Паразитарные болезни

МАЛЯРИЯ (MALARIA)

Малярия — острое протозойное заболевание, характеризующееся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Может давать рецидивы.

Распространение. Заболеваемость малярией раньше распространялась в длосе между 60° северной широты и 30° южной. В настоящее время маля-кя широко распространена в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Юж-юй Америки. В СССР в предвоенные годы заболеваемость доходила до i-12 млн. случаев в год. В 50-е годы малярия была практически у нас йквидирована, однако продолжают регистрироваться завозные случаи. В криод с 1974 по ill979 гг. всего зарегистрировано 2НО больных завозной илярией. Не следует забывать о возможности передачи инфекции от боль-ни завозной малярией. Возможность распространения малярии определя­ли длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с.упгратурой воздуха выше 16° С менее 30 распространение малярии невоз-•1Ж1Ю, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая,; ч[ 90—1ЙО днях—средняя, при 120—1150 днях—высокая, если таких дней iW 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии ко-; ])пв-переносчиков и источника инфекции). Источником инфекции является idikk, больной малярией, или здоровый гаметоноситель. Переносят инфек-||" различные виды (свыше 50) комаров из рода Anopheles. Заражение.юнска происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при: нл|1вании крови больного малярией. Возможно внутриутробное иифици-вание плода. Комар может инфицироваться от больного человека с перио-.. когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной мярпи это.происходит после второго или третьего приступа, после 7— i|i) дня болезни при тропической малярии.

Этиология и патогенез. Малярию человека вызывают 4 вида возбуди­ли: Plasmodiurn falciparum—возбудитель тропической малярии, Р. vivax— •" удитель трехдневной вивакс-малярии, Р. ovale—возбудитель трехднев-ii опале-малярии и Р. malariae — возбудитель четырехдневной малярии. В эстпящее время термин трехдневной малярии сохраняется лишь для забо-тааний, вызванный вивакс-малярией. Возбудитель малярии проделывает ижпый цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эрит-Ц]п; |рная шизогония) и в организме комара-иереносчика (спорогония). ^и заражении в организм человека попадают спорозоиты, которые прони-w нс в эритроциты, а в тканевые клетки, проходя в них преэритроцитар-^{!; i}" 11ИКЛ развития (в клетках печени). Здесь опорозонты превращаются в й1нныс шиэонты, которые растут, многократно делятся и образуют боль-" г количество (до 40000—50000 из каждого шизонта) тканевых мсрозои-^1В. Длительность преэритроцитарного цмкла у разных видов плазмодиев ¹¹ сут. Затем паразиты проникают в эритроциты и начинается эритроци-Рння шизогония. В эритроцитах мерозоиты развиваются и дают начало ^Полым шизонтам (агамонтам) и половым формам (гамонтам). В реэуль-^{: Tt>} деления шизонтов образуются мерозоиты, которые снова внедряются в " роииты, и цикл начинается сначала. Продолжительность шизогонии у ^удителей трехдневной вивакс- и овале-малярии и тропической малярии— ч, у четырехдневной — 72 ч. В организме комара развитие (спорогония) начинается после попадания в него с кровью половых форм паразита В желудке комара из мужских гамонтов образуются 4—8 жгутов, представл ющих собой мужские гаметы, которые затем оплодотворяют женские гамет^ Оплодотворенная клетка (зигота) принимает вытянутую подвижную (Ьоом, (оокинета), которая проникает через стенку желудка и превращается в ооциг ту. В ооцисте происходит многократное деление ядра и формирование боль шого количества спорозоитов, которые разносятся по всему организму ко­мара, концентрируясь в слюнных железах. С этого момента комары способ^ ны заражать человека и сохраняют это свойство в течение 30_45 дней К зависимости от температуры воздуха продолжительность спорогонии колеб­лется от 7 до 45 сут. В настоящее время большое практическое значение имеет лекарственная устойчивость возбудителя тропической малярии. В не­которых странах Юго-Восточной Азии более половины штаммов возбудите­лей тропической малярии устойчивы к делагилу (хлорохдну), а также к хлоридину, акрихину, хинину. Заболевания, вызванные устойчивыми возбу­дителями тропической малярии, часто прнимают затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3—5%) течение. Лекарственная устойчивость возбудите. леи тропической малярии отмечается и в других регионах в частности в некоторых странах Африки.

