Биоэтика во фтизиатрии

Согласно существующей терминологии, этика (от греч. ethos - нрав, обычай, характер) - это учение о нравственных, моральных нормах и правилах, которые определяют взаимоотношения людей в семье, обществе, в быту и трудовой деятельности.

Деонтология (от греч. deon - долг, термин введен в XVIII в. Дж. Бентэмом) - это раздел общей этики, в котором рассматриваются специфические критерии долга, моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Принципы поведения врача и такт всего медицинского персонала в их практической и научной деятельности названы медицинской део­нтологией. В самых общих чертах медицинская деонтология означает свод предписаний и запретов, соблюдение которых в отличие от правовых норм регулируются совестью врача и медицинского работника.

Основными аспектами медицинской деонтологии являются:

1. вопросы взаимоотношений врача и больного;

2. врача и общества, государства, права, закона;

3. врача и других врачей, врача и медицинского коллектива, должные отношения между медицинскими работниками;

4. врача и микросоциальной среды больного, врача и ближайшего окружения пациента (родственников больного, соседей, сотрудников и др.);

5. врача и его отношения к самому себе, его самооценка и оценка им своей деятельности, своих достижений, ошибок;

6. деонтологический комплекс медицинской сестры (фельдшера, акушерки), её взаимоотношения с врачами и больными.

Наряду с традиционными этическими и деонтологическими аспек­тами с начала 90-х годов в медицине стали широко обсуждаться вопросы биоэтики. Понятие «биоэтика» возникло в связи с достижениями биологии, генетики, медицинской техники. Биоэтика - это учение о социальных, правовых и этических последствиях, связанных с применением новых биомедицинских технологий. Это соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Термин «биоэтика» введен американским биологом В.Р.Поттером, выпустившим в 1969 году книгу «Биоэтика - мост в будущее».

Основными принципами биоэтики являются: принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип уважения личности, принцип справедливости. Этическая регуляция взаимоотношений медиков с пациентами осуществляется по правилам правдивости, конфиденциальности, информированного согласия. Биоэтика решает, осмысливает такие проблемные ситуации в современной медицине, как «эвтаназия», применение новых критериев смерти – «смерть мозга», трансплантации, вживления искусственных органов, клинических экспериментов, в том числе на зародыше человека, психохирургических вмешательств. Биоэтика является новым этапом в развитии медицинской этики.

Применительно к фтизиатрии деонтологические и биоэтические аспекты имеют свои особенности. Они следующие:

1. Вопрос о тайне болезни в отношениях между врачом и пациентом в настоящее время изменил свой смысл. Теперь нет понятия «о спасительной лжи», характеризующейся тезисом, что полезно для больного, то правда, даже если она ложь.

По данным опроса большинство больных туберкулёзом также счи­тают, что между врачом и пациентом не должно быть никаких тайн. Меньшая часть лиц полагает, что врач должен скрыть от больного неблагоприятный исход заболевания. Это больные, которые не хотят знать правды.

Сообщение о болезни, диагнозе у больного вызывает ужас, страх, глубокое потрясение, отчаяние. В благоприятных случаях возникает стремление вылечиться, выздороветь и в интересах этого формируется хороший контакт, сотрудничество больного с врачом и мед. персоналом. В других, менее благоприятных случаях имеет место полное отрицание болезни, пренебрежение опасностью, отсутствие контакта между врачом и больным, что чревато распространением инфекции, летальным исходом. Поэтому к сообщению диагноза нужно подходить индивидуально, осторожно и корректно, сообщать лишь необходимую информацию. Не случайно говорят, что имеется только один способ написать «да» или «нет», но есть десятки способов произнести эти простые слова, когда интонация, мимика могут даже поменять их смысл.

2. Больные туберкулёзом, а нередко и излечившиеся от него, чувствуют себя часто несправедливо изгнанными из общества, коллектива, семьи, вследствие фтизиофобии окружающих лиц (боязни заразиться туберкулёзом). Тем не менее в организации противотуберкулёзной помощи огромное значение имеет работа в очагах инфекции, которая предусматривает знание родственниками, а иногда и другими лицами о болезни данного человека. Однако право пациента на конфиденциальность диагноза входит в противоречие с обязанностью врача заполнять экстренное извещение в органы госсанэпиднадзора без согласия пациента. Последнее предусмотрено законодательством Российской Федерации. Следовательно, со стороны пациентов должен быть осознанный подход к выполнению противоэпидемических мероприятий. Этому может способствовать обстоятельная беседа врача и пациента.

3. Больные туберкулёзом обычно поступают в стационар, санаторий не на 1-2 недели, а на месяцы, годы, что также может отразиться на их психическом состоянии, привести к развитию, образно говоря, «заоградной болезни», синдрому отрыва от семьи, детей, коллектива, явлению, которое в литературе носит название «госпитализма». Такие больные испытывают душевный дискомфорт, беспокойство, могут впадать в депрессию, порой раздражительны, имеют отрицательные взгляды на жизнь и лечение. В запущенных стадиях заболевания у больных могут заостриться эгоистические черты характера.

Во всех этих ситуациях особенно важна также психотерапевтическая тактика врача: его умение успокоить больного, посочувствовать, порадоваться его успехам, вселить веру в выздоровление, при необходимости провести разъяснительную работу среди родственников.

