Что может сделать государство в борьбе с алкогольной смертностью?

Практика показала, что нормальное развитие северной страны невозможно без ограничительной алкогольной политики государства. К настоящему моменту в мире накоплен колоссальный опыт, позволивший выделить меры алкогольной политики, способные эффективно снижать бремя алкогольного вреда [5, 30, 37, 42, 49, 53]. Эти меры зарекомендовали себя повсюду в мире, однако оказались особенно эффективными в североевропейском регионе [2]. То, что Россия столкнулась с эпидемией алкоголизации позже наиболее развитых стран − преимущество. России уже не надо искать выход из кризиса методом проб и ошибок, ей просто необходимо внедрить комплекс апробированных принципов и мер алкогольной политики, разумеется, с учетом российской, североевропейской и постсоветской специфики.

Общепризнанной целью алкогольной политики государства является снижение смертности, заболеваемости и социальных проблем, связанных с алкоголем. Интересы бюджетной сферы государства и национальных производителей алкогольной продукции принимаются во внимание только в той мере, в какой они не противоречат основной цели.

Другим важнейшим принципом современной алкогольной политики является ее нацеленность на общество в целом, а не исключительно на тяжелых алкоголиков. Алкоголизм − болезнь социальная, и для лечения ее необходимо воздействовать на все общество, поскольку все когорты потребителей алкоголя в обществе воздействуют друг на друга [50].

Большинство жертв алкогольной смертности − не алкоголики. Конечно, смертность среди алкоголиков очень высока, однако основные потери идут от самой массовой группы риска − нормальных " добропорядочных" граждан, периодически (например, по выходным) принимающих опасные дозы алкоголя. Это связано с особенностями распределения потребления алкоголя в населении и индивидуальных рисков среди различных групп пьющих.

Значительная часть связанных с алкоголем смертей, несчастных случаев и преступлений связана с состоянием сильного опьянения, которого регулярно достигают далеко не только алкоголики [25].

Исследование этой проблематики привело к обнаружению " парадокса профилактики" в сфере алкогольной политики: даже небольшое воздействие на общество в целом, дает больший эффект, чем сильное воздействие на группу риска (т.е. на больных алкоголизмом) [44]. Адресная работа с группами риска необходима, но недостаточна.

Одной из главных целей современной алкогольной политики является снижение потребления алкоголя до относительно безопасного уровня. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения называют в качестве такового 8 литров этанола на взрослого человека в год. В современной России легальное и нелегальное потребление составляет 14− 15 литров [15].

Согласно исследованиям, количество тяжелых алкоголиков в обществе приблизительно пропорционально квадрату потребления алкоголя [33]. При таком высоком уровне потребления алкоголя, как в России, даже небольшое снижение общего уровня потребления алкоголя будет сопровождаться заметным сокращением количества алкоголиков, а значит также количества алкогольных отравлений, циррозов, детей с олигофренией и т.д.

В российских условиях особенно важным является сокращение потребления крепких алкогольных напитков. В виде крепких напитков до сих пор потребляется порядка 70% алкоголя, что составляет около 10 литров этанола в год на взрослого. В наиболее развитых странах этот показатель равен 2− 3 литрам, значительная часть из которых продается в виде коктейлей. Снижение потребления легальных и нелегальных крепких и сверхкрепких напитков, являющихся главным источником российской сверхсмертности, должно стать приоритетной целью алкогольной политики России.

Также важным приоритетом является максимальное сокращение потребления алкоголя молодежью. Существует четкая корреляция между потреблением алкоголя в юности и вероятностью связанных с алкоголем проблем в будущем вплоть до формирования алкоголизма и насильственной смерти [28].

Поддержка общества значительно облегчает проведение в жизнь мер алкогольной политики. Государству не стоит рассчитывать на поддержку общества как нечто само собой разумеющееся, это требует постоянной, целенаправленной работы. Исследования показывают, что сама по себе пропаганда трезвости и умеренности слабо влияет на поведение людей [53]. Однако проведение такой работы необходимо, так как оно способствует формированию общественной поддержки алкогольной политики государства.

Наиболее эффективные меры алкогольной политики включают уменьшение доступности алкоголя, в особенности крепких напитков, экономически, в пространстве, во времени и по возрасту. Применительно к российским реалиям, эти меры обязательно должны сочетаться с борьбой с производством и продажей водочных суррогатов.

Ценовое регулирование является наиболее эффективным способом добиться снижения потребления алкоголя. Повышение цен на алкоголь, как и на любой другой товар, приводит к снижению спроса.

Дешевизна и доступность дистиллированных крепких напитков приводит к миллионам трагедий на севере Восточной Европы. Как показывает многолетний опыт, северным странам необходима по меньшей мере 10-кратная разница между стоимостью одного и того же объема крепких напитков и пива.