При естественном заражении от комара малярия является спорозоитнои инфекцией. При внутриутробном заражении или при инфищировании в ре­зультате гемотранофузий — шизонтной инфекцией, так как в организм попа­дают не спороэоиты, а шизонты. Шизонтная малярия характеризуется корот­ким инкубационным периодом. При спорозоитнои инфекции продолжитель­ность инкубации зависит от штаммов паразита, возбудителя трехдневной ма­лярии (Р. у1уах). Штаммы с короткой инкубацией не дают отдаленных ре­цидивов. В начале болезни, когда преэритроцитарные шизонты попадают в кровь и обусловливают, в крови наличие нескольких генераций паразитов, находящихся в разных стадиях развития, это проявляется в возникновении инициальной лихорадки неправильного типа. В дальнейшем развитие пара­зитов становится синхронным и малярия приобретает приступообразное те­чение. Приступ возникает с делением эритроцитарных шизонтов в момент массового разрушения зараженных эритроцитов и выхода в кровь парази­тов. Этим обусловлено то обстоятельство, что при трехдневной овале, а также тропической малярии приступы повторяются через 48 ч, а при четы­рехдневной—через 72 ч. Приступ рассматривается как реакция на посту­пающий в круг кровообращения чужеродный белок, который выделяется при распаде зараженных эритроцитов. Нарастающая анемизацин связана с массовым разрушением эритроцитов. Увеличение печени и селезенки обуслов лено усилением размножения лимфоидных и ретикулярных клеток. Возник­новение малярийной комы (злокачественная малярия) связывают с наруше­нием мозгового кровообращения. В результате нарушения функции эндоте­лия происходит задержка зараженных эритроцитов, склеивание и разруше­ние их, возникает стаз и паразитарная пробка в капиллярах, что и приво­дит к нарушению микроциркуляцди. Гемоглобинурийная лихорадка связана с массивным гсмолизом и может развиться у больных с врожденным деф" цитом фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах. Дефицит фермента приводит к не достатку образования восстановленного глютатиона, играющего защитную роль по отношению к эритроцитам. Это приводит к внутрисосудистому гемо-лизу эритроцитов под влиянием различных лекарственных препаратов (хи" нин, сульфаниламиды и пр.). В результате перенесенной инфекции возникает иммунитет. Он формируется в результате антигенного воздействия эритрочитарных паразитов, с прекращением шизогонии напряженность иммунитета быстро падает. Остаточный постинфекционный иммунитет видо- и штаммо-специфичный. Возможно заражение другими видами плазмодия и другими антигенными вариантами того же вида возбудителя, что и перенесенная инфекция. У частично иммунных лиц малярия протекает легче. Возникнове­ние отдаленных рецидивов малярии связано с длительным сохранением па­разитов в тканях.

