Dako
",
США) и
прогесте
роновым (клон 1А6
Выводы. Таким образом, диагностическая гистероскопия является
малоинвазивным высокочувствительным методом диагностики патологических
процессов полости матки, который позволяет в целом ряде случаев уточнить
причины нарушения репродуктивной функции, перевести пациентов из группы
с бесплодием неясной этиологии в группу с обоснованным клиническим
диагнозом и выработать соответствующую такт
ику лечения бесплодия.
|
|