I этап - Обследование пациента.

Сестринская история болезни

ФИО, возраст больного

Врачебный диагноз:

Сестринский диагноз:

Курировала студент(ка): группы

Специальность

Преподаватель:

Искитим 2015 г.

Наименование лечебного учреждения_______________________________________

________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №______ учебная.

Дата и время поступления _________________________________________________

Дата и время выписки_____________________________________________________

Отделение_______________________________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Группа крови ______________ Резус-принадлежность _________________________

Побочное действие лекарств:

________________________________________________________________________

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Возраст ___________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяца; до 1 месяца - дней).

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)}

________________________________________________________

^{(адрес родственников и № телефона)}

5. Место работы, профессия или должность

________________________________________________________

^{(для учащихся: место работы, учебы; для детей: название детского учреждения, школы)}

________________________________________________________

^{(для инвалидов: род и группа инвалидности И.О.В. - да, нет, подчеркнуть)}

6. Кем направлен больной __________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз ___________________________________________________

I этап - Обследование пациента.

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат:

2. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медперсо­нал и др. источники.

3. Возможность больного общаться: да, нет. Речь: нормальная, отсутствует, нарушена. Зрение: нормальное, снижено, отсутствует. Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

4. Жалобы больного.

Для того, чтобы выяснить все жалобы больного, проводят целенаправлен­ный расспрос больного по системам органов.

Общее состояние больного:

Самочувствие, недомогание, утомляемость, снижение трудоспособности, зябкость, ознобы, потливость, чувство жара, повышение температуры, по­худание, полнота.

¾ Система дыхания:

Дыхание через нос: свободное, затрудненное, «насморк» - выделение из но­са.

Боли в грудной клетке: характер болей, интенсивность, продолжительность, влияния на них движения, положения тела, дыхания и кашля, их иррадиация.

Одышка: постоянная или периодическая, появление или усиление одышки при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу, сила и продолжительность одышки, появление или усиление в горизонтальном или вертикальном по­ложении.

Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явле­ния.

Кашель и его особенности: постоянный или периодический, сухой или с мокротой и ее характер, мокрота отходит свободно или с трудом, равномер­но или после особо сильных приступов: время отхождения (утро, день, ночь), количество, запах и цвет ее, выделение в зависимости от положения больного.

Кровохарканье: время появления, интенсивность, чистая кровь или смешан­ная с мокротой, количество крови, характер (жидкая или сгустками), цвет (алый, черный, желтый).

¾ Сердечно-сосудистая система:

Болевые ощущения в области сердца и за грудиной: х арактер (колющие, сжимающие, давящие), сила, продолжительность, постоянные или присту­пообразные иррадиация.

Сердцебиение: постоянные или приступами, «перебои» сердца. Одышка: в покое или при физическом напряжении.

Отеки: их локализация, особенности появления (утром, вечером, тяжесть в области правого подреберья).

¾ Система пищеварения:

Аппетит: х ороший, посредственный, отсутствие аппетита, жадность к еде, извращение аппетита. Отвращение к пище, особенно к мясной. Аппетит сохранен, быстрая насыщаемость.

Вкус: неприятный вкус во рту, горький вкус, сладкий, отсутствует, извра­щение вкуса.

Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии. Слюнотечение: у курильщиков, при атеросклерозе, беременности. Глотание: свободное, болезненное, невозможное.

Отрыжка: воздухом, горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей. Срыгивание. Изжога.

Тошнота.

Рвота: натощак или после еды. Характер рвоты.

Боли в подложечной области: локализация и характер боли. Интенсивность болей: сильные, очень сильные.

Иррадиация болей: условия, при которых появляется боли: связь с характе­ром, количеством и качеством принятой пищи. Через сколько времени по­сле приема пищи появляется боль. Боли натощак или «голодные» боли. Ночные боли.

Периодичность болей: (осень, зима, весна, лето). Чем сопровождается боль: тошнотой, рвотой.

Ненормальные ощущения в животе: пучение, ощущение переливания, урча­ния.

Деятельность кишечника: число испражнений, если стул бывает не еже­дневно, то через сколько дней. Понос с указанием частоты испражнений. Смена запоров поносами.

Стул: оформленный, кашицеобразный, жидкий, твердый, орешкам - «ове­чий» кал, цвет. Отхождение газов.

¾ Мочевая система:

Боли в поясничной области: с права, слева, постоянные или приступами, ха­рактер болей - тупые, тянущие, ноющие, схваткообразные. Иррадиация бо­лей: по ходу мочеточников, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный ка­нал.

Мочеиспускание: произвольное, свободное, затрудненное, болезненное, учащенное. Учащенное днем или ночью.

Моча: цвет, прозрачность, осадок. Примесь: гноя, слизи, крови.

Отеки: век, лица, общие.

¾ Опорно-двигательный аппарат:

Боли в костях конечностей, суставах, мышцах. Движения в суставах (сво­бодные, ограниченные).

¾ Нервная система:

Самохарактеристика больного: спокойный, нервный, вспыльчивый, раздра­жительный, общительный или замкнутый.

Сон.

Головная боль.

Головокружение.

Судороги.

Галлюцинации: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые.

5. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в стационар (клинику).

В процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:

¾ Когда, где и при каких обстоятельствах заболел?

¾ Как началось заболевание (остро, постепенно)?

¾ Каковы причины заболевания по мнению больного?

¾ Каковы первые признаки болезни?

¾ Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени?

¾ В случае хронического течения заболевания отразить рецидивы болезни и их проявления и периоды ремиссии, их длительность?

¾ Какие исследования проводились больному?

¾ Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность?

¾ Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основ­ные симптомы его проявления?

¾ Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре

¾ до момента курации больного?