Рисунок 5. Соотношение стоимости пива и крепких напитков [53] и потребление крепких напитков [12, 15, 32, 36, 48, 54] в североевропейских странах

Пока стоимость бутылки водки будет равняться стоимости 3− 4 бутылок пива, а вино будет дороже водки, Россия так и будет мировым лидером по уровню алкоголизма, алкогольной смертности и депопуляции. Судя по графику на рис. 5, ликвидация алкогольной сверхсмертности в России возможна в случае увеличения акцизов на водку в 2− 3 раза за определенный период в сочетании с борьбой с нелегальными напитками.

Возможно ли это в постсоциалистической стране с водочной культурой? Как показывает опыт Польши, возможно. Еще недавно эта страна была преимущественно водочной, и водка была частью национальной идентичности, но за последние десятилетия поляки в большинстве своем перешли с водки на пиво.

С 1996 по 2001 годы акциз на водку в Польше был увеличен в 2, 5 раза до 62, 8 злотых за литр этанола (15, 7 евро) [51]. Для сравнения, в России в 2006 году этот акциз составлял 159 рублей, что соответствует 4, 6 евро. Бутылка пива в Польше стала в 12 раз дешевле бутылки легальной водки, и поляки массово перешли на пиво. В результате этого, в частности, продолжительность жизни польских мужчин увеличилась до 70 лет, и Польша первой из постсоветских стран преодолела кризис сверхсмертности. В России же с 1998 года рост акцизов на водку, в среднем, не превышал инфляции, однако доходы населения росли, а вместе с ними росли потребление алкоголя и смертность.

Но не перешла ли польская беднота на нелегальную водку? Как показывает мировой и российский опыт, при снижении доступности легальных алкогольных напитков, как правило, происходит некоторый рост нелегального производства и импорта алкоголя. Однако рост потребления нелегального алкоголя всегда существенно ниже падения потребления легальных алкогольных напитков. В результате здоровье нации, в среднем, заметно выигрывает. В Польше после введения высоких акцизов на водку действительно несколько выросли самогоноварение, подделка и контрабанда водки [48, 51]. Однако это не компенсировало падения потребления легальной водки, и общий результат превзошел все ожидания.

Об этом же свидетельствуют и российские данные. В ходе антиалкогольной компании 1985− 1987 годов всплеск самогоноварения не компенсировал падения продаж водки. Резко упавшие в 1985 году показатели смертности от отравлений, насилия и несчастных случаев, ишемической болезни сердца, инсультов и циррозов вплоть до начала сворачивания кампании были существенно ниже значений 1984 года.

Что касается современного периода, то здесь сильно проясняет ситуацию исследования спроса на алкоголь в России Ю.А. Андриенко и А.В. Немцова. Эти исследователи проанализировали данные по потреблению алкоголя с 1994 по 2004 годы Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения.

При увеличении цены на водку потребление водки в России падает, а потребление пива увеличивается. При этом среди бедных слоев увеличивается потребление самогона. Поскольку токсичность самогона приблизительно равна токсичности водки, а пиво значительно менее токсично, то при повышении акцизов на водку следует ожидать снижения смертности. В связи с этим Ю.А. Андриенко и А.В. Немцов рекомендуют " постепенный опережающий инфляцию рост розничных цен" на спиртные и крепкие напитки без каких-либо демографических последствий [1].

Таким образом, представление о том, что при " закручивании гаек" на алкогольном рынке смертность россиян вырастет из-за роста потребления суррогатов, вряд ли имеет под собой реальные основания. Оно выгодно только участникам алкогольного рынка, которые его усиленно муссируют. Доходит до того, что ради здоровья нации предлагается снизить цену водки (идея ФГУП Росспиртпром т.н. " народной водки" по цене менее 65 рублей), что полностью противоречит результатам всех авторитетных исследований в области алкогольной политики.

Маркетинговые исследования последних лет неизменно показывают, что большая часть потребления крепких напитков в России приходится на водку в ценовом диапазоне дороже 65 рублей. Например, в 2005 г. в городах с населением более 100 тыс. человек (в которых живет большинство населения России) лишь 6, 7% рынка водки приходилось на базовый ценовой сегмент стоимостью менее 65 рублей [10]. Таким образом, выпуск " народной водки" приведет к росту потребления водки не только и не столько маргинальными алкоголиками (которые при снижении доступности суррогатов скорее всего массово перейдут на самогон), а самой массовой категорией пьющих со всеми вытекающими отсюда демографическими последствиями.

Впрочем, нельзя не согласиться, что повышение акцизов на водку должно, без сомнения, сопровождаться серьезным усилением борьбы с производством и продажей водочных суррогатов с целью предотвращения перехода на них потребителей последних.