Клиника. Инкубационный период при тропической.малярии продолжается 8—10 дней, при трехдневной (вивакс-малярия с короткой инкубацией и овале-малярия) — 10—16 дней и при четырехдневной—20—26 дней. При заражении возбудителями трехдневной вивакс-малярией с длинной инкубацией приступы возникают через 8—14 мес. после инфицирования (в следующий эпидемический сезон). При.первом заражении малярией в на­чале болезни лихорадка может быть неправильного типа (ини­циальная лихорадка), и лишь спустя несколько дней устанав­ливается правильное чередование приступов. Для малярии ха­рактерен приступ, в котором различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной тем­пературой в первой половине суток (три овале-малярии присту­пы начинаются вечером после 18—20 ч). Озноб наступает вне­запно и имеет, как травило, потрясающий характер. Длитель­ность его 1, 5 ч. Длительность всего приступа при трехдневной малярии 6—8 ч, четырехдневной — 12—24 ч, три тропической — приступ (Продолжительный, а период а.пирексии настолько ко­роткий, что его удается обнаружить лишь при трехчасовой тер­мометрии. Период озноба сменяется чувством жара, а с.момен­та снижения температуры тела больной начинает потеть, и само­чувствие его быстро улучшается; он успокаивается и, как пра­вило, засыпает. В период аширексии самочувствие больного, мо­жет быть вполне удовлетворительным, сохраняется работоспо­собность. При правильное чередовании приступов при трех­дневной малярии они.повторяются через день, а при четырех­дневной—через 2 дня. При тропической малярии могут.наблю­даться ежедневные приступы без выраженной апирексин. Уже с первых приступов (2—3) отчетливо выявляется увеличение " счени и селезенки. Во время приступов печень и селезенка бо­лезненны при палыпации. Увеличение печени длительно сохра­няется и после окончания болезни.

При осмотре больного малярией на коже могут наблюдаться Распространенная герпетическая сыпь, легкая желтушность " " ж^ых покровов, бледность кожи вследствие анемизации, а после ряда приступов кожа приобретает сероватый цвет в ре­зультате отложения малярийного.пигмента. Рано возникают из­менения.крови. За счет гемолиза эритроцитов и угнетения кро­ветворного аппарата развивается гидрхромная анемия, увели­чивается число ретикулоцитов, отмечается пойкилоцитоз, анизо-цитоз, лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моно-цитоз, ООЭ увеличена. Повышается содержание билирубина в крови. Снижается.количество холестерина и алыбуминов, увели­чивается уровень глобулинов, особенно гамма-глобулина.

При рецидивной малярии с самого начала приступы имеют правильный характер, инициальная лихорадка отсутствует. Об­щая длительность малярии существенно различается. При тро­пической продолжительность обычно, около года, трехдневной — до 2—З лет. При четырехдневной малярии приступы быстро превращаются под влиянием терапии, но шаразит длительное время сохраняется в организме. Описаны рецидивы четырех­дневное малярии, наступившие через 20—40 лет после инфици-роаания (три исключении реинфекции).

Осложнения: разрыв селезенки, малярийная кома, Гемогло­бинурийная лихорадка. Разрыв селезенки наступает внезапно, появляются сильнейшие боли в верхних отделах живота, ирра-диирующие в левое плечо, напряжение мышц брюшной стенки, определяется наличие жидкости в брюшной полости, но нри этом сохранена печеночная тупость (: в отличие от перфоратив-ного перитонита). Отмечается бледность, снижается артериаль­ное давление. При нарастающих признаках внутреннего крово­течения развивается шок.

Малярийная кома возникает, только при •протщческой маля­рии обычно у неиммунных больных [у" лиц, впервые прибывших в эндемичную местность), но сходное осложнение иногда на­блюдается (но очень редко) и при трехдневной малярия. В раз­витии комы различают прекоматозный период и собственно кому, которая разделяется на две фазы: возбуждения и угне­тения. В прекоматозном периоде отмечаются возбуждение боль­ных, неправильная речь, пробелы памяти, повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов; зрачки сужены. Кома харак­теризуется отсутствием сознания. В фазе возбуждения тонус мышц и сухожильные рефлексы повышены. В фазе угнетения тонус мышц понижен, сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют, недержание кала и мочи, зрачки широкие, на свет не реагируют, цианоз, дыхание типа Чейна—Стокса. Смерть может настудить в течение нескольких часов после развития комы. В крови отмечается огромное количество паразитов, при­чем обнаруживаются все формы, а не толыко молодые шизонты и зрелые гаметы, как это бывает при обычном течении тропи­ческой малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка также развивается чаще при тропической малярии. Она возникает как следствие массового гемолиза эритроцитов с высвобождением большого количества гемоглобина и выделением его с мочой. Это осложнение чаще наблюдается при лечении больных хинином. Гемоглобинурийная лихорадка начинается внезапно. После тяжелого приступа озно­ба и лихорадки появляются сильнейшие боли в печени, поясни­це, императивные позывы на мочеиспускание, моча становится темно-коричневой или почти черной. При стоянии в ней обра­зуется обильный буроватый осадок, занимающий до шоловины объема мочи; жидкость над осадком темного, почти черного цвета. После снижения температуры тела состояние больного улучшается, моча светлеет. Нередко появляется интенсивная желтуха гемолитическото характера. Смерть может наступить от острой почечной недостаточности и азотемической комы.

