Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ПОВІДОМЛЕННЯ про наслідки нещасного випадку, що стався ___ __ 20__ р.
| з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. N ___)
|
| 1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
|
| | лікувально-профілактичного закладу _______________________________________________________________
|
| | _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
| | 2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
| | 3. Наслідок нещасного випадку _______________________________________________________________ (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
|
| | _____________________________________________________________________________________ установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
| | 4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ____________________________________________________
|
| | 5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності,
| | робочих днів ____________________________________________________
|
| | 6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень
| | ________________________________________________________________
|
| | у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд) _______________________________________
|
| | а саме:
|
| | 1) сума відшкодування витрат згідно з листком
|
| | непрацездатності, усього _________________________________________
|
| | у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
| | 2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________
|
| | у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
| | 3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його
|
| | переведення на легшу роботу, усього _______________________________
|
| | у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
| | 4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком,
|
| | у тому числі за його приховування _________________________________
|
| | 5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
|
| | споруд _________________________________________________________
|
| | 6) інші витрати __________________________________________________
|
| | у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________
|
|
| Роботодавець
| ____________ (підпис)
| ________________________ (ініціали та прізвище)
| | Головний бухгалтер
| ____________ (підпис)
| ________________________ (ініціали та прізвище)
| | М. П.
|
|
|
| Примітки:
| 1. Кодування повідомлення є обов'язковим.
2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).
3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.
4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.
Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.
Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.
|
| ПОГОДЖЕНО
| ПОГОДЖЕНО
| | ________________________________ (територіальний орган Держгірпромнагляду)
| ______________________________ (робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)
|
ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з працівником (працівниками)
| ___________________________________________________________________________________ (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)
Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________ (посада ___________________________________________________________________________________ роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. N ___
| | комісією у складі голови
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
| | членів комісії
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
|
| За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р.
Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від ________________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, ___________________________________________________________________________________ пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті _________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _______________________________ ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, ___________________________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
Керівник підприємства _____________________ _________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
М. П.
Висновок складений ___ _____________ 20__ р.
Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. N ______
Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
| | _________________________ (посада)
| ________________ (підпис)
| _____________________ (ініціали та прізвище)
|
| Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.
|
Державний Герб України
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ
| ___________________________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держгірпромнагляду) ___________________________________________________________________________________
| | _______________________________________ (місце складення припису)
| ___ _____________ 20__ р.
|
|