Заражение инфекционными заболеваниями

Следует особо подчеркнуть, что существующие методы контроля не гарантируют полной безопасности донорской крови в плане заражения инфекционными заболеваниями.

Сифилис. Перенос возбудителя заболевания возможен при всех стадиях заболевания донора. Наиболее заразны первичный и вторичный периоды. Особую опасность представляет первичный серонегативный сифилис, продолжительность которого может составлять до 10-12 недель. Клинические проявления развиваются в срок от 14 до 150 дней (в среднем 60-75 дней). По окончании инкубационного периода развивается симптоматика вторичного сифилиса (розеолезная или полиморфная сыпь) без твердого шанкра и регионарного лимфаденита. В дальнейшем течение не отличается от такового при других путях заражения. Лечение трансфузионного сифилиса проводится по общим правилам.

Малярия. Причина — переливание крови от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в острой форме на момент сдачи крови. При латентном течении вероятность заражения невелика, но реальна. При переливании крови от доноров, имеющих в анамнезе малярию, сводится до минимума при хранении консервированной цитратными растворами крови в течение 5-7 дней, т.к. за это время плазмодии погибают. Инкубационный период от нескольких часов (при переливании крови от больного острой формой) до 14 мес. (в среднем 7-12 дней). Клинические проявления и лечение — типичные.

Вирусные гепатиты. Парентеральное заражение вирусным гепатитом А возникает редко. Болезнь передается воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Вирусы гепатита В и С передаются в основном парентерально. Заражение возможно при попадании в организм даже очень небольших доз инфицированной крови (0, 0005 мл) и может произойти не только при трансфузии, но и при контакте поврежденной кожи и слизистых оболочек с инфицированной средой и случайных травмах загрязненными вирусом инструментами.

У больных вирусным гепатитом вирус в крови выявляется за долго до развития первых симптомов, и продолжается в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления. В некоторых случаях постоянная или транзиторная вирусемия сохраняется пожизненно, в связи с чем перенесенный вирусный гепатит является абсолютным противопоказанием к донорству.

Вирус сохраняет инфекционность как в цельной крови, так и в ее препаратах за исключением альбумина и гамма-глобулина ввиду специфичности технологии их приготовления.

Основную опасность в плане заражения представляют доноры в инкубационном периоде, продолжительность которого составляет до 12 месяцев и перенесшие безжелтушную форму вирусного гепатита.

Инкубационный период составляет до 180 дней. Клинические проявления типичные. Большую диагностическую ценность имеет тестирование доза заготовленной крови (см. соответствующую главу). На период первой половины 90-х гг. прошлого столетия около 1-2% всех перелитых доз крови приводят к развитию у реципиентов вирусного гепатита. В настоящее время в Самарской области принята областная программа карантинизации плазмы. Заготовленная СЗП хранится не менее трех месяцев, после чего у донора повторно берутся анализы на наличие инфекционных заболеваний, и только при отрицательных результатах исследований плазма выдается в лечебные учреждения.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передается с кровью и ее препаратами на всех стадиях заболевания, причем заражение при переливании инфицированной крови происходит в 100% случаев.

Характерной особенностью ВИЧ-инфекции является длительный инкубационный период (от нескольких недель или месяцев до нескольких лет), в среднем - 2 - 3 мес.

В Самарской области наряду с программой карантинизации плазмы в настоящее время практически вся эритроцитарная масса перерабатывается в ЭМОЛТ, что не только уменьшает риск пирогенных реакций, но и значительно уменьшает вероятность заражения ВИЧ. Кроме того до 80% крови, заготовленной в Самарской области тестируется на ВИЧ не ИФА, а методом ПЦР, позволяющим обнаружить генетический материал вируса уже через 8-10 суток от момента заражения, то есть практически с момента развития виремии.

Также как и вирус гепатита, ВИЧ не передается при переливании альбумина и гамма-глобулина.

Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Цитомегаловирус принадлежит к семейству герпес-вирусов и приводит к развитию трансфузионных осложнений только на фоне первичного или вторичного иммунодефицита. Обычно цитомегаловирусная инфекция проявляется в виде пневмонии, гепатита или гастроэнтерита и может приводить к смертельным исходам. Перенос возбудителя от донора-носителя вируса происходит с клетками крови, в основном с лейкоцитами. В этой связи риск заражения ЦМВ наиболее низок при трансфузиях плазмы и ее препаратов и невысок при трансфузиях препаратов эритроцитов, очищенных от лейкоцитов (отмытые размороженные эритроциты). Данные о частоте здорового носительства ЦМВ среди доноров различны и колеблются в пределах от 50 до 95%. Диагностика осуществляется с помощью серологических методов. Поскольку риск ЦМВ инфекции реален только для больных с иммунодефицитами, основной мерой профилактики является подбор для таких ЦМВ-серонегативных больных серонегативных доноров.

