Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, ________________________________________________________________ його місце проживання)
|
1. Дата і час настання нещасного випадку
|
| | ____________________________________________________________ (число, місяць, рік,
|
| | ____________________________________________________________ годин, хвилин)
|
| | 2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________
|
| | Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
| | Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________
|
| | район _______________________________________________________
|
| | населений пункт ______________________________________________
|
| | Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
|
| | Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:
|
| | реєстраційний номер страхувальника ____________________________
|
| | дата реєстрації _______________________________________________
|
| | найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________
|
| | | встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________
|
| | Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________________
| | Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________
|
| | 3. Відомості про потерпілого:
|
| | стать _______________________________________________________
|
| | число, місяць, рік народження __________________________________
|
| | професія (посада) ____________________________________________
|
| | розряд (клас) ________________________________________________
|
| | загальний стаж роботи ________________________________________
|
| | стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________
|
| | ідентифікаційний код _________________________________________
|
| | 4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
| | навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
|
| | ____________________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | проведення інструктажу:
|
| | вступного ___________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | первинного _________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | повторного _________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | цільового ___________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
|
| | | | ___________________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________ _____________________________________________________________________________________
| | 5. Проходження медичного огляду:
|
| | попереднього ________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | періодичного ________________________________________________ (число, місяць, рік)
|
| | 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
| | Вид події ___________________________________________________ (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
|
| | Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________
|
| | 7. Причини настання нещасного випадку:
|
| | основна ____________________________________________________
|
| | супутні ____________________________________________________
|
| | 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку _____________________________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, _____________________________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
| | 9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________
|
| | | Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком
|
| | _______________________________________________________________ (так, ні або не визначалося)
|
| | 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та
| | ____________________________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону
| | ________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,
|
| | ________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
|
| | 11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, ____________________________________________________________________________________ постійне місце проживання)
| | 12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
|
| |
Порядковий номер
| Найменування заходу
| Строк виконання
| Виконавець
| Відмітка про виконання
|
Голова комісії з розслідування нещасного випадку
| ___________ (посада)
| _________ (підпис)
| _______________ (ініціали та прізвище)
| Члени комісії
| ___________ (посада)
| _________ (підпис)
| _______________ (ініціали та прізвище)
|
| ___________ (посада)
| _________ (підпис)
| _______________ (ініціали та прізвище)
| ___ _____________ 20__ р.
|
|
|
|
Примітки:
| 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках обов'язково.
2. У пункті 1:
у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад, дата " 1 грудня 2010 р." кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час " 22 год. 30 хв." кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.
3. У пункті 2 кодується:
найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;
адреса підприємства - відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України);
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, - відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);
найменування цеху, дільниці - відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
4. У пункті 3:
стать кодується так:
1 - чоловіча, 2 - жіноча;
зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:
| 45 |;
професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003: 2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;
зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.
Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.
5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.
6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.
7. У пункті 6:
дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;
відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;
відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 " Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація";
шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.
8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.
9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:
| 381|;
устаткування гірничошахтне - | 314|.
10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.
Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.
11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.
13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.
|
|