4. Дискуссионными во фтизиатрии являются вопросы о принуди­тельном лечении больных туберкулёзом, обязательной госпитализации впервые выявленных больных независимо от активности туберкулёзного процесса. Интересно отметить, что по данным анкетного опроса, большинство больных туберкулёзом высказываются за принудительное лечение. В настоящее время принудительное лечение больных туберкулёзом правомочно, так как законодательная основа такого рода терапии в Российской Федерации имеется. Госпитализация же в стационар впервые выявленных больных с активным туберкулёзным процессом или при недостаточно ясной его активности оправдана и необходима по эпидемиологическим показаниям и в интересах больного, так как только в условиях стационара имеется возможность выработать наиболее рациональный режим химиотерапии, провести лечение сопутствующих заболеваний, обеспечить противоэпидемиологические мероприятия, установить особый гигиено - диетический режим. Такая разъяснительная психотерапия врача должна способствовать получению согласия больного на госпитализацию.

5. Право больного на выбор лечащего врача во фтизиатрии не всегда реализуется. В большинстве случаев, лечащий врач назначается руководителем лечебного учреждения или его подразделения. За рубежом

же, по данным анкетного опроса, больные руководствуются при выборе лечащего врача 7 мотивами: 1) поведение и особенности личности врача; 2) рекомендации других больных, знакомых; 3) стоимость визита; 4) расстояние до места приема врача; 5) больница, в которой врач состоит в ассоциации; 6) деятельность врача в составе группы медиков; 7) легко ли попасть на прием к врачу.

6. В области фтизиатрии также имеется проблема «трудных больных». Это неизлечимые, умирающие от туберкулёза больные, «невротики», «психопаты». Сюда же относятся и алкоголики, туберкулёзные больные не умеющие приспособиться к окружающей среде, преждевременно отказывающиеся от лечения, самовольно покидающие лечебное учреждение. Неслучайно обсуждается вопрос о лечении таких больных в специальных закрытых учреждениях или амбулаторно, так как лица, злоупотребляющие алкоголем, морально неустойчивые, отрицательно влияют на других больных в стационаре. Но в России пока еще нет таких учреждений, а лечение в амбулаторных условиях данных больных неэффективно. Поэтому, в ходе знакомства с больным и в процессе его лечения в стационаре нужно выявлять эти отрицательные качества, и стараться в какой-то мере их предупреждать на последующих этапах лечения.

7. Следующий важный вопрос: каким должен быть характер взаи­моотношений между лечащим врачом и пациентом? Возможны 4 модели взаимоотношений между лечащим врачом и пациентом: информационная, совещательная, патерналисткая и интерпретационная. По данным опроса интепретационную модель выбирают 27% больных туберкулёзом (врач информирует пациента о болезни и помогает сделать правильный выбор лечения). На совещательную модель указывают 23% опрошенных, т.е. все вопросы решаются на основе доверия, диалога и взаимного согласия. Патерналисткую модель, т.е. метод лечения выбирает врач и рекомендует его больному, избирают 24% больных. Следует обратить внимание на то, что в ответах отсутствует информационная модель, которая отражает полную автономию больного и минимальную роль врача. Следовательно, доверие к врачу во фтизиатрии в настоящее время не утрачено.

8. Применение сложных диагностических методов обследования, в частности бронхоскопии, хирургических методов лечения является во фтизиатрии дискуссионным. Ряд авторов указывают на их недостаточную информативность и небезопасность. Но следует принимать во внимание и тот факт, что туберкулёз бронхов часто маскируется симптомами лёгочного туберкулёза, поэтому бронхоскопию рекомендуется проводить больным во всех показанных случаях. Вопрос же о хирургических методах лечения во фтизиатрии решается коллегиально с участием нескольких специалистов. При этом необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (ст.33 " Основ законодательства РФ"). За больным остаётся право принять или отвергнуть (ст.33 " Основ законодательства РФ") данные методы лечения.

9. Большую сложность вызывает использование с целью выявления туберкулёза флюорографического метода, что объясняется отсутствием альтернативных методов. Прежде всего, это имеет значение в обследовании декретированных контингентов. В этом случае возникает противоречие между правом больного на отказ от данного обследования и регламентируемым доступом к работе определенных профессий, что отражено в законах РФ.

10. Не бесспорным является и вопрос об обязательной вакцинации, ревакцинации детей, подростков, взрослых с целью профилактики туберкулёза, вопрос о контролируемости лечения больных туберкулёзом. Приказы о лечении, вакцинации требуют 100% реализации данных мероприятий, но принимать лекарства в присутствии мед. сестры согласны лишь 72% больных туберкулёзом, охват же вакцинацией детей, подростков, взрослых в различных регионах России варьирует от 82 до 95%.

11. Вопрос об эвтаназии вызывает дискуссию у врачей разных специальностей. Необходимость такого рода действий в клинике туберкулёза возникает редко. Кроме того, законодательство РФ запрещает медицинскому персоналу осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Лица, которые сознательно побуждают больного к эвтаназии или осуществляют эвтаназию несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ (ст.45 " Основ законодательств РФ").

В заключении хочется отметить, что врачами, как и солдатами не рождаются, ими делаются, становятся. Правильно, очевидно, говорится, что для формирования врача нужны как бы 3 составляющие, 3 компонента (конечно, упрощенно, схематично): во- первых, врачебные знания, во- вторых, умение, овладение многими врачебными действиями, приемами, в- третьих, особый медицинский характер, стиль мышления и поведения, морально - этический потенциал, деонтологический потенциал, деонтологический комплекс. Именно эти 3 компонента в совокупности позволяют добиться врачам успехов в их профессиональной деятельности. Указанные же выше деонтологические и биоэтические особенности необходимо знать и учитывать врачам фтизиатрам в их лечебной и профилактической работе, чтобы добиться высоких результатов лечения и предупредить дальнейшее распространение туберкулёзной инфекции.