Диагностика. В эндемичной по малярии местности распозна­вание заболевания не представляет трудностей. Диагноз уста­навливается на основании характерной клинической картины (правильно чередующиеся [Приступы с.периодами озноба, жара и пота; увеличение печени и селезенки; нарастающая анемия) и подтверждается обнаружением возбудителя в крови. Диффе­ренцировать приходится от других заболеваний, при которых возможно приступообразное повышение температуры тела, име­ются увеличение печени и селезенки (сепсис, висцеральный лейшманиоз, лептоопироз, бруцеллез и др.). Следует учитывать, что при первых (1—2) приступах число паразитов в крови не­велико и обнаружить их трудно.. После 2—3 приступов их бы­вает много. Бели после трех приступов паразиты не найдены (конечно, если не.проводилосьпротивомалярийное лечение), это вызывает сомнение в правильности диагноза малярии. Мазки и толстую каплю нужно брать до начала противомалярийного лечения. Паразиты в.крови могут быть обнаружены не только во время приступов, но и между ними, так что мазки крови можно брать в любое время. Для своевременного выявления больных малярией в нашей стране установлены следующие по­казания. Кровь на малярию исследуется (три наличии лихо­радки) у советских граждан, прибывших из тропиков в течение последний 2 лет; у больных с периодическими подъемами температуры; у больных с неясными лихорадочными заболеваниями при увеличении печени и селезенки и при развитии анемии не­ясной этиологии; при повышения, температуры тела у лиц, раз­вившемся в течение ближайших 3 мес. после переливания крови.

Лечение. В медицинском пункте части организуется раннее выявление больных.малярией, проводится противорецидивное лечение примажином лиц, перенесших малярию, при тяжелых формах тропической малярии начинают противопаразитарпое лечение (сначала берут мазок и толстую каплю крови) и про­ведение мер неотложной патогенетической терапии для подго­товки больных к эва1куации в инфекционное отделение гоопита-ля. Различают следующие типы терапии: предварительное лече­ние, гари котором дают гематошизотропный препарат в сочета­нии с гамотропньрм до появления клинических форм малярии;

клиническое лечение имеет целью предупредить приступ маля­рии путем уничтожения эритроц.итарных стадий и радикальное лечение, при котором уничтожаются как кровяные, так и тка­невые формы паразита. В настоящее время имеется большое число противомалярийных синтетических препаратов. Акрихин сейчас почти не.применяют из-за малой эффективности. Не ис­пользуют также шлаамощвд и плазмохин, так как терапевтиче­ская доза их близка к тойсической. Основными противомаля­рийными препаратами являются производные 4-ам¹инохинолина. и 8-аминохинолина, сульфаниламиды и сульфоны. Используют также.производные бигуанида (бигумаль) и диаминопиримн-дина (хлорохин). Ив производных 4-а1М1Инохи полипа наиболее распространен делагил (син. хлорохнн, хингамин, резохин и др.), оказывающий действие на эритроцитарные формы плазмодиев. Из этой группы могут применяться также амодиахин, галохин, гидроксихлорохин, обладающие сходным действием (поэтому на резистентные к делагалу [плазмодии.не действуют). Произ­водные 8-аминохинолина. (хиноцид,.примахин) действуют на эритроцитарные и параэритроцитарные формы плазмодиев (гистошиаотропное действие), а также на гамонты всех видов плазмодиев (гамотропное действие). Производные бигуанидина, диаминопиримидина, сульфаняламиды и сульфоны действуют на эритроцитарные формы плазмодиев (гемоимизотрогеное дей­ствие) и не действуют на парэритроцитарные (тканевые) и по­ловые формы ларааитов.

Для лечения трех- и четырехдневной малярии вначале про­водят трехдневный курс лечения делагилоад (хлорохнновд), в первый день дают по 0, 5 г препарата 2 раза в сутки, во 2-й и

3-й день до 0; 5|Г в один.прием. Затем дают примахин (то 0, 027 г в сутки) или хиноцид (то 0, 03 г в сутки), в течение 10 дней (с 4-1го по 13-й день лечения). Хиноцид можно назначать по 0, 02 г в сутки в течение 15 дней или примахин по 0, 018 г в сутки в течение 14 дней. Этот курс обеспечивает радикальное излече­ние малярии.

Наибольшие трудности.представляет лечение тропической малярии. Раньше хороший эффект давало назначение на 3— 5 дней делагил а (1-й день 1 г в два приема, в доследующие дни—то 0, 5 г в сутки) с хиноцидом (по 0, 02 г в сутки) или прямахином (0, 027 г в сутки). В настоящее время широкое рас­пространение получила лекарственная устойчивость плазмодиев тропической медицины, и эта схема оказывается недостаточной. Различают три степени устойчивости: при 1-й степени лечение делагилом приводит к исчезновению плазмодиев на 6—7-й день.печеная, но рецидивы наступают в последующие дни, при 2-й <.тапени количество плазмодиев в первые дни значительно уменьшается, но полностью они не исчезают, при 3-й степени количество плазмодиев не уменьшается. При устойчивых фор­мах тропической малярздм использование отдельных препа­ратов (делагила, хинина, хлоридина) оказывается мало эффективным. Значительно эффективнее комбинация различных препаратов. Для лечения этих форм можно использовать хини­на сульфат до 0, 65 г 3 рааа в день в течение 10 дней в сочета­нии с сульфаширидазином в.первый день 1 г, в последующие 4 дня по 0, 5 г. Эффективно сочетание делатила (в первый день 0, 5 г 2 раза в сутки, в последующие 3—4 дня по 0, 5 г в сутки) с сульфапиридазином (первый день 1 г, последующие 4 дня —по 0, 5 г в.сутки). Существуют и другие схемы лечения лекарствен-ноустойчивых форм малярии.

Лечение злокачественных форм малярии. Этиотропную тера­пию церебральных форм малярии необходимо начинать с.парен­терального введения противомалярийных препаратов. В связи с широкнм распространением устойчивости плазмодиев тропиче­ской малярии к делатилу (хлорохи.ну) лечение лучше начинать < • внутривенного введения хинина дигадрохлорида в дозе 0, 65 г в 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят кащельно (60 кашель в минуту). Вливание можно повторить че­рез 8 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г. Хинин быстро приводит к клиническому улучшению, но для пол­ного устранения бесполой парааитомии требуется длительное его применение (до 10-14 дней). Улучшает результаты лечения

сочетание хинина с сульфани.ридааином. Не потерял своего зна­чения и делагил (дшородин). Делатил выпускается в виде 5°/ раствора, в амшулах по 5 мл. Взрослым назначают по 10 мл 5°/° раствора через 6—8 ч, но н.е более 30 мл, в сутки внутримышеч­но или внутривенно. П|ри восстановлении сознания переходят на пероральное введение препаратов. Одновременно с назначе­нием противомалярийных препаратов Попользуются патогенети-^| ческие методы лечения, направленные на устранение повышен-ной проницаемости сосудистых стенок, нормализацию водно-электролитного обмена, уменьшение гипоксии, и устранение оте­ка головного мозга.

При церебральной форме тропической малярии (малярийной коме) внутривенно вводят преднизолон по 30—60 мг 3 раза» сутки или эквивалентные дозы гидрокортизона или дексамета-аона. Назначают также антигистаминные препараты (димедрол, дишразин), для снятия возбуждения и судорог внутримышечно вводят 2, 5% раствор аминазина (1—2 мл) или 20% раствор натрия оксибутирата 10 мл внутривенно. Для уменьшения внутричерепного давления делают стинномозговые пункции. Для дезинтоксикации внутривенно (вначале струйно, затем ка-пельно) вводят 500—1000 мл полиглиокина или реополиглюки.на. Можйо та^кже вводить по 200—000 мл гемодеза, 10% раствора человеческого альбумина, свежей донорской плаамы. В зависи-^мости от.состояний пульса и артериального давления назначают ", " " /о раствор коргликона или 0, 05% раствор строфантина по

мл 1_2 раза. в сутки. Внутривенно через соединительную ^{^}, ^УУ6КУ инфузион.ной системы вводят 10 мл пананг-ина, 2 мл

При наличии шризна.ков церебральной гипертенаии (менин-геальные симптомы, повышенпие давления оцинмомозговой жид­кости, тенденции к артериальной гишертензии) внутримышечно или внутривенно вводят 1% раствор лазикса (2—4 мл), 20% раствор маннита из расчета 1, 5 г на 1 кг массы тела или 30% раствор мочевины (1, 5 г/кг) внутривенно со скоростью 120— 140 кашель в минуту.

П|ри инфемционно-токсическом шоке (алгидная форма маля­рии) внутривенно вводят по 125 мг гидрокортизона, 2 раза в сутки и по 60 мг (преднпзолона 4 раза в сутки. Внутривенно 3 раза в сутки вводится один из растворов—Рингера, лакто-соль, 0, 9% раствор натрия хлорида по 500 мл. Раствор Лобари (калия хлорид—1, 2 г, кальция хлорид—0, 4 г,.магния суль­фат—0, 8 г, глюкоза—100 г, бидистиллированная вода.—до 1 л) по 500 мл 2 раза в сутки внутривенно с инсулином из рас­чета 1 ЕД на 4 г глюкозы. Реополиглюмин или гемодез—400 мл внутривенно капельно.после введения больному не менее 1 л кристаялоидныос растворов. При анурии внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия по 200 мл 2 раза в сутки.

При гемогл0|бинур1ийной лихорадке прежде всего отменяют препараты, вызывающие гемолиз (хинин, жаропонижающие, сульфаниламиды), и назначают делагил или бигумаль. Вводят прсднизолоя (то 60 мг внутривенно 4 раза в сутки), 5% раствор глюкозы (500 мл внутривенно кашельно), 2, 4% раствор эуфил-л.ина (10 мл вдутривенно), 1% раствор лазикса, (4 мл внутри­венно). Г^реливают одногрупщную ировь, при развитии почеч­ной недостаточности и блокировании почки применяют экстра-корпоральный гемодиализ.

Выписка и военно-врачебная экспертиза. Выписка больных и.ч инфекционного отделения гоапяталя проводится после окон­чания курса противошаравитарного лечения при полном клини­ческом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результа­тах контрольных общих анализов крови и мочи.

Больные, перенесшие малярию, выписываются в часть под наблюдение врача части. Цри возникновении у них любой ли­хорадки врач части проводит исследование мазков и толстой ка, пли на малярийные плазмодии. Плановые иаразитологические исследования крови у всех переболевших в части проводятся в эпидемический период (апрель—октябрь) ежемесячно, в меж­эпидемический щериод 1 раз в квартал. Всем, находящимся под диспансерным наблюдением, в апреле—мае.проводится проти-ворецидивное лечение прима-хином в течение 14 дней по. 3 таб­летки (0, 027) ежедневно в один шрием.после еды, обильно запи­вая водой. После перенесенного вирусного гепатита А противо-рецидивное лечение примахином проводится не. ранее чем через два месяца после вьцписки из гоюпиталя.