С учебным пособием можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО КГМА Росздрава по адресу: 420012 , Г. Казань, УЛ. Муштари Д. 11 гистероскопия

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«Казанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Учебное пособие

Казань 2013 г.

ББК

УДК

Учебное пособие составлено заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА д.м.н., профессором Мальцевой Л.И., к.м.н., доцентом кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Юпатовым Е.Ю., доцентом кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Нюхниным М.А. /ректор – проф. Зыятдинов К.Ш./

Основу учебного пособия составляют рекомендации по методике проведения гистероскопии. Приведены основные варианты интерпретации результатов гистероскопии. Учебное пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического и стационарного звена здравоохранения.

Рецензенты: д.м.н., проф. Хасанов А.А.

Д.м.н., доцент Чечулина О.В.

Учебное пособие утверждено и рекомендовано к изданию Методическим советом ГБОУ ДПО КГМА Росздрава от «__» апреля 200__ г. (протокол №___)

С учебным пособием можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО КГМА Росздрава по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари д.11 ГИСТЕРОСКОПИЯ

Гистероскопия — единственный метод прямого визуального осмотра полости матки. Благодаря достижениям современной эндоскопии техника гистероскопии прочна вошла в рутинную клиническую практику акушеров-гинекологов. Основными сдерживающими факторами были затруднения с выбором оптимальной среды для растяжения полости матки, обязательной необходимостью расширения цервикального канала под общим обезболиванием, многообразие клинических вариантов визуализации эндометрия. С начала 1980-х годов, благодаря совершенствованию инструментов проведение гистероскопии получило новые клинические перспективы, открыв ограниченные возможности диагностического выскабливания полости матки. С совершенствованием методики гистероскопии стало возможным заменить некоторые хирургические вмешательства на матке, выполняемые лапаротомным доступом, что стало шагом вперед в развитие органосберегающих технологий.

Сегодня технические инновации позволяют провести осмотр и выполнить простые хирургические вмешательства в полости матки в амбулаторных условиях, не прибегая к какому-либо анестезиологическому пособию и без расширения цервикального канала. Все это позволило значительно расширить показания для проведения гистероскопии.

Таким образом вся внутриматочная патология, требующая прямого визуального осмотра является показанием для проведения гистероскопии, а сам метод стал «золотым стандартом» гинекологической практики.

Как любая эндоскопическая методика, гистероскопия требует внимательного и бережного отношения к инструментам и неукоснительного соблюдения условий, необходимых для ее выполнения,

Историческая справка.

Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. Тогда у 60-летней женщины удалось обнаружить полиповидное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения.

1925 г. – Rubin применил СО2 для расширения полости матки. Gauss применил жидкость для расширения полости матки.

В 1970 –х гистероскопия начала приобретать популярность среди гинекологов.

Lindemann и Rubin сообщили о 90000 гистероскопий, проведенных с использованием СО2 в качестве среды для расширения полости матки, не сопровождавшихся осложнениями.

К 1980-м рутинным стало применение жидкости для расширения полости матки.

В дальнейшем с внедрением волоконной оптики и моинторов возможности гистероскопии были значительно расширены. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил её проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьёзные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

1.Инструменты и подготовка операционной

Гистероскопия была одним из первых методов прямого осмотра полости матки. Однако, что бы стать рутинным методом исследования метод вынужден был ожидать достижений современных медицинских инноваций. Проблемами, ограничивающими широкое применение гистероскопии были сложности с расширением полости матки, непостоянство строения эндометрия, необходимость общей анестезии для расширения цервикального канала.

1.1. Обязательным условием для проведения гистероскопии является хорошее расширение полости матки. С этой целью возможно использование различных сред. Необходимо помнить, что гистерорезектоскопия с применением электрохирургических методик требует дополнительных мер безопасности.

Сегодня, в основном, используют для расширения полости матки жидкие среды.

Высокомолекулярные среды: одной из рекомендованных сред для проведения гистероскопии является 32% высокомолекулярный раствор декстран (70000 Да). Считается, что для адекватного расширения полости матки достаточно 100 мл раствора. Преимущества декстрана в том, что он плохо смешивается с кровью, хорошо проводит свет. Однако по причине высокой вязкости бывает трудно вводить этот раствор, а после гистероскопии необходимо тщательно промыть инструменты во избежание кристаллизации. В литературе также есть сообщения о тяжелых аллергических реакциях, приводящих к анафилактическому шоку и летальному исходу.

Низкомолекулярные среды: Различают растворы электролиты и неэлектролиты. Электролиты - растворы которые проводят электрический ток вследствие диссоциации на ионы, однако сами вещества не проводят электрический ток. К электролитам относятся 5% и 10% растворы декстрозы, 4% и 6% растворы декстрана, физиологический раствор натрия хлорида.

Данные растворы используют для расширения полости матки при гистерорезектоскопии с применением биполярного резектоскопа.

Для гистерорезектоскопии с применением монополярного электрода требуется использование не электролитов, т.е. растворов, не проводящих электрический ток. К ним относятся маннитол, сорбитол, глицин.