Снижение опасности трансфузионного заражения инфекционными заболеваниями возможно при соблюдении следующих принципов:

1. Максимальное ограничение неоправданных гемотрансфузий, показания к которым должны быть строго определенными и основываться на соотношении «риск/лечебный эффект».

2. Ограничение объема трансфузий за счет широкого использования современных кровезаменителей, стимуляторов эритропоэза.

3. Возможно более широкое введение в клиническую практику аутогемотрансфузий.

4. Тщательный скрининг донорской крови на все декретированные инфекции с использованием для тестирования заготовленной крови высокочувствительных методов прямого обнаружения возбудителя (ПЦР), а не косвенных методов (ИФА).

5. Карантинизация компонентов крови с последующим тестированием доноров на наличие инфекционных заболеваний.

6. Тщательный отбор доноров, при котором должны учитываться не только данные осмотра, но и социальный статус и прочие моменты, имеющие отношение к возможному инфицированию возбудителями гепатита и ВИЧ (сексуальная ориентация, характер половых связей, употребление наркотиков, вредные привычки и пр.). В этом плане имеется положительный опыт анонимного анкетирования доноров. При получении положительных результатов исследования донорской крови на наличие инфекционных заболеваний донор должен быть конфиденциально информирован об этом и направлен на дальнейшее обследование.

7. Оптимальное использование компонентов крови, полученных от одного донора. Для этого необходимо более широкое внедрение методов аппаратного плазмо - и цитафереза.

8. Использование для трансфузий только высокотехнологичных компонентов крови, обедненных лейкоцитами и очищенных от балластных белков.

Из 48 тыс. заготовленных в Самарской области в 2003 - 2004 году доз крови при повторном тестировании в 94 случаях был обнаружен ВИЧ, в 230 случаях – вирусные гепатиты В иС.

Литература

1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., ten Cate J.W. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. / под ред. В.П.Балуда. – М.: Издательство ООО «ЗЕРКАЛО-М», 1999.

2. Блинов Н.И. Переливание крови непосредственно в полость сердца.//Вестник хирургии им.Грекова.- 1941, 61, 6, 756.

3. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия.Уч-ник для мед. ин-тов. М.-1991.

5. Жизневский А.Я. Основы инузионной терапии.- Минск.-1994.

6. Журавлев В.А., Сведенцов Е.П., Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции. М. - 1985.

7. Инструкция по изготовлению стандартных сывороток и реагента антирезус. Приложение №5 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

8. Инструкция по определению групп крови системы АВО при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Приложение №3 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

9. Инструкция по определению резус-принадлежности крови. Приложение №7 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

10. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. МЗ СССР.- 1988.

11. Инструкция по применению анти-D IgМ моноклонального реагента для определения резус-принадлежности (цоликлона анти-D супер). Приложение №10 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

12. Инструкция по применению компонентов крови. МЗ РФ.- 2002.

13. Инструкция по применению Цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови человека системы АВО. Приложение №4 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

14. Инструкция по применению цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ диагностических жидких для определения групп крови системы АВО (антитела моноклональные анти-А, анти-В, анти-АВ). Приложение №4 к Приказу Минздрава России №2 от 09.01.98.

15. Иохведс Б.И. О внутрисердечном переливании крови. Хирургия.1944, 2, 76.

16. Клиническая гематология. /под ред. Шт.Берчану.- Бухарест.- 1985.

17. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М – 1984.

18. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации./ под ред Эмануэля В.Л., Гриценко В.В. – СПб.: Изд-во СпбМУ, 2002.

19. Многотомное руководство по хирургии. Том 1-ый. М.- 1962.-С.17-87; 685-698.

20. Патофизиология крови. /под ред. Ф.Дж.Шиффмана. Пер.с англ. – М. – СПб.: «Избательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.

21. Петров Р.В. Иммунология: Уч-ник для медицинских ин-тов.- М.- 1983.

22. Руководство по военной трансфузиологии. /под ред. Э.А.Нечаева. – М. – 1991.

23. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. /Под ред. Б.В.Петровского.- М.- 1979.

24. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.- 1998.

25. Рыбкин А.В. Организация переливания донорской крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Ульяновск.- 1996.

26. Симонян К.С., Гутионова К.П., Цуринова Е.Г. Посмертная кровь в аспекте трансфузиологии. М.- 1975.

27. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Косов А.И., Батаков Е.А., Навасардян А.С. Остановка кровотечения. Острая кровопотеря. Переливание крови и ее компонентов.: Учебное пособие. – Самара. – СамГМУ. – 2005.

Контрольные вопросы

Общие вопросы трансфузиологии

1. Определения ауто- и гетеротрансфузии, их преимущества и недостатки.

2. Понятие о компонентах и препаратах крови

3. Почему в настоящее время общепризнано, что показаний к переливанию цельной крови нет?

4. Можно ли переливать больному кровь, отличающуюся от его по группе АВО и Rh-фактору?

5. Можно ли переливать больному кровь без его согласия?