Гистероскопия при бесплодии.

Эндоскопические методы сегодня являются золотым стандартом в ведении пациентов с бесплодием. Гистероскопия позволяет осмотреть влагалище, шейку матки и полость матки, а так же устья маточных труб. Однако не стоит переоценивать роль гистероскопии в изучении состояния маточных труб – для этой цели подходит гистеросальпингография, гистеросонография, лапароскопия.

Техника.

Для осмотра пациенток с бесплодием идеально подходит офисная гистероскопия. Главное достоинство метода заключается в отсутствии общей анестезии. Для хорошего обзора полости матки предпочтительно использовать оптику с 0º. Исключение составляют случаи, когда необходимо применить одновременно лапароскопию. Биопсия эндометрия является обязательным компонентом офисной гистероскопии. С этой целью можно использовать специальный гистероскопический зажим или мануальный вакуум-аспиратор.

Цервикоскопия

Перед введением гистероскопа в полость матки необходимо тщательно осмотреть цервикальный канал. Обращают внимание на стеноз наружнего зева, канала, внутреннего зева, наличие полипов или спаек. Важно обращать внимание на признаки ИЦН, которые выглядят как отсутствие анатомической выраженности внутреннего зева. РИС.

Полость матки

Осмотр полости матки начинают с обзорной гистероскопии. Оценивают состояние эндометрия стенок матки, деформацию полости матки, наличие полиповидных образований, субмукозных миом, признаков воспалительной реакции, атрофии эндометрия.

Устья маточных труб.

При прохождении жидкости через устья маточных труб хирург увидит как они медленно открываются в ответ на повышающееся внутриматочное давление. Оценивают выраженность сосудистого рисунка, гиперпластического эндометрия в области устьев, наличие полиповидных образований, миом, которые могут быть причиной обструкции маточных труб.

Основные принципы гистерорезектоскопии.

Гистерорезектоскопия это разновидность эндоскопической хирургии. В связи с этим гистерорезектоскопия должна проводиться в условиях круглосуточного или дневного стационара, в зависимости от объема вмешательства. Наш опыт показывает, что малые вмешательства – полипэктомия, рассечение спаек, удаление ВМК могут с успехом проводиться в амбулаторных условиях, что не исключает общих требований к оснащению операционного блока.

Технические условия.

Гистерорезектоскопия требует тщательного предоперационного обследования пациента. Неправильный подбор пациента для гистерорезектоскопии несет в себе определенные риски, особенно у начинающего хирурга.

Противопоказания.

Абсолютным противопоказанием для гистерорезектоскопии является недавно перенесенный воспалительный процесс малого таза, так как хирургическое вмешательство может активировать воспалительный процесс.

При остром цервиците или вагините так же необходимо отложить процедуру, до тех пор, пока пациент не будет вылечен.

Противопоказания для гистерорезектоскопии:

· ВЗОМТ

· Острый цервицит/вагинит

· Выраженное маточное кровотечение

· Беременность

Сукровичные выделения из половых путей сами по себе не являются противопоказанием для гистероскопии.

Инструмент.

Для гистерорезектоскопии применяют обычно жесткие гистероскопы диаметром 5мм, имеющие рабочий канал. Рабочий канал позволяет провести в полость матки рабочий инструмент – ножницы, биопсийные щипцы, зажим. (РИС).

Техника выполнения.

Гистерорезектоскопия требует соблюдения общих принципов обследования гинекологического пациента. Выполнять гистерорезектоскопию необходимо в полностью оснащенной операционной с возможностью обеспечить адекватное обезболивание, одновременное проведение лапароскопии.

Принципы иссечения субмукозного узла показаны на рисунке.

Анестезия.

Возможно проведение гистерорезектоскопии под местной, парацервикальной анестезией, эндотрахеальным наркозом. Эпидуральная анестезия является методом выбора, так как пациент находится в сознании, что помогает распознать интравазацию – самое грозное осложнение гистерорезектоскопии.

Среда для расширения полости матки.

Сегодня принято проводить гистерорезектоскопию с применением жидких сред. В зависимости от используемой аппаратуры- монополярной или биполярной используют неэлектролиты (декстраны) или электролиты (солевые растворы) соответственно.

Осложнения.

Самый большой риск исходит от сред, применяемых для расширения полости матки. Анестезиолог и хирург должны быть хорошо знакомы с симптомами интравазации, что бы суметь вовремя оказать помощь. Применение биполярного гистерорезектоскопа в среде электролита существенно снижает риск подобных осложнений.

На сегодняшний день нет доказательств тому, что после внутриматочной хирургии активируется серьезная инфекция. Так же не доказано, что фрагменты эндометрия, получаемые в результате гистерорезектоскопии, могут образовывать эндометриоидные гетеротопии.

Кровотечение после гистерорезектоскопии явление редкое, в основном после удаления субмукозной миомы. Хорошо помогает остановить кровотечение введение катетера Фолея в полость матки.

Перфорация стенки матки, формирование ложного хода, ранение смежных органов, как правило, связано с недостаточным опытом хирурга.