Недостатком низкомолекулярных сред является их хорошая смешиваемость в кровью, что создает необходимость постоянного промывания полости матки для получения качественной гистероскопической картины. Поэтому для проведения гистероскопии обязательно применять специальные приборы непрерывной подачи жидкости – гистеропомпы, с возможностью контроля скорости подачи жидкости, внутриматочного давления и учетом расхода жидкости.

При очень большом внутриматочном давлении есть риск развития значительной интравазации жидкости.

Обычная фасовка низкомолекулярных растворов, доступная в гинекологических стационарах в России 200, 0 и 500, 0. Для обеспечения непрерывной подачи жидкости целесообразно применять специальные адаптеры параллельного использования 2 флаконов. (РИСУНОК).

1.2. Методы подачи жидкости в полость матки.

Подача жидкости с помощью инфузионных систем однократного применения. Контейнер с жидкостью располагается на 90-100 см выше уровня промежности, этого достаточно для создания внутриматочного давления около 70 мм.рт.ст. В некоторых случаях контейнер комплектуется манжетой для нагнетания воздуха по типу сфигмоманометра. Ассистент должен удерживать давление не более 80 мм.рт.ст.

Инфузионные системы однократного применения предназначены для внутривенного введения лекарственных средств. Применение инфузионных систем для введения жидкости при гистероскопии не безопасно для пациента!

Гистеропомпа это автоматический прибор, позволяющий контролировать скорость подачи жидкости, устанавливать внутриматочное давление, учитывать объем израсходованных растворов. Очень важно, что постоянная подача жидкости создает условия хорошей визуализации полости матки.

Применение гистеропомпы – обязательное условие для профилактики осложнений гистероскопии, связанных с перегрузкой сосудистого русла жидкостью и тромботических событий.

Источники света.

Для освещения полости матки в условиях гистероскопии наилучшие результаты показали источники холодного света (ксенон) с мощностью от 175-300 W. Более мощные источники света создают локальное повышение температуры.

Световоды обычно представлены в виде кабеля диаметром от 2, 5-4, 8 мм, длиной 180-300 см.

Системы видеовоспроизведения.

Эндовидеокамера – неотъемлимая часть современной гистероскопической системы. Современная промышленность предоставляет хирургу широкий ассортимент видеокамер.

Технические требования современных видеокамер сводятся к высокому разрешению (количество пикселей или строк на чип), минимальная светочувствительность (люксы), и превосходное качество получаемого изображения.

Важным является наличие высокого уровня шумоподавления, что необходимо например в условиях внутриматочного кровотечения, когда требуется минимальное искажение получаемого изображения.

Обязательным требованием для современной гистероскопии является возможность записи проводимой манипуляции на носитель (компакт-диск, DVD-диск, флеш-накопитель). Это важно с юридической точки зрения, а так же для проведения качественного обучения врачей акушеров-гинекологов.

Эндоскопы.

Различают гибкие и жесткие эндоскопы. Гистеро-фиброскопы применяются редко из-за высокой стоимости, хрупкости, особенностей стерилизации.

Жесткие гистероскопы представлены приборами с различными диапазонами обзора: 0º, 12º, 30 º,. Обычно 30 º оптика применяется при диагностической гистероскопии, 12º - при гистерорезектоскопии, так как рабочая часть резектоскопа остается всегда в поле зрения.

Диагностическая гистероскопия.

Гистероскопы для диагностических целей должны быть наименьшего диаметра, что бы не приносить пациентке дискомфорт во время исследования. Сегодня доступны гистероскопы диаметром от 2 мм и более. Оптимальным нам представляется использование оптической системы диаметром 1, 9 мм с оперативным тубусом и рабочим каналом для инструмента диаметром 3, 5 мм (Alfascope, Gynecare, Johnson& Johnson).

Оперативная гистероскопия.

Оперативные гистероскопы применяются для проведения гинекологических операций, таких как удаление полипов эндометрия, субмукозных миом тела матки. В литературе есть описание применения гистерорезектоскопии для удаления внутриматочных синехий и перегородок.

Оперативный тубус таких инструментов как правило диаметром 4, 2-6 мм для возможности проведения хирургического инструмента в полость матки. Хирургический инструмент в данном случае представлен полужесткими ножницами, биопсийными щипцами, зажимами, коагуляторами. (РИСУНКИ)

Резектоскопы.

Гистероректоскопы разработаны специально с той целью, чтобы отсекать и удалять из полости матки измененную ткань.

Резектоскопы комплектуются 4 мм эндоскопом, как правило 12º, чтобы рабочая часть инструмента была всегда в поле зрения. Электроды приводятся в движение рабочим механизмом, два или в более современных модификациях один оперативный тубус обеспечивает непрерывную подачу и дренаж жидкости из полости матки.

Существует два основных размера инструментов по наружнему диаметру: 22 French (или Charriè re по фамилии производителя) (7.3 мм), которые используется преимущественно при небольших размерах матки или 26 French (8, 7 мм).

Сегодня биполярные резектоскопические системы все больше вытесняют системы с монополярным принципом работы.