Неврологические паранеопластические синдромы

Встречаются приблизительно у 7% онкологических больных. Они быстро проявляются, характеризуются тяжелым течением и могут возникать во всех звеньях нервной регуляции – соматическом (центральном и периферическом отделах) и вегетативном. Патогенез нарушений функции нервной системы связывают с выработкой аутоантител, направленных против опухолевых клеток и компонентов нервной ткани. Наиболее часто неврологические нарушения возникают при раке легкого, особенно мелкоклеточного, при раке молочной железы, яичников и лимфоме. Механизмом развития неврологических паранеопластических синдромов является аутоиммунный, в особенности клеточный, Тh-1 опосредованный ответ. Он определяет степень повреждения центральной нервной системы. Однако возможен гуморальный способ повреждения, более характерный для периферической нервной системы, например, при миастеническом синдроме Ламберта-Итона. При этом повреждение связано с антителами к пресинаптическим потенциал-зависимым кальциевым каналам типа P/Q. Кроме того, выявляются нарушения вазомоторных рефлексов и аутоиммунные поражения мезентериальных нейронов: ортостатическая гипотензия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, отсутствие реакций со стороны ЧСС, связанных с дыханием, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, импотенция у мужчин, а также снижение секреции слезной жидкости и слюны. Эти патологические изменения связаны с антителами к олигодендроцитам, нейронам мозжечка, ствола мозга, спинного мозга и зрительного нерва, а также к компонентам цитоплазмы клеток Пуркинье и нервным элементам кишечника и почек. Характерными центральными проявлениями для паранеопластического синдрома являются энцефаломиелит, мозжечковая атаксия и подострая сенсорная нейропатия. Одна из гипотез вероятного механизма инициации и поддержания синтеза антител связана с Т-лимфоцитами. При этом погибающие опухолевые клетки способны «упаковывать» свои внутриклеточные белки в маленькие мембранные тельца, которые фагоцитируются дендритными клетками (АПК). Вскоре после этого, опухолевые белки процессируются лизосомами и презентируются на MHCI молекулах. В лимфатических узлах цитотоксические лимфоциты (CD8+) распознают антигены и начинают аутоиммунный ответ. Эти активированные лимфоциты обладают способностью не только связывать опухолевые клетки и подавлять рост опухоли, проникать через гематоэнцефалический барьер или повреждать периферический отдел нервной системы. Продукция провоспалительных цитокинов может вызывать рекрутинг других лимфоцитов и вызывать экспрессию MHCI другими нейронами, расширяя масштаб аутоиммунного повреждения. Более того, антигены, высвобождаемые погибающими нейронами также фагоцитируются АПК и представляются, что также инициирует дополнительную аутоиммунную агрессию. Морфологические исследования подтверждают лимфоцитарный инфильтрат в отдельных участках мозга и повышение лимфоцитов в ликворе. Периваскулярная инфильтрация мононуклеарами в вегетативных ганглиях сопровождается потерей нейронов и валлеровским перерождением периферических нервов и аксонов симпатических нейронов. Плазматические клетки также играют роль в патогенезе неврологических нарушений. Они дифференцируются из В-клеток in situ, а затем попадают через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и синтезируют антитела против собственных антигенов, представленных АПК. Антитела против собственных нейронов могут запускать процессы апоптоза собственных нейронов. Это запускает дальнейший синтез аутоантител и приводит к накоплению высоких титров в крови и ликворе. Анти-Hu антитела к человеческим нейрональным белкам, связывающим РНК и экспрессируемым в ядрах нейронов и некоторыми опухолевыми клетками (Рис. 8).

Рис. 8. Схема одного из аутоиммуных механизмов неврологических нарушений при паранеопластическом синдроме (L. Lorusso et al